葉錦荷

廣東省東莞市人民醫(yī)院科教科，廣東東莞 523059

乳腺癌是威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一[1]。外科手術是目前治療乳腺癌的主要方法。由于乳腺癌手術要清掃腋窩淋巴結，加之術后局部瘢痕的粘連等，會造成患側上肢淋巴回流不暢，從而引起患肢腫脹不適。由于部分肌肉的缺失或神經(jīng)血管的損傷，術后患側上肢會出現(xiàn)一定的功能障礙，如果早期、實時、適量進行鍛煉，可以恢復正常。若錯過時機，局部手術瘢痕痙攣或纖維化，則造成患肢功能鍛煉困難，甚至造成運動功能障礙。2012年2月～2013年1月廣東省東莞市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）科教科針對乳腺癌改良根治術后患者實行早期階段性患肢功能鍛煉，取得很好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的實施乳腺癌改良根治術的女性患者610例，年齡30～65歲，中位年齡43.2歲；腫瘤直徑≤3 cm；乳暈邊緣距腫瘤邊緣距離均≥3 cm，乳頭無溢液、無濕疹樣改變、無內(nèi)陷及歪斜等[3]；文化程度：小學及以下366例，中學及以上244例；臨床診斷：左乳腺癌278例，右乳腺癌250例，雙乳腺癌82例。根據(jù)功能鍛煉方法不同分為兩組，2010年1月～2012年1月實行傳統(tǒng)的功能鍛煉方法的270例患者為對照組，2012年2月～2014年1月實行早期階段性患肢功能鍛煉的340例患者為觀察組。術后隨訪1年。兩組患者在年齡、知識程度、手術方式等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

患者常規(guī)術前準備，采用全憑吸入全麻或硬膜外吸入復合全麻，常規(guī)作乳暈切口，長約3 cm，電刀游離皮瓣，到達鎖骨下、胸骨旁、肋弓上緣以及背闊肌前緣。于乳腺后方游離并切除胸大肌筋膜，結扎穿支氣管。確保神經(jīng)和血管的完好無損，清掃淋巴結；于胸壁外側放置引流管，使用紗布加壓，電凝止血，創(chuàng)面沖洗干凈，查無活動性出血點，器械敷料清點無誤，排出胸壁和腋窩內(nèi)積留氣液體，再加壓包扎，維持胸內(nèi)負壓狀態(tài)；術后予以各項生命體征檢測，隨時注意并觀察引流液顏色和數(shù)量變化，術后1 d若無特殊不良反應發(fā)生則予以正常飲食，出現(xiàn)咳嗽等癥狀予以對癥治療即可，鼓勵盡早下床活動，術后3 d予以第1次換藥，若符合拔除引流管條件則去除引流管，繼續(xù)觀察，20 d后根據(jù)恢復情況考慮去除加壓包扎。

1.3 功能鍛煉方法

1.3.1 對照組 采用我院科教科常規(guī)功能鍛煉指導患者：術后3 d內(nèi)患側上肢制動，避免外展上臂，下床活動時用吊帶托扶，需他人扶持時只能扶健側；術后2～3 d開始手指的主動和被動活動；術后3～5 d活動肘部；術后1周，待皮瓣基本愈合后可進行肩部活動、手指爬墻運動（逐漸遞增幅度），直至患側手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)[4]。

1.3.2 觀察組 將功能指導內(nèi)容依次羅列，并在每一項后加上開始時間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、護士簽名、效果評價，根據(jù)患者鍛煉情況評價鍛煉效果[5]。術后當日，屈伸手指、活動腕關節(jié)，每次1～2 min，每日3次；術后24 h開始手腕運動，術后第2天開始屈肘運動30～50次，每日3次。5 d后開始繞肩、上舉、摸耳、爬墻、后背手、后抱頭、以及后外展運動10～15次，每日2次。主要鍛煉肩關節(jié)，練習手掌摸對側肩部及同側耳部的動作，循序漸進。進而以患側手掌越過頭頸部，并觸摸對側耳廓，并可做手指爬墻運動；或患側手梳理頭發(fā)，以鍛煉恢復肢體功能。但避免肢體過度外展[6]。

1.4 觀察指標

評價兩組患者術后1個月及術后3個月運動耐力情況，包括最大心率時間、距離、心率恢復時間，以及主觀用力感覺評分?；颊哌\動耐力采用8 min的步行進行測試，患者快速步行至勞累時的心率視為最大心率，最大心率維持的時間為最大心率時間；距離：完成8 min步行后所行進的距離；心率恢復時間：患者步行時的最大心率出現(xiàn)后恢復到基礎心率所用時間；主觀用力感覺：患者對運動強度的一種自我感覺，以5～15的數(shù)字表示，在8 min步行過程中最大強度和運動結束時以患者主觀感覺寫出數(shù)字，數(shù)值越大運動強度越大，耐力越好。比較兩組患者術前及術后5 d、1個月、3個月、6個月患肢肩關節(jié)活動度（前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、后伸），以及術后并發(fā)癥。肩關節(jié)活動角度采用圓盤量角器進行測量。

1.5 統(tǒng)計學方法

SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后患側肩關節(jié)活動度比較

術前兩組患者肩關節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、后伸活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后5 d、1個月、3個月、6個月肩關節(jié)前屈、外展、外旋、后伸活動度與對照組同時間段比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后5 d、3個月、6個月肩關節(jié)內(nèi)旋活動度與對照組同時間段比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后運動耐力比較

觀察組患者術后1個月運動后心率恢復時間明

表1 兩組患者手術前后患側肩關節(jié)活動度比較（°，x±s）

顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后1個月運動后最大心率時間、距離、主觀用力感覺評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。觀察組患者術后3個月運動距離和主觀用力感覺評分明顯高于對照組，運動后心率恢復時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后3個月運動后最大心率時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者術后1個月運動耐力比較（x±s）

表3 兩組患者術后3個月運動耐力比較（x±s）

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術后皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），上肢水腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[（n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌。近年來發(fā)病率明顯上升[7]。目前乳腺癌的治療主要采取綜合治療，仍以手術治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療等治療手段。手術治療仍以改良根治術為主，保乳手術和擴大根治術為輔。除了保乳手術保留了乳房外，其余術式術中均切除了整個乳房、乳房周圍的肌腱、胸小和（或）胸大肌、部分胸筋膜、同側腋下肌肉和脂肪組織，同時腋動脈和腋靜脈被結扎、腋淋巴結被清掃和結扎。術后如果不及時、規(guī)范地進行鍛煉，患者可能會出現(xiàn)胸廓畸形、胸部瘢痕攣縮、患側上肢功能障礙、患側肢體腫脹、肩關節(jié)活動障礙或僵硬甚至出現(xiàn)冰凍肩等并發(fā)癥，從而導致患者術后生活自理能力下降或生活功能喪失，重返社會和工作崗位困難，由此伴發(fā)焦慮、恐懼、抑郁、自卑等心理障礙 。本研究采用早期階段性功能鍛煉對乳腺癌改良根治術后患者上肢功能障礙進行干預，結果顯示觀察組術后肩關節(jié)活動度、運動耐力明顯優(yōu)于對照組，上肢水腫明顯少于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示早期階段性功能鍛煉能夠有效改善患者因手術和化療引起的心肺功能低下，提高患者對運動的耐受能力，從而提高患者的體質(zhì)和體能。減少術后者水腫、肌肉攣縮、瘢痕攣縮、肢體功能低下等上肢功能障礙的發(fā)生率。明顯縮短乳腺癌患者患肢功能完全恢復的時間。階段性功能鍛煉根據(jù)乳房周圍組織的解剖特點、患者接受手術方法及手術對患者的損傷程度、患者術后不同階段的康復要求等[11-16]，為乳腺癌患者自行編制了一套促進肢體功能和體能康復的功能鍛煉，鍛煉動作針對不同的肌肉組織或功能區(qū)域，具有不同的康復效果。不僅預防乳腺癌術后各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高乳腺癌患者術后生活質(zhì)量，還可以縮短患者住院時間，節(jié)省住院費用，并能間接舒緩患者心理壓力，促進心理康復。該方法明確了乳腺癌患者的康復內(nèi)容、康復模式及其康復效果的評價指標，為乳腺癌患者術后康復護理提供了明確的方向和參考依據(jù)，取得預期成果，可在臨床推廣應用。

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