李俊輝，王文，張軍

包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古包頭 014040

腦卒中是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，俗稱腦中風(fēng)，是由于腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而損傷的一種疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。出血性卒中的致殘率、死亡率較高，是成年人喪失勞動能力的主要原因，中老年人的發(fā)病率逐年上升。嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞是缺血性腦卒中的重要原因之一，狹窄程度與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)及腦梗死的部位密切相關(guān)，被認(rèn)為是引發(fā)腦卒中的主要病因。顱外段頸內(nèi)動脈是動脈粥樣硬化性病變的好發(fā)部位，多發(fā)生于40歲以上男性及絕經(jīng)期后的女性。目前用于血管病變檢測的主要手段有：彩色多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒、數(shù)字減影血管造影術(shù)和磁共振血管造影。前兩種檢查方法因?yàn)闊o創(chuàng)性、可重復(fù)性強(qiáng)、操作便利、價格相對低廉等優(yōu)勢，可作為腦卒中高危人群篩查的首選檢查。作者采用上述二種方法對591例腦卒中高?；颊吣X部供血動脈進(jìn)行檢測，通過動態(tài)評價血流動力學(xué)變化的優(yōu)勢，可以為動脈粥樣硬化程度及因此導(dǎo)致的管腔狹窄程度提供依據(jù)。早期對腦卒中高危人群進(jìn)行篩查，可以有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 篩查對象 所有患者來源于2010年6月—2011年6月之間該科免費(fèi)篩查的缺血性腦卒中高危人群591例，男性363例，女性228例，年齡52～76歲，平均61.6歲。所有患者均詳細(xì)詢問病史，填寫問卷調(diào)查及進(jìn)行頸動脈超聲及TCD檢查。

1.1.2 高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn) 既往有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史者或者40歲以上、腦卒中風(fēng)險評估≥3分者屬于腦卒中高危人群[1]。腦卒中風(fēng)險的評估包括：吸煙、不健康的飲食、肥胖、缺乏適量運(yùn)動、過量飲酒；以及患者自身存在一些基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥以及房顫和心瓣膜??；有腦卒中家族史。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查方法 飛利浦IE33及IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～12 MHz，對于肥胖、頸部較短、椎動脈或鎖骨下動脈檢查困難者可采用2～5 MHz突陣探頭。檢查時患者體位取平臥位，頭枕高低以患者舒適為主（尤其老年患者），檢查一側(cè)頸部動脈時患者頭偏向?qū)?cè)，避免過伸造成肌肉緊張影響檢測結(jié)果。頸動脈超聲常規(guī)檢測包括雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈、和鎖骨下動脈、無名動脈。臨床常規(guī)測量包括：血管內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度（IMT）和血流動力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度（SPV或Vs）,舒張期末流速（EDV或Vd）、IMT、內(nèi)徑等。檢查時先沿血管作橫斷面掃查，觀察血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)、管腔內(nèi)有無粥樣硬化斑塊形成及發(fā)生部位，測量動脈壁厚度并將探頭旋轉(zhuǎn)90°作縱斷面掃查。用彩色多普勒觀察管腔內(nèi)血流的空間分布及方位、管壁細(xì)小硬化斑及低回聲斑塊或血栓，確定狹窄或閉塞部位。脈沖多普勒可以逐節(jié)段探查頸動脈血流頻譜。IMT選取縱切面測量頸總動脈后壁內(nèi)膜上緣與中膜的厚度之和，正常＜1.0 mm，1.0≤IMT＜1.5 mm定為增厚，≥1.5 mm即為斑塊形成。頸動脈狹窄程度的評估采用國際上2003年北美防射年會超聲會議上明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。頸動脈狹窄率＜50%為輕度狹窄；頸動脈狹窄率50%～69%為中度狹窄；頸動脈狹窄率70%～99%為重度狹窄；血管內(nèi)無血流信號為完全閉塞。

1.2.2 TCD檢查方法 采用德國DWL-X TCD儀，在頸部探測頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段；在顳窗探測頸內(nèi)動脈終末段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈；在枕窗探測椎動脈、基底動脈。通過觀察頻譜形態(tài)，測量其SPV、EDV、平均血流速度（Vm），血管搏動指數(shù)（PI），血管阻力指數(shù)（RI）等參數(shù)，血流參數(shù)的異?？砷g接判斷血管是否存在狹窄或閉塞以及狹窄的程度，通常以平均血流速度大于100 cm/s，或收縮期峰值流速＞140 cm/s來判斷顱內(nèi)外血管狹窄。顱內(nèi)動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：聲窗良好的情況下，未探及預(yù)探測血管的血流信號，而其余血管血流信號顯示良好且血流速度可較對側(cè)增高；頸動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈內(nèi)未探及血流信號，患側(cè)遠(yuǎn)端血管的血流速度降低或正常。

2 結(jié)果

591例篩查對象主要為城市人群。該次篩查的受檢者中發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊355例（單發(fā)181例，占50.7%；多發(fā)174例，占49.8%）。其中發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄115例，占19.5%(單側(cè)52例，雙側(cè)63例)，閉塞9例，占1.5%（左側(cè)6例，右側(cè)3例）。TCD檢查顯示頸內(nèi)動脈狹窄109例，占 18.4%（單側(cè) 53例，雙側(cè) 56例)，閉塞 12例，占2.0%（左側(cè)9例，右側(cè)3例）。對124疑似狹窄或閉塞的人群，經(jīng)核磁共振 (MRI)和數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)有101例有不同程度狹窄或閉塞。兩者之間無明顯差異。見表1。

表1 TCD與頸動脈超聲檢查頸內(nèi)動脈狹窄及閉塞情況比較(例)

3 討論

3.1 兩種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)

（1）頸動脈超聲不僅可以檢測頸動脈、椎動脈顱外段的硬化斑塊的形態(tài)學(xué)及回聲特征，還可以準(zhǔn)確評估血管狹窄的程度、范圍。通過頸動脈超聲檢查可以篩查出顱外段腦動脈存在狹窄的缺血性腦卒中的高風(fēng)險患者。通過診斷顱外段血管的狹窄，有助于對缺血性腦卒中部位的確定，一般而言，供血動脈范圍與缺血性腦卒中部位是相對應(yīng)的。缺血性腦卒中患者病變部位的血流灌注狀況通過病變側(cè)血管的血流動力學(xué)變化來直接反映。因而通過檢測顱外段腦動脈的血流動力學(xué)參數(shù)可以評估缺血性腦卒中的嚴(yán)重程度，以及對治療效果的評估。另外頸動脈超聲還可以作為血管狹窄支架置入術(shù)后及血管斑塊剝離術(shù)后隨訪的有效工具。但其不足之處在于：不能檢測顱內(nèi)動脈、椎動脈的病變；有時對于重度狹窄和閉塞很難鑒別；對操作人員技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有較高的要求。（2）經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，能夠發(fā)現(xiàn)頸動脈硬化引起的血管狹窄和閉塞的顱內(nèi)外血流動力學(xué)參數(shù)異常，對于多種腦血管病可以提供客觀的診斷依據(jù)。TCD可以無創(chuàng)性地檢測顱底動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，并可以粗略地估計血管狹窄的程度[2]，廣泛用于頸動脈和顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞性疾病的側(cè)枝循環(huán)的評估 ，但是TCD不足之處在于：患者顳窗鈣化導(dǎo)致不能檢出血流信號，老年人檢出率低；儀器的分辨率以及受操作人員的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)影響較大。另外TCD無法對顱內(nèi)狹窄的血管進(jìn)行準(zhǔn)確定位，無法為疾病的嚴(yán)重程度提供非常準(zhǔn)確的信息，無法測量血管管徑、血流量，特異性較低等等。

3.2 頸動脈超聲或TCD檢查的價值及意義

糖尿病、高血壓和高血脂是誘發(fā)頸動脈粥樣硬化的高危因素，需要對糖尿病、高血壓和高血脂采取藥物治療，對患有糖尿病，高血壓，高脂血癥等慢性疾病患者還應(yīng)定期進(jìn)行頸動脈超聲或TCD檢查，及時發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞并早期治療干預(yù)以減少心血管病危險并預(yù)防腦卒中的發(fā)生。對腦卒中高危人群定期進(jìn)行頸動脈狀況的篩查可以早期發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化的程度，并且可以間接判斷引起腦卒中的多種致病因素的控制效果，既可對狹窄不是很嚴(yán)重的患者給予指導(dǎo)或藥物干預(yù)以延緩其病情的發(fā)展，又可對嚴(yán)重狹窄的患者采取手術(shù)或介入治療。超聲對頸動脈支架術(shù)后的動態(tài)觀察，是頸動脈狹窄介入治療后遠(yuǎn)期療效隨訪的重要手段，對于預(yù)防缺血性腦卒中的再發(fā)生具有重要的臨床意義。超聲技術(shù)可以在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）術(shù)中及時評估血管的通暢性，術(shù)后24 h內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)頸動脈血栓形成等異常情況，提高CEA的成功率。超聲檢查對CEA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的評估具有價值。TCD對頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄或閉塞性病變檢測的臨床價值在于能夠準(zhǔn)確評價顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)的建立途徑，為患者選擇有效的治療手段，提供客觀的顱內(nèi)血流動力學(xué)變化信息，特別是對于接受外科治療的患者，TCD是首選評估顱內(nèi)動脈側(cè)枝循環(huán)是否建立的無創(chuàng)、客觀的篩查方法。

4 結(jié)語

近年來TCD被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)和頸部大血管狹窄的可靠指標(biāo)。頸動脈超聲及TCD作為一種經(jīng)濟(jì)、方便，無輻射的檢查手段可作為臨床一線篩選性檢查項(xiàng)目，在獲取異常結(jié)果后可直接提示并建議進(jìn)行磁共振血管造影或數(shù)字減影血管造影術(shù)等檢查以明確診斷?？傊_展腦卒中高危人群頸動脈超聲和TCD篩查及目標(biāo)干預(yù)，對明確發(fā)病原因和降低和延緩腦卒中的發(fā)生，盡快減少我國腦卒中發(fā)病率、死亡率和傷殘率，促進(jìn)我國腦卒中篩查與防治有重要意義。

[1]國家衛(wèi)生計生委腦卒中篩查與防治工程委員會．腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2013，5(9)：44-50．

[2]Karepov VG，Gur AY，Bova I,et al.Stroke-in-evolution：infarct inherent mecha-msms versus systemic CauSesⅡCerebrovasc Dis，2006，21(1/2)：42-46.