周春姣 劉 明 林麗君 蔡仕霞 李淑芬 鄒秀娟 蔡炳勤

廣東省中醫(yī)院肝膽胰外科，廣東廣州 510120

膽道疾病是常見病、多發(fā)病，膽道術(shù)后常規(guī)放置 T形引流管，是治療膽總管結(jié)石的常用方法，可起到支撐膽管、引流膽汁和引流殘留結(jié)石的作用[1-2]。由于手術(shù)留置T管，不利于患者下床活動和早期腸道功能恢復(fù)[3]，擔(dān)心T管滑脫、堵塞、T管扭曲等并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者常有緊張、焦慮心理。PDCA循環(huán)是臨床質(zhì)量管理的一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用已越來越廣泛 。PDCA循環(huán)起源于20世紀(jì)20年代，有“統(tǒng)計質(zhì)量控制之父”之稱的著名統(tǒng)計學(xué)WalterA·Shewhart在當(dāng)時引入了“計劃-執(zhí)行-檢查（plan-do-see）”的概念，戴明后將 Shewhart的PDS循環(huán)進一步發(fā)展成為：計劃-執(zhí)行-檢查-處理（plan-do-see-act），故又稱為“戴明環(huán)”[5-6]。 本研究利用PDCA循環(huán)管理模式對改善T管引流患者焦慮情緒的作用進行研究，取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3~8月在廣東省中醫(yī)院 （以下簡稱“我院”）肝膽胰外科實施腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)術(shù)后患者30例作為對照組，男16例，女14例；年齡 21～70歲，平均（50.12±23.38）歲。 選取 2013年9月～2014年3月在我院肝膽胰外科實施腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)術(shù)后患者30例作為實驗組，男 17 例，女 13 例；年齡 20～72 歲，平均（49.32±24.58）歲。兩組患者手術(shù)均采用全身麻醉，且性別、年齡、治療方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)護理，根據(jù)患者的特點進行健康教育，確立隨訪時間、方法和內(nèi)容，告知患者注意事項、記錄患者一般資料、手術(shù)名稱、出入院時間、出院時帶管情況、隨訪資料、隨訪結(jié)果和患者特殊情況等。實驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，運用PDCA循環(huán)法對患者進行護理，減輕患者的焦慮情緒。具體為：

1.2.1 計劃階段（P） 評估和分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題是實施循環(huán)管理的基礎(chǔ)性工作，采用經(jīng)科室討論，專家論證后我院肝膽胰外科自制的預(yù)防及處理留置T管并發(fā)癥掌握情況表、留置T管患者滿意度調(diào)查表及Zung焦慮自評量表發(fā)現(xiàn)患者存在的主要問題和原因。根據(jù)患者個體特征制訂適合患者的健康教育計劃，分為住院及院外階段的護理計劃，告知患者留置T管的注意事項，使其積極配合治療。同時按照我院名中醫(yī)蔡炳勤教授指導(dǎo)的拍打膽經(jīng)療法指導(dǎo)患者每日拍打膽經(jīng)及穴位按壓。出院后讓患者掌握自我護理的知識，定期復(fù)查，按時回院拔管。發(fā)現(xiàn)問題是實施循環(huán)管理的基礎(chǔ)性工作，也是每一次循環(huán)的起點。

1.2.2 實施階段（D）按計劃分住院階段及院外階段護理。住院階段：①術(shù)前術(shù)后均進行健康講座，健康講座由護理組長每天下午對患者或家屬進行，同時利用黑板報、宣傳欄及發(fā)放健康教育宣傳單等形式進行健康教育，反復(fù)告誡患者T管引流方法，保證引流通暢，妥善固定T管；更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，防止因用力牽拉引起T管移位；引流管高度在平臥時不能高于腋中線，改變體位或下床活動時，不能超過腹部引流管出口處，防止膽汁反流造成逆行感染；觀察并記錄每日膽汁的引流量、顏色及性質(zhì)。同時注意觀察體溫、腹痛情況，二便顏色及黃疸消退情況。使患者及家屬了解行T管引流術(shù)的意義及留置T管的相關(guān)注意事項，在住院期間對本疾病有正確認識，懂得本病的護理，解除思想顧慮。②指導(dǎo)患者每日拍打膽經(jīng)和穴位按壓兩次，每次10 min，兩側(cè)一起拍打，穴位按壓膽經(jīng)上的居髎、環(huán)跳、風(fēng)市、中瀆穴、陽陵泉。按壓時用力均勻、柔和、深達病所，每穴按壓3 min。讓患者在住院期間就學(xué)會拍打的方法及穴位按壓，出院后繼續(xù)拍打膽經(jīng)和穴位按壓。院外階段：由護理組長或經(jīng)驗豐富的高年資護士負責(zé)實施，患者出院后1周內(nèi)首次電話隨訪，每兩周隨訪1次。對于有特殊情況的患者，則由隨訪護士根據(jù)實際情況增加隨訪次數(shù)并適當(dāng)調(diào)整、增加相關(guān)隨訪內(nèi)容，填寫留置T管患者隨訪觀察表、留置T管患者滿意度調(diào)查表、焦慮自評量表。隨訪內(nèi)容為：患者對留置T管知識掌握情況；遵醫(yī)行為指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變不良的生活習(xí)慣、合理膳食、正確運動、心理指導(dǎo)、堅持拍打膽經(jīng)，按時回院復(fù)診等；解決患者有關(guān)T管的護理問題，有無腹痛腹脹、膽道感染、T管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，幫助解決因停留T管帶來的日常生活困擾等。

1.2.3 檢查階段 （C） 通過隨訪及患者回院復(fù)查了解患者在執(zhí)行計劃過程中存在的問題，檢查患者對健康教育內(nèi)容的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)患者及家屬忽視的問題；檢查兩個階段患者是否達到預(yù)期目標(biāo)，檢查內(nèi)容包括患者T管傷口周圍皮膚、T管引流、胃腸功能恢復(fù)情況、飲食、服藥、運動、心理狀況、定時復(fù)診依從性等。

1.2.4 評價階段（A） 通過焦慮自評量表、留置T管患者滿意度調(diào)查表、留置T管患者隨訪觀察表，總結(jié)護理成功的經(jīng)驗和患者存在的主要問題，及時修正目標(biāo)、措施或計劃進度，作為下次循環(huán)干預(yù)的重點。保證留置T管順利實施，達到既定目標(biāo)，并予以標(biāo)準(zhǔn)化。對執(zhí)行PDCA循環(huán)較好的患者給予鼓勵，對未按要求執(zhí)行的患者重新制訂人性化的護理方案，遵循循序漸進的原則，使預(yù)定的管理目標(biāo)在有效控制狀態(tài)下有序進行。通常留置T管的患者存在的主要問題是傷口周圍皮膚糜爛，管道固定不妥使患者感到焦慮。通過心理輔導(dǎo)，加強傷口換藥，使患者保持樂觀情緒，順利度過T管留置期。對未解決的問題，如患者傷口感染、不能自理或依從性差者由護理組長到患者家里或患者復(fù)診時進行面對面指導(dǎo)，從而進入新的PDCA循環(huán)進行解決。

1.3 評價指標(biāo)

采用國際認證的Zung焦慮自評量表于干預(yù)前（術(shù)后第3天）及干預(yù)后（拔管前1 d）進行焦慮評分[7]。焦慮自評量表每個量表共20項，其中5項為反向計分，20個項目的分?jǐn)?shù)相加得出總分，再乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。＜50分者為正常；50～＜60分者為輕度焦慮；60～＜70分者為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。滿意度采用本科室醫(yī)護人員設(shè)計的留置T管患者護理服務(wù)滿意度調(diào)查表調(diào)查情況進行評價，其內(nèi)容主要為醫(yī)護態(tài)度、醫(yī)護水平、健康教育及心理干預(yù)等方面，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后焦慮癥狀對比

干預(yù)前（術(shù)后第3天），對照組和實驗組患者的焦慮程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.069）；干預(yù)后（拔管前1 d），實驗組患者的焦慮程度評分明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.002）。實驗組患者干預(yù)后的焦慮程度評分明顯低干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.043），對照組患者干預(yù)前后焦慮程度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.167）。見表1。

表1 兩組患者焦慮癥狀對比（分，x±s）

2.2 兩組患者滿意度對比

使用PDCA循環(huán)管理后，實驗組患者的滿意度為96.67%，明顯好于對照組（80.00%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者拔管后滿意度對比（例）

3 討論

PDCA循環(huán)是護理質(zhì)量管理最基本的方法之一，是按照計劃、實施、檢查、處理的順序進行質(zhì)量管理，每次循環(huán)都將起點提高到一個新的水平并且循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序[10-14]。本研究將留置T管焦慮患者的健康教育、飲食、情志調(diào)護及護理方法等納入到護理質(zhì)量的控制中，對患者實施PDCA循環(huán)管理，取得了相應(yīng)的效果。

3.1 有利于減輕患者焦慮情緒

手術(shù)本身就是一種應(yīng)激源，患者心理應(yīng)激強烈，常表現(xiàn)為孤獨、多疑、恐懼及自尊感低下等。外科手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，患者神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)會出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，這些都會不同程度地影響患者的心理活動，不可避免地引起患者的焦慮[8]。膽結(jié)石患者對于疾病相關(guān)知識比較欠缺，在進行手術(shù)前極易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，這種心理嚴(yán)重影響膽結(jié)石手術(shù)的效果。膽道疾病患者因為放置T管引流造成日常生活不便，由于病程長，擔(dān)心護理不當(dāng)、T管脫出、膽道感染、治療費用高、個人形象受損、增加家庭負擔(dān)等一系列問題，會出現(xiàn)緊張焦慮情緒，使病情加重或影響治療效果。本研究將留置T管焦慮患者的健康教育、飲食、情志調(diào)護及護理方法等納入到護理質(zhì)量的控制中，對患者實施PDCA循環(huán)管理，讓患者及家屬掌握相應(yīng)的護理方法，提高患者自我護理能力，有助于患者獲得及時的健康指導(dǎo)，有效減輕患者的焦慮情緒。

3.2 有利于減輕并發(fā)癥，提高患者滿意度

帶T管患者出院后，由自己獨自或家屬協(xié)助護理T管的過程中，會遇到各種各樣的問題需要解決。PDCA循環(huán)管理法重視的是全體工作人員參與到其中，患者出院后，隨著時間的推移對醫(yī)護人員的告知逐漸淡忘，依從性降低。護士通過電話隨訪能幫助患者及時解決問題，提高患者自我護理能力。因健康教育更加專業(yè)、統(tǒng)一，使患者感受到護理人員具有良好的工作態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)，從而贏得患者的信任，提高對護理工作的依從性和滿意度。周綠林等[9]認為醫(yī)療機構(gòu)通過改進醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和提供更加安全的服務(wù)來增加患者對醫(yī)療機構(gòu)的信任感，有利于提高患者的滿意度。本研究應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，患者未出現(xiàn)T管堵塞、脫落、膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呶改c功能恢復(fù)好，無明顯腹脹腹痛，肛門排便排氣正常，對患者正常生理功能的維系有著重要的作用，避免了患者并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者早日康復(fù)。通過實驗組和對照組對比，對照組滿意度為80.00%，實驗組滿意度為96.67%，PDCA循環(huán)管理法實施，患者滿意度得到顯著提升。

3.3 有利于推廣中醫(yī)護理技術(shù)，提高臨床療效

中醫(yī)護理技術(shù)是中醫(yī)護理的重要組成部分，在疾病的常見癥狀施護中發(fā)揮著重要的作用。膽石病相當(dāng)于中醫(yī)“膽脹”，中醫(yī)認為膽附于肝，內(nèi)藏精汁，肝膽相連，互為表里，“以通降下行為順，滯塞上逆為病”，影響人的情志活動。既有五臟藏精氣的特征，又有六腑主通降的屬性[15]。膽經(jīng)是人體十二經(jīng)脈之一，循行于肢體的外側(cè)，居半表半里。膽經(jīng)不通會出現(xiàn)目赤、驚悸失眠、夜多惡夢、懼聞響聲、觸事易驚、神疲乏力等癥狀。拍打膽經(jīng)是我院蔡炳勤教授在中醫(yī)養(yǎng)生理論及臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上指導(dǎo)提煉而成的的膽經(jīng)拍打功，是通過呼吸、意念與肢體運動三者有機結(jié)合，達到意、形、神的統(tǒng)一，具有運行氣血、平衡陰陽、促進氣化和濡養(yǎng)臟腑的功能，有利于健康養(yǎng)生。肝膽術(shù)后指導(dǎo)患者堅持規(guī)律的敲打膽經(jīng)和穴位按壓，有助于對經(jīng)絡(luò)穴位的良性刺激，能夠疏通氣血經(jīng)絡(luò)、排出病邪，使氣機通暢，升發(fā)陽氣，促使?fàn)I血再生，改善胃腸功能，提高臨床效果。操作中對關(guān)鍵環(huán)節(jié)如選穴、經(jīng)絡(luò)走向等要點做了詳細說明，明確了操作規(guī)范，以指導(dǎo)護理人員和患者在臨床實踐活動中更加規(guī)范、科學(xué)地應(yīng)用中醫(yī)護理技術(shù)。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理模式要求患者、家屬共同參與，并在實踐中不斷修正、完善計劃，同時也要求護士努力提高自身業(yè)務(wù)水平，解決實施過程中遇到的各種問題，有利于護理經(jīng)驗的總結(jié)及實踐驗證，提高護理質(zhì)量及患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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