王 燕

重慶市永榮礦業(yè)公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402460

子宮內(nèi)膜癌是女性常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，近年來(lái)隨著雌激素的應(yīng)用及女性生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]；子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多種因素相關(guān)[3]。子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌嚴(yán)重臨床癥狀，嚴(yán)重危害患者健康，增加臨床治療難度，影響患者遠(yuǎn)期生存率[4]。研究顯示，子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移與子宮內(nèi)膜癌病理類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、生物標(biāo)志物的異常表達(dá)均有關(guān)[5-6]。本研究對(duì)重慶市永榮礦業(yè)公司總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的病例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，以為臨床子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2008年1月～2013年12月我院149例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者年齡25～80歲，平均（56±4）歲。所有患者均經(jīng)我院病理科組織病理學(xué)確診為子宮內(nèi)膜癌，其中子宮內(nèi)膜腺癌121例；特殊病理類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌28例，包括漿液性乳頭狀癌13例，腺癌合并乳頭狀癌3例，透明細(xì)胞癌4例，內(nèi)膜肉瘤5例，腺鱗癌3例；149例子宮內(nèi)膜癌病例中13例發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移，其中宮外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，輸卵管轉(zhuǎn)移3例，多部位轉(zhuǎn)移3例，包括輸卵管、卵巢、腸系膜轉(zhuǎn)移1例，卵巢及輸卵管轉(zhuǎn)移1例，盆腔淋巴結(jié)及腹膜轉(zhuǎn)移1例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

符合子宮內(nèi)膜癌的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡25～87歲；術(shù)前未接受放化療治療；無(wú)自身免疫性疾??；術(shù)前行激素、生物治療者排除在外；排除其他系統(tǒng)惡性腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的年齡、病理類(lèi)型、絕經(jīng)狀況、肌層浸潤(rùn)深度、組織學(xué)分級(jí)、子宮內(nèi)膜癌高危因素、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、腫瘤蛋白 53（tumor protein 53，P53）、癌抗原 125（cancerantigen 125，CA125）表達(dá)情況等資料并分析其與子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的單因素分析

對(duì)149例子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移與子宮內(nèi)膜癌病理類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、高危因素及ER、PR、CA125的表達(dá)狀況密切相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01），而與子宮內(nèi)膜癌患者年齡、絕經(jīng)狀況、P53的表達(dá)狀況無(wú)顯著關(guān)系（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸，結(jié)果顯示，組織學(xué)分級(jí)3級(jí)（OR=5.367，95%CI：2.451～11.759）、肌層浸潤(rùn)深度≥1/2（OR=5.778，95%CI：1.963～17.009）、子宮內(nèi)膜癌高危因素（OR=5.178，95%CI：3.963～16.009）、ER 陰性（OR=5.358，95%CI：2.435～10.762）、PR 陰性 （OR=5.769，95%CI：1.971～17.217）、CA125 陽(yáng)性（OR=5.356，95%CI：2.439～10.772）等因素與子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，為子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的單因素分析（n=149）

表2 子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究中149例病例中出現(xiàn)宮外轉(zhuǎn)移13例，其中宮外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，占宮外轉(zhuǎn)移病例的53.84%，其次是輸卵管轉(zhuǎn)移，占宮外轉(zhuǎn)移病例的23.08%。與文獻(xiàn)報(bào)道的子宮內(nèi)膜癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)相符[6]。子宮內(nèi)膜癌患者出現(xiàn)宮外轉(zhuǎn)移尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往表明其預(yù)后不良[7]。本研究中149例病例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的女性占4.70%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的10%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[6]，可能與本組資料中子宮內(nèi)膜癌患者的早期診治有關(guān)，這也表明對(duì)子宮內(nèi)膜癌高危人群進(jìn)行早期檢查、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，對(duì)子宮內(nèi)膜癌病情及宮外轉(zhuǎn)移的控制具有重要意義。

子宮內(nèi)膜癌多見(jiàn)于絕經(jīng)后患者，但有關(guān)年齡對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移影響的研究報(bào)道差異較大[8]。有學(xué)者認(rèn)為45歲以下子宮內(nèi)膜癌女性宮外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大，宮外轉(zhuǎn)移率大于45以上女性，且與女性是否絕經(jīng)關(guān)系密切[9]。但亦有研究報(bào)道，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移與女性年齡、是否絕經(jīng)并無(wú)顯著相關(guān)性[10]。本研究也重點(diǎn)探討了年齡、絕經(jīng)狀況對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的影響。本組資料顯示，不同年齡段、絕經(jīng)狀況的子宮內(nèi)膜癌患者其宮外轉(zhuǎn)移率并無(wú)顯著差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。本研究中149例子宮內(nèi)膜癌病例中未絕經(jīng)女性占30.2%，其中3例發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移，本組資料中子宮內(nèi)膜癌未絕經(jīng)女性構(gòu)成比較高，表明子宮內(nèi)膜癌病例的發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)[11]。

糖尿病、高血壓、肥胖與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病密切相關(guān)，是子宮內(nèi)膜癌的高危因素[12-15]。而近年來(lái)研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病、高血壓、肥胖等與子宮內(nèi)膜癌的宮外轉(zhuǎn)移可能也有關(guān)，上述高危人群罹患子宮內(nèi)膜癌后其宮外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。本研究也探討了子宮內(nèi)膜癌高危因素對(duì)患者宮外轉(zhuǎn)移的影響。本組資料顯示，子宮內(nèi)膜癌病例中伴發(fā)糖尿病、高血壓、肥胖等疾病的患者其發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于無(wú)上述疾病的子宮內(nèi)膜癌患者。表明糖尿病、高血壓、肥胖等子宮內(nèi)膜癌高危因素對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移也具有重要影響，可增加子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)此類(lèi)高危人群的術(shù)后隨訪，以減少子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

病理類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)及肌層浸潤(rùn)程度與子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后及生存率密切相關(guān)。近年來(lái)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，病理類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)及肌層浸潤(rùn)程度在子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移中亦起一定的作用[9]。本研究顯示，特殊病理類(lèi)型的子宮內(nèi)膜癌病例發(fā)生宮外轉(zhuǎn)移的比例明顯高于子宮內(nèi)膜腺癌，浸潤(rùn)深度達(dá)50%以上的病例其宮外轉(zhuǎn)移率明顯更高，而隨著組織學(xué)分級(jí)的增加，子宮內(nèi)膜癌患者宮外轉(zhuǎn)移發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，與既往研究一致。表明特殊病理類(lèi)型的子宮內(nèi)膜癌及浸潤(rùn)程度較重的女性其宮外轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而組織學(xué)分級(jí)越高，表明組織分化程度越低，因此患者預(yù)后較差，其宮外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[9]。

ER、PR在子宮內(nèi)膜組織中普遍存在，其表達(dá)狀況與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生及患者預(yù)后密切相關(guān)，ER、PR表達(dá)陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后優(yōu)于ER、PR表達(dá)陰性者[14]。本組資料顯示，ER、PR表達(dá)陰性的子宮內(nèi)膜癌患者宮外轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于ER、PR表達(dá)陽(yáng)性女性，表明ER、PR的表達(dá)狀況與子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移亦密切相關(guān)，ER、PR低表達(dá)甚至失表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌的侵襲、轉(zhuǎn)移有關(guān)，可增加癌細(xì)胞侵襲及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[14]。CA125是常見(jiàn)的婦科腫瘤標(biāo)志物，其表達(dá)狀況與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病及進(jìn)展亦相關(guān)[8]。本研究顯示，CA125表達(dá)陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜癌患者宮外轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于CA125表達(dá)陰性者。近期有研究報(bào)道，術(shù)前CA125聯(lián)合CT/MRI檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性均較高[8]。因此臨床上可通過(guò)術(shù)前檢測(cè)CA125和CT/MRI，以預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[16]。P53是抑癌基因的一種，基因突變發(fā)生率高。本研究中P53的表達(dá)狀況對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移率并無(wú)顯著影響，可能與本研究病例規(guī)模較小有關(guān)，因此仍然需要更大樣本的深入研究。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移與子宮內(nèi)膜癌的病理類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、高危因素及ER、PR、CA125的表達(dá)狀況密切相關(guān)；子宮內(nèi)膜癌的病理類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、高危因素及ER、PR、CA125的表達(dá)狀況是子宮內(nèi)膜癌宮外轉(zhuǎn)移的主要影響因素。

[1]Park JW，Hwang SO.Abdominal wall metastasis of uterine papillary serous carcinoma in a post-menopausal woman：a case report[J].JMenopausal Med，2014，20（1）：35-38.

[3]Koo YJ，Kim DY，Kim KR，et al.Small cell neuroendocrine carcinoma of the endometrium：a clinicopathologic study of six cases[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2014，53（3）：355-359.

[3]王躍，馬曉龍，席晨光，等.子宮內(nèi)膜癌中雌激素受體免疫組織化學(xué)染色結(jié)果不同評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比研究[J].中華病理學(xué)雜志，2013，42（8）：509-514.

[4]徐珍，彭芝蘭，曾俐琴，等.子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素分析：附358例報(bào)告[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014，（2）：165-169.

[5]Jiang HL，Xu D，Yu H，et al.DAX-1 inhibits hepatocellular carcinoma proliferation by inhibitingβ-catenin transcriptional activity[J].Cell Physiol Biochem，2014，34（3）：734-742.

[6]Aksoy RT，Turan AT，Boran N，et al.Lack of relation of survivin gene expression with survival and surgical prognostic factors in endometrial carcinoma patients[J].Asian Pac JCancer Prev，2014，15（16）：6905-6910.

[7]王志啟，張燕，王建六，等.子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征及對(duì)預(yù)后的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（6）：435-440.

[8]白朝怡，王穎梅，滕飛，等.血清人附睪分泌蛋白E4及CA125聯(lián)合檢測(cè)對(duì)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（7）：543-546.

[9]Mitamura T，Watari H，Todo Y，et al.Lymphadenectomy can be omitted for low-risk endometrial cancer based on preoperativeassessments[J].JGynecol Oncol，2014，25（4）：301-305.

[10]Koleli IK，Ozdogan E，Sariibrahim B，et al.Prognostic factorsaffectinglymphnodeinvolvementincervical cancer[J].Eur JGynaecol Oncol，2014，35（4）：425-428.

[11]侯艷茹，李小平，王建六，等.婦科惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診治的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（9）：710-712.

[12]馮亞玲，李小毛，彭顆紅，等.DKK1在雌孕激素受體陰性子宮內(nèi)膜癌中高表達(dá)及意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（10）：79-81.

[13]周芳芳，王娟，滕銀成，等.子宮內(nèi)膜癌組織中上皮型鈣黏蛋白、神經(jīng)型鈣黏蛋白、雌激素受體、孕激素受體和P53的表達(dá)及意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（19）：5645-5649.

[14]Jung IK，Kim SS，Suh DS，et al.Tumor-infiltration of T-lymphocytes is inversely correlated with clinicopathologic factors in endometrial adenocarcinoma[J].Obstet Gynecol Sci，2014，57（4）：266-273.

[15]郭東輝，沈丹華，鄭文新，等.有關(guān)子宮內(nèi)膜癌規(guī)范化病理報(bào)告的探討[J].中華病理學(xué)雜志，2014，43（2）：139-142.

[16]楊曦，廖秦平，吳成，等.子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查在子宮內(nèi)膜癌篩查中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（12）：884-890.