林文果，劉麗，何江，肖祥彬，黃大崗

（宜賓市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川宜賓644000）

前列地爾對急性冠脈綜合癥擇期冠脈介入治療心肌灌注及心功能的影響

林文果，劉麗，何江，肖祥彬，黃大崗

（宜賓市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川宜賓644000）

目的：探討靜脈應用前列地爾注射液（凱時）對急性冠脈綜合癥（ACS）患者行擇期冠狀動介入治療(擇期PCI)時心肌微循環(huán)灌注及左心室功能的影響。方法：選擇2013年05月至2015年05月我院心內(nèi)科住院治療的擇期PCI ACS患者98例，采用單純隨機抽樣法將其分為觀察組52例（前列地爾+標準治療）和對照組46例（標準治療），1周后均行冠狀動脈造影及PCI治療。比較兩組患者擇期冠脈造影TIMI血流水平分級、PCI術后校正的TIMI血流幀數(shù)（CTFC）、入院時和PCI術后1、3、6、12月左心室功能指標（血漿NT pro BNP、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。結果：觀察組冠狀動脈造影病變血管（IRA）TIMI血流分級水平優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且擇期PCI術后觀察組IRA CTFC明顯低于對照組(P＜0.01)；入院時及PCI術后1、3月反映左心功能指標NT pro BNP、LVEF、LVEDD、LVESD兩組比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；而術后6、12月反映左心功能各項指標觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。結論：急性冠脈綜合癥患者靜脈應用前列地爾注射液可以明顯改善擇期PCI術前冠狀動脈TIMI血流及術后心肌微循環(huán)灌注，改善后期左心室功能，為臨床應用提供參考價值。

急性冠脈綜合癥；前列地爾；心功能；冠狀動脈介入治療；心肌微循環(huán)

Key wordsAcute coronary syndrome;Alprostadil;Left ventricular function;Percutaneous coronary intervention；Myocardial reperfusion

急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndrome, ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征[1]，如何提高失去急診再灌注治療的ACS患者擇期冠狀動脈介入治療（擇期PCI）的成功率，達到冠狀動脈及心肌的完全再灌注，挽救部分存活心肌，改善心肌缺血，維護心功能，從而改善ACS臨床預后及預防心血管事件，是我們面臨的重大課題。目前，靜脈應用前列地爾對ACS患者擇期PCI心肌微循環(huán)灌注及左心室功能影響國內(nèi)外尚少見報道，本文就此報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年05月至2015年05月我院心內(nèi)科住院未行急診PCI的ACS患者98例為研究對象，采用簡單隨機抽樣法將其分為觀察組（前列地爾組）52例和對照組46例。入選標準：①ACS包括不穩(wěn)定心絞痛(UA)，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其診斷標準符合美國心臟協(xié)會/美國心臟病學院(AHA/ACC)的ACS診斷標準[2]；②人院時均有持續(xù)或者間歇性胸痛癥狀；③血流動力學穩(wěn)定；④年齡＜75歲；⑤由于各種原因未行急診再灌注治療（急診溶栓或者急診PCI）。排除標準∶①合并肝、腎、心、腦功能明顯異常；②既往有胃潰瘍合并消化道出血；③青光眼或眼壓亢進的患者；④既往對前列腺素類藥物有過敏者。兩組患者的性別、年齡、危險因素、罪犯血管(IRA)、發(fā)病時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義P＞0.05，具有可比性，表1。

1.2 治療方法

對照組：入院后按ACS指南標準藥物治療：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類調(diào)脂藥、抗栓類、硝酸酯類等。依據(jù)血壓、心率情況給予ACEI/ ARB、β受體阻滯劑類藥物。觀察組：入院后按ACS指南標準藥物治療基礎上靜脈滴注前列地爾注射液(凱時，北京泰德制藥股份有限公司)，前列地爾注射液的用法為：0.9%NS+前列地爾10 μg(2支）ivgtt/ 60 min bid。兩組患者1周后均行擇期PCI，觀察組術后繼續(xù)按術前方法靜脈應用前列地爾72 h后停用，兩組進行12個月的隨訪。

1.3 擇期PCI手術成功判斷標準

①血管造影成功：PCI使靶部位的血管管腔明顯增大，殘余狹窄＜20%，且獲得血管造影TIMI血流評分2～3級；②操作成功：PCI達到血管造影成功的標準，同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥(如死亡、心肌梗死、急診CABG)。若未達到上述兩項標準則視為PCI手術失敗。所有受試患者治療及隨訪過程中，因并發(fā)癥、擇期PCI手術失敗、經(jīng)濟因素等改變治療方案及失訪者為剔除病例。

1.4 觀察指標及檢測方法

1.4.1 擇期冠脈造影

TIMI血流分級水平判斷標準：按照心肌梗塞溶栓治療臨床試驗TIMI血流分為0級：血管閉塞遠端無前向血流；1級：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級：造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。

1.4.2 擇期PCI術后靶血管校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）測定方法

應用德國西門子800 mA血管造影機進行介入治療，思創(chuàng)圖像處理工作站進行CTFC測定，回放速度為30幀/s，由于和回旋支、右冠狀動脈相比前降支較長，參考Gibson等的方法將前降支的幀數(shù)除以1.55，即為CTFC[3]。

1.4.3 血漿N端尿利鈉肽前體（NT pro BNP）檢測

入院時、術后1、3、6、12月清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，抗凝后4 h內(nèi)采用熒光免疫吸附法進行檢測，應用Roche公司的pro BNP試劑盒。

1.4.4 彩色多普勒超聲心動圖測定左心結構和功能

入院時、術后1、3、6、12月應用彩色多普勒超聲心動圖測定左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者擇期冠脈造影TIMI血流分級水平及擇期PCI術后CTFC比較

觀察組病變血管（IRA）TIMI血流分級水平優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；PCI術后，觀察組IRA CTFC明顯低于對照組(P＜0.01)；表2。

2.2 兩組患者入院時、PCI術后1、3、6、12月左心功能各指標的比較

兩組患者入院時、術后1、3月左心功能指標BNP、LVEF、LVEDD、LVESD差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而術后6、12月左心功能各指標，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)，表3。

表1 兩組患者臨床基本資料比較

表2 兩組患者擇期冠脈造影TIMI血流分級水平及擇期PCI術后CTFC比較

表3 兩組患者入院時、擇期PCI術后1、3、6和12月左心功能指標的比較

3 討論

ACS是臨床的一種急危重癥，對患者生命造成了嚴重威脅，心肌再灌注和抗血栓是治療的核心手段，直接PCI是目前公認的高危ACS再灌注的最佳手段。目前，在我國受醫(yī)療費用、醫(yī)療條件、技術水平及轉(zhuǎn)運急診PCI受限等因素，只有40%的STEMI患者接受了急診PCI，而不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、NSTEMI行急診PCI不足10%[4]；即便在國外經(jīng)濟發(fā)達的國家，發(fā)病12 h以內(nèi)的STEMI患者，僅有60～70%的患者接受急診再灌注治療（GRACE、TETAMI、NRMI1-3等）[5]。因此，如何提高ACS擇期PCI的成功率，達到冠狀動脈及心肌的完全再灌注，挽救部分存活心肌，改善心肌缺血，維護心功能，從而改善ACS臨床預后，是我們面臨的重大課題。

斑塊破裂基礎上繼發(fā)血栓形成是引起ACS的共同機制，血小板激活和活化對病變相關區(qū)域心肌細胞灌注的影響發(fā)生最早，冠狀動脈內(nèi)(特別是微循環(huán))血栓形成，嚴重影響病變區(qū)心肌細胞再灌注[1]。前列地爾是廣泛存在于體內(nèi)的內(nèi)源性生物活性物質(zhì)，能夠抑制血小板釋放血栓烷A2(TXA2)，改善前列環(huán)素(PGI2)與其的比例，抑制血小板活化、聚集，降低血小板的高反應，促進血栓周圍已活化的血小板逆轉(zhuǎn)，改善紅細胞的變形能力，從而改善血液流變；能夠抑制神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，增加血管平滑肌細胞內(nèi)的cAMP含量，使血管平滑肌舒張，降低外周阻力，改善微循環(huán)；還能夠減少肌酸激酶以及細胞自溶酵素等的釋放，抑制活性氧，防止組織缺血再灌注損傷，穩(wěn)定細胞器膜等，減少細胞損傷。由于代謝前列地爾的酶主要分布在肺部、肝腎等部位，因此前列地爾對肺血管的擴張尤為明顯，被稱作“小循環(huán)的硝普納”。缺血性心臟病時，能夠激活脂蛋白酶及促進甘油三酯水解，降低血脂和血黏度；同時刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生組織型纖溶性物質(zhì)(t-PA)，具有一定的直接溶栓作用[6]。

Hoetzenecker等[7]發(fā)現(xiàn)ACS患者初期階段血小板的激活和縮血管物質(zhì)的增加是影響患者PCI術后微循環(huán)障礙的重要因素，抑制血小板的激活和聚集及擴張微循環(huán)血管是改善心功能長期預后的重要手段。有報道前列地爾對于防止急性心肌梗死患者的梗死面積延展、縮小梗死面積、保護缺血心肌及恢復心功能有一定作用[6]。也有研究表明前列地爾可以減輕心肌過氧化損傷，有助于急性心肌梗死患者溶栓后ST段完全回落，降低再灌注時室早、室速的發(fā)生率，改善左室功能[8]。另有報道前列地爾可通過改善冠心病患者冠脈血管的內(nèi)皮功能從而達到改善心功能的目的[6]。

BNP主要來源于心室肌細胞，左心室容量或壓力負荷的增加是刺激BNP分泌與釋放的主要因素。一些國外研究表明[9]，在左心室擴大早期、心臟收縮功能不全出現(xiàn)之前，患者血漿BNP水平就已經(jīng)開始升高，并隨心力衰竭的嚴重程度呈比例的增高。國內(nèi)童華誠等[10]則認為BNP對于慢性心力衰竭（CHF）患者病情診斷、治療效果評估、預后判斷及危險度分層等方面均有重要應用價值，優(yōu)于以往檢查手段。BNP較LVEF更能靈敏而可靠地反映CHF患者心功能狀態(tài)。BNP作為預后判斷的標志物在臨床上比作為診斷的標志物更有用，BNP水平的增高已被視為心功能衰竭程度和慢性心力衰竭患者病死率的一個獨立的預后指標。

本文旨在探討ACS患者擇期PCI術前、術后靜脈應用前列地爾對冠脈TIMI血流、心肌再灌注和左心室心功能的影響，結果表明：靜脈應用前列地爾（觀察組）能夠明顯改善ACS擇期冠狀動脈造影病變血管（IRA）TIMI血流分級水平和擇期PCI術后IRA CTFC；同時通過1年的隨訪，PCI術后1、3月反映左心功能指標NT pro BNP、LVEF、LVEDD、LVESD兩組比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，而術后6、12月反映左心功能各項指標觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。而前列地爾所表現(xiàn)出的有益作用可能與其擴張心外膜下冠狀動脈、改善心肌微循環(huán)、減少慢血流及無復流、抗氧化和抗炎癥反應以及改善冠脈血管內(nèi)皮功能有關，甚或與抗血小板激活和聚集有關。本研究為失去急診血運重建的ACS患者尋找一條新改善預后的治療方法，為臨床應用提供參考價值。然而，本研究樣本量較少，觀察時間較短，故還有待于進行大樣本的深入研究。

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（2015-08-04收稿）

Effects of alprostadil on myocardial ischemia-reperfusion and cardiac function of patients with acute coronary syndromes undergoing delayed percutaneous coronary intervention

Lin Wenguo,Liu Li,He Jiang,Xiao Xiangbin,Huang Dagang
Department of Cardiology,the Second People's Hospital of Yibin,Yibin 646000,SiChuan Province,China

Objective：To explore the effects of alprostadil on cardiac function and myocardial ischemiareperfusion of patients with acute coronary syndromes(ACS)undergoing delayed percutaneous coronary intervention (PCI).Methods：98 patients with ACS diagnosed by clinical features were investigated consecutively and randomized into routine therapy group(n=46)and alprostadil therapy group（n=52).All patients were given coronary artery angiograph and PCI after one week.The degree of TIMI flow,corrected TIMI frame count(CTFC) after PCI,concentrations of plasma amino terminal pro brain natriuretic peptide(NT pro BNP),LVEF,LVEDD, and LVESD examined on admission and at 1,3,6,and 12 months after delayed PCI were compared and analyzed. Results:TIMI flow in alprostadil therapy group was better than that in control group before delayed PCI(P＜0.05).CTFC after delayed PCI in the alprostadil therapy group was significantly better than that in control group (P＜0.01).The similar NT pro BNP,LVEF,LVEDD,and LVESD on admission and at 1 and 3 months after delayed PCI were observed in both groups(P＞0.05),but significantly better in alprostadil therapy group at 6 and 12 months after delayed PCI(P＜0.01 and P＜0.05 respectively).Conclusion：Early administration of alprostadil in patients with acute coronary syndromes undergoing delayed percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and the prognosis of left ventricular function,and reduces the occurrence of slow-flow.

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.008

林文果（1971-），男，副主任醫(yī)師，碩士研究生。E-mail:lwg711007@163.com