謝受良

武漢市江夏區(qū)婦幼保健院，湖北武漢 430200

妊 娠 期 糖 尿 病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的葡萄糖代謝異常，在我國的發(fā)病率為3%～5%，是孕婦最常見的內分泌代謝性疾病[1-2]。GDM對母嬰健康有廣泛的影響，即使得到合理治療，GDM孕婦的圍生期并發(fā)癥仍高于正常的孕婦[3]。高血糖、高胰島素水平會改變胎兒生長的內環(huán)境，影響胎兒發(fā)育[4-5]。臍動脈是連接胎兒和胎盤的重要血管，其血流狀態(tài)能夠準確地反映胎兒胎盤灌注量，是評價胎兒生長狀態(tài)的重要依據(jù)[6]。然而GDM是否影響臍動脈血流和胎兒生長發(fā)育，研究較少。為此，本研究應用超聲技術測量臍動脈血流和腹圍，評價其與GDM的關系，并通過隨訪，研究GDM對新生兒發(fā)育和出生健康狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2013年1月～2014年8月武漢市江夏區(qū)婦幼保健院檢查并分娩的單胎妊娠孕婦，包括GDM孕婦69例（GDM組），正常妊娠的孕婦70例（對照組）。GDM的診斷符合相關指南制訂的診斷標準。排除標準：妊娠合并糖尿病者；B超檢查發(fā)現(xiàn)有嚴重胎兒畸形者；妊娠期高血壓疾病、其他內分泌疾病、心臟病等相關病史者。因為上述疾病明顯影響母嬰健康和胎兒發(fā)育，干擾研究結果，造成入選偏倚。

1.2 糖尿病診斷

按照美國糖尿病協(xié)會制訂的診斷標準進行GDM診斷，于妊娠24～28周75 g口服葡萄糖耐量試驗，并檢測靜脈血的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。在禁食8 h后，如果空腹血糖＞5.1 mmol/L或1 h服葡萄糖耐量試驗（OGTT）＞10.0 mol/L 或 OGTT 2 h＞8.5 mmol/L，可診斷為GDM[1]。

1.3 超聲檢查

在孕32周時行超聲檢查，使用Vivid 3（GE，美國）超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz。具體方法為：安靜狀態(tài)下，孕婦平臥，規(guī)律呼吸，測量胎兒平均腰圍，計算生長速度（mm/周）=腰圍（mm）/孕齡（周）；采用彩色多普勒技術在臍動脈胎盤起始5 cm范圍內進行測量，血流與超聲束成大于60°的夾角，測量臍動脈收縮期峰值的血流速度（S）和舒張末期的血流速度（D），計算S/D值。均由有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生行盲法進行，每個血流頻譜取6個合適的心動周期固定影像。

1.4 出生情況

記錄分娩方式，稱量出生體重，評價新生兒健康狀況，將出生體重≥4000 g的新生兒定義為巨大兒。Apgar評分：根據(jù)肌張力、脈搏、皺眉反射、膚色和呼吸狀態(tài)，依據(jù)標準計算分娩后5 min的Apgar得分，總分0～10分，分數(shù)越高，新生兒健康狀態(tài)越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關分析兩變量之間的相關性；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的平均年齡、體重指數(shù)（BMI）相近，差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.46、0.49，均 P ＞ 0.05）。 與對照組比較，GDM組空腹血糖、OGTT 1 h血糖、OGTT 2 h血糖和HbA1c水平均顯著升高，差異均有高度統(tǒng)計學意義（t=7.76、17.93、13.43、6.10，均 P ＜ 0.01）。 GDM 組S/D值、腹圍和生長速度與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=6.10、2.65、3.58，P ＜ 0.05 或 P ＜ 0.01）。見表 1。

相關性分析結果顯示，GDM組患者的HbA1c水平與S/D值和生長速度呈顯著正相關 （r=0.77、0.69，均 P＜0.01）。 見圖1。

表1 兩組患者一般資料的比較（x±s）

圖1 妊娠期糖尿病患者的糖化血紅蛋水平與臍動脈血流S/D值、胎兒生長速度的相關分析

2.2 兩組新生兒結局比較

兩組孕婦的平均孕齡和剖宮產(chǎn)率相近，差異均無統(tǒng)計意義（t=1.43、0.79，均 P ＞ 0.05）。與對照組比較，GDM組新生兒出生體重較大、巨大兒比例較高、Apgar評分較低，差異均有統(tǒng)計學意義（t=6.09、5.21、6.28，均P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

3 討論

妊娠期保健是婦產(chǎn)科醫(yī)生的重要工作之一，隨著社會的發(fā)展和生活水平的提高，我國妊娠期糖代謝異常發(fā)生率也在逐漸上升，GDM作為孕婦最常見的內分泌代謝性疾病，我國的發(fā)病率在4%左右，嚴重影響了孕婦和胎兒的健康[7]。因此，合理評價GDM對母嬰健康狀態(tài)的影響，有助于認識GDM的病理生理過程，對防治GDM及其并發(fā)癥提供了必要的臨床資料，具有重要的臨床意義。既往研究表明，高血糖、高胰島素水平常損害血管內皮的結構和功能，影響血流狀態(tài)；另外，高血糖、高胰島素水平也有助于脂質沉積，干擾胎兒的正常發(fā)育過程[8-9]。本研究結果顯示，與正常妊娠狀態(tài)的孕婦相比，GDM患者臍動脈血流發(fā)生顯著改變，S/D值明顯升高，嚴重影響了新生兒的健康狀況，使出生時的Apgar評分降低；對胎兒發(fā)育也有重要的影響，使胎兒的生長速度增快，造成新生兒的出生體重較重，巨大兒的比例升高；相關性分析發(fā)現(xiàn)，臍動脈血流異常和生長速度過快與GDM嚴重程度的呈顯著正相關。

表2 兩組患者妊娠結局的比較結果

臍帶連接胎盤與胎兒，是母體與胎兒間氣體交換、營養(yǎng)供給的重要通道。臍動脈作為維持胎兒胎盤循環(huán)最重要的血管，阻力增加，會造成血運障礙，導致缺氧發(fā)生[10-11]。S/D值是反映胎兒的血流灌注的重要指標，超聲頻譜顯示S/D值隨妊娠周數(shù)呈下降趨勢，S/D值的升高提示末梢循環(huán)的血流灌注量減少，血流阻力增加，使胎兒發(fā)生缺氧窘迫[12-13]。GDM可嚴重影響動脈的血運狀況，本研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的臍動脈的S/D值較正常妊娠孕婦明顯升高，提示臍動脈血流灌注減少，出現(xiàn)血運障礙。其機制可能與氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡有關，氧化因子升高，抗氧化物生成不足導致胎盤血流阻力指數(shù)升高，胎盤循環(huán)異常，使新生兒 Apgar評分下降[12，14-15]。

相對于其他的評價指標，如妊娠期孕婦體重、孕婦宮高和超聲測量的胎兒股骨長度等，胎兒腹圍是評價胎兒體重最準確的指標。通過孕齡校正，腹圍與孕齡的比值是評價胎兒生長發(fā)育的重要參數(shù)，對評價胎兒的健康有重要的臨床意義[16]。正常情況下，胎兒應保持適當?shù)纳L速度，過快或過緩的生長速度均會影響胎兒的健康，過快會導致巨大兒的風險增加，而過緩則會導致發(fā)育不良。另外，新生兒出生體重也是衡量胎兒營養(yǎng)和發(fā)育的重要參數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)GDM組胎兒生長速度較快，出生體重較大，巨大兒的比例較高。其機制可能與孕婦的高血糖和高胰島素狀態(tài)有關，首先高血糖通過胎盤輸送給胎兒，胎兒的胰島應激產(chǎn)生過多的胰島素，高胰島素血癥會導致蛋白、脂肪的合成增加，肝糖原的累積[17-19]。妊娠中、晚期胎兒體重的增加主要與脂肪合成，肝糖原的儲存有關，最終使胎兒發(fā)育過快，造成體重增加，進而使巨大兒的風險增加[20]。雖然本研究證實了GDM對臍動脈血流和胎兒生長發(fā)育的有重要的影響，然而，本研究也具有一定的缺點，首先，樣本量較小，還需要擴大樣本量，以進一步證實本研究的結果；其次，還應該在擴大樣本的基礎上，完善相關資料，進行長期隨訪和多元回歸分析，以明確遠期生長發(fā)育的變化。

綜上所述，GDM將會引起臍動脈的血流動力學異常，使血流阻力和速度增加，導致胎兒缺氧；還會影響胎兒體內代謝物質的變化，高糖狀態(tài)導致胎兒體重增加過快，影響胎兒的正常生長發(fā)育。

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