徐靜

河南省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)，河南鄭州 450000

目前國(guó)內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于胃腸功能完整或是具有部分腸道功能的患者，只要病情許可，應(yīng)盡早開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。但監(jiān)測(cè)管理不當(dāng)，也會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。ICU危重病人普遍不能自主進(jìn)食，且病人還會(huì)因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)引起機(jī)體高代謝，導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良，加重病情。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以確保腸粘膜不被損壞，具有并發(fā)癥少的好處，因此是被廣泛使用的普通治療方法。該研究了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理給ICU危重病人帶來(lái)的影響。深入分析對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人落實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理給其身體營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選該院在2013年4月—2014年5月期間治療的重癥監(jiān)護(hù)病人總計(jì)96例。根據(jù)隨機(jī)原則分成對(duì)照組與觀察組，每組48例。對(duì)照組中男女分別是25例與23例；年齡均處于 51～74 歲間，平均（62.5±3.1）歲。 觀察組中男女分別為26例與22例；年齡均處于52～76歲間，平均（63.6±3.3）歲。兩組病人在性別、年齡、疾病種類(lèi)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可比性極強(qiáng)。

1.2 方法

對(duì)照組選擇常規(guī)護(hù)理形式，也就是對(duì)病人進(jìn)行一般護(hù)理：留置硅膠鼻飼管（14～16號(hào)），運(yùn)用盡可能少的溫開(kāi)水把清理管道同時(shí)讓其變軟一些，減弱病人的鼻飼不適感。在進(jìn)入ICU病房一天時(shí)間里選擇鼻飼營(yíng)養(yǎng)輸注。通過(guò)運(yùn)用喂養(yǎng)泵，把輸注速度改變成60～100 mL/h。勻速輸進(jìn)去喂養(yǎng)。

觀察組就以一般護(hù)理為基礎(chǔ)獲得病人營(yíng)養(yǎng)需求量，參考性別差異，女性=9.6×體重（kg）+65.5+1.7×身高（cm）-4.7×年齡（歲）；男性=13.75×體重（kg）+66.5+5.0×身高（cm）-6.8×年齡（歲）。下述是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)步驟：胃容物抽出總是超過(guò)50 mL的需要摒棄，沒(méi)有超過(guò)50 mL的打回胃部同時(shí)做全面記錄。如果回抽胃容物超過(guò)了150 mL就在第二輪設(shè)置鼻飼速度胃60 mL，緊接著下一輪參考日目標(biāo)總量改變速度，不斷進(jìn)行鼻飼到胃容物＜150 mL。隨之在下一輪改變成一半速度同時(shí)酌情添加增強(qiáng)胃動(dòng)力藥物，回抽胃容物＜150 mL就把＞50 mL的部分摒棄同時(shí)不斷進(jìn)行鼻飼（速度不要調(diào)整），胃容物超過(guò)了150 mL情況下＞50 mL需要摒棄，一輪完畢。監(jiān)測(cè)胃容物抽出情況，盡快告知主治醫(yī)師。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管地點(diǎn)在Treitz韌帶遠(yuǎn)方30 cm進(jìn)行空腸造瘺工作。選擇營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)食病人頭抬高30～45°，從而防止發(fā)生誤吸，還可以避免營(yíng)養(yǎng)管堵塞。進(jìn)食完畢用溫水洗凈營(yíng)養(yǎng)管。假使胃內(nèi)壓力上漲，降低營(yíng)養(yǎng)液滴入總數(shù)，減緩滴入速率，從而防止胃里食物出現(xiàn)反流問(wèn)題。

2 護(hù)理方法

對(duì)照組選擇一般護(hù)理干預(yù)，治療病人后先使用飲水試驗(yàn)加以測(cè)評(píng)，如果是陽(yáng)性就需鼻飼流質(zhì)還可以喂要素食物。要想盡快且無(wú)誤地控制不良反應(yīng)的出現(xiàn)征兆，鼻飼準(zhǔn)備時(shí)期均整體測(cè)評(píng)病人的消化道與身體情況。提升腸道功能的保護(hù)力度，防止與避免胃腸道被應(yīng)激性所傷到。觀察組選擇綜合護(hù)理干預(yù)，實(shí)際操作具體包括以下幾個(gè)方面。

①基礎(chǔ)護(hù)理：由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，護(hù)理人員應(yīng)該協(xié)助患者進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，使胃腸道的蠕動(dòng)能力增強(qiáng)。同時(shí)，輸入營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該適當(dāng)抬高患者的床頭，幫助患者保持半臥位，避免食物回流。護(hù)理人員還應(yīng)該嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，并將患者的胃腸功能恢復(fù)情況作為基本依據(jù)，適當(dāng)調(diào)整輸注速度，盡量放慢速度，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。

②改善環(huán)境：改善病房環(huán)境，保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度以及病房的整潔，治療和護(hù)理盡量集中進(jìn)行，降低噪音保持病區(qū)安靜。提供干凈、整潔的床鋪，協(xié)助患者取舒適的睡眠姿勢(shì)，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保證患者得到充足的睡眠。

③心理護(hù)理：ICU重癥病人不能獨(dú)立進(jìn)行常規(guī)的生活，具有很大的心理壓力，醫(yī)護(hù)工作者需在病人清醒時(shí)候盡快進(jìn)行溝通與交流，傳輸早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的價(jià)值。時(shí)刻觀察病人的情緒變化，讓病人掌握自我調(diào)整與解壓的方法，盡量幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，消除患者疑慮使患者保持良好的心理狀態(tài)，提高治療依從性。

④口腔護(hù)理：在進(jìn)行鼻飼的過(guò)程中，病人可能要變成用口呼吸，所以引起空腔的出現(xiàn)，從而具有舌苔干燥的癥狀，空腔腺體還可能由于沒(méi)有食物的刺激，不會(huì)分泌過(guò)多的唾液，所以應(yīng)該對(duì)病人進(jìn)行每天2～3次口腔護(hù)理工作。檢查口腔黏膜有沒(méi)有傷口，盡快進(jìn)行處理，防止發(fā)生感染問(wèn)題。

⑤飲食護(hù)理：護(hù)士應(yīng)保證患者的營(yíng)養(yǎng)均衡，根據(jù)病情為患者選擇合適的飲食，保持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，維持病人水、電解質(zhì)平衡，促進(jìn)患者康復(fù)。

⑥病情護(hù)理：鼻飼準(zhǔn)備階段，抬高床頭30°還可以讓病人取半臥位，保證胃管能正常插入胃部。鼻飼液溫度需控制在38～40℃之間，鼻飼準(zhǔn)備階段抽空胃里的殘液，鼻飼速度需要緩慢。要想避免出現(xiàn)誤吸，鼻飼完畢的30 min不能翻身與吸痰。留意檢測(cè)病人的大便色、量和性質(zhì)。鼻飼進(jìn)行時(shí)候如果存在出血量急劇增多的現(xiàn)象，需不再進(jìn)行鼻飼同時(shí)給病人用藥，從而避免腸黏膜受到更多的損失。定期為病人測(cè)量體重，把重量掌握在一般體重10%的波動(dòng)范圍里，從而保證正氮平衡。改變病房的光線、溫度還有濕度，給病人構(gòu)建出安靜、溫暖的休息氛圍。

⑦胃腸道護(hù)理：治療期間，護(hù)理人員一定要密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)，尤其是有無(wú)腹痛、腹瀉、便秘以及腹脹等情況，對(duì)胃液的顏色和內(nèi)容物進(jìn)行觀察，確定有無(wú)反流情況。同時(shí)，還要對(duì)患者的大小便進(jìn)行密切觀察，其中包括量、顏色、性狀以及性質(zhì)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立刻上報(bào)醫(yī)生，及時(shí)采取有效處理措施，盡量降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3 預(yù)防并發(fā)癥

①便秘：由于患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，水分和纖維素?cái)z人減少，易出現(xiàn)便秘，應(yīng)補(bǔ)充溫開(kāi)水的量和給予緩瀉劑。臨床中最常用開(kāi)塞露，但開(kāi)塞露使用不當(dāng)可引起直腸肛管損傷和潰瘍等不良后果。同時(shí)，在使用瀉劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)防患者從便秘轉(zhuǎn)為腹瀉。

②腹瀉：腹瀉為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持普遍發(fā)生的并發(fā)癥。病人腸道蠕動(dòng)快導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)管里壓力上漲，讓輸進(jìn)去的營(yíng)養(yǎng)液不斷流進(jìn)腸道，引起病人排便頻率加大，大便沒(méi)有形狀。此并發(fā)癥出現(xiàn)率超過(guò)了60%，需予以高度重視，提前進(jìn)行預(yù)防。

③堵管：選擇粗細(xì)適當(dāng)、材質(zhì)良好的鼻飼管，營(yíng)養(yǎng)液濃度適宜，口服藥充分研細(xì)并定時(shí)沖管，每4 h用20～30 mL溫開(kāi)水沖管，在使用能全力之前一定要充分搖勻，如果使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)沉淀現(xiàn)象可再次搖勻，以防沉淀物堵塞管道 ，對(duì)于經(jīng)常規(guī)處理無(wú)效的堵管可用胰酶堿性溶液沖洗或由醫(yī)師用導(dǎo)絲通管。

④脫管：約25%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者鼻胃管可自行拔出或因嘔吐、咳嗽等導(dǎo)致鼻胃管移位。為防止患者躁動(dòng)誤拔管，對(duì)躁動(dòng)患者適當(dāng)約束，翻身或因診療移動(dòng)患者時(shí)，固定鼻飼管。對(duì)于空腸造1：3營(yíng)養(yǎng)術(shù)者可用絲線縫合固定于皮膚上，并在營(yíng)養(yǎng)管穿出皮膚處做好標(biāo)記以便觀察。

⑤胃潴留：危重患者應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜缺血缺氧嚴(yán)重，胃蠕動(dòng)及排空速度減慢，營(yíng)養(yǎng)液易在胃內(nèi)潴留。為防止胃潴留，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)抽吸檢查，如抽出胃液清亮，較少食物殘?jiān)?，量?00 mL，說(shuō)明患者沒(méi)有潴留；如殘留量＞100 mL含有較多食物殘?jiān)鼤r(shí)，提示有潴留，需暫停輸注營(yíng)養(yǎng)液2～8 h，并報(bào)告醫(yī)師。

⑥反流、誤吸：重癥患者由于意識(shí)障礙，胃腸動(dòng)力學(xué)紊亂伴吞咽困難易出現(xiàn)嘔吐、反流而誤吸，為預(yù)防反流一誤吸，鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，確定胃管在胃內(nèi)及胃殘留量，若胃殘留＞100 mL時(shí)停止喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高30～45°，避免輸注量過(guò)多或速度過(guò)快，鼻飼后保持半臥位30～60 min，鼻飼中及鼻飼前后30 min內(nèi)盡量不吸痰。

⑦嘔吐：常發(fā)生在喂養(yǎng)過(guò)程中，為預(yù)防嘔吐，喂養(yǎng)前翻身、叩背、吸痰，減少喂養(yǎng)過(guò)程中因呼吸道問(wèn)題引起惡心、嘔吐，發(fā)生嘔吐時(shí)立即將患者頭偏向一側(cè)，停止喂養(yǎng)，進(jìn)行氣道吸引、清理，防止誤吸發(fā)生，并注意監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度等。

⑧吸入性肺炎：吸入性肺炎實(shí)際上為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療危重病人過(guò)程中十分普遍的并發(fā)癥，普遍出現(xiàn)在導(dǎo)管位置錯(cuò)誤與喂食姿勢(shì)錯(cuò)誤情況。因此留置營(yíng)養(yǎng)管過(guò)程中，需選擇經(jīng)空腸與十二直腸留置營(yíng)養(yǎng)管，從而防止患者吸入性肺炎的出現(xiàn)。

⑨消化道出血：為患者的應(yīng)激反應(yīng)，出血量＜100 mL可適量給營(yíng)養(yǎng)液，出血量＞100 mL時(shí)應(yīng)暫禁食，并記錄殘留量及大便的量、色、性質(zhì)，報(bào)告醫(yī)師處理。

4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件加工實(shí)驗(yàn)信息，計(jì)量資料用（x±s）表示,采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組護(hù)理方法比較

對(duì)兩組患者不同并發(fā)癥護(hù)理情況，見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理方法比較（例）

5.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

身體營(yíng)養(yǎng)情況的分析見(jiàn)表2。兩組病人護(hù)理后身體營(yíng)養(yǎng)基本狀況，給病人測(cè)量血紅蛋白還有血清白蛋白（g/L），組間比較同時(shí)段檢測(cè)數(shù)，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較（x±s）

5.3 兩組患者滿意率比較

觀察組患者滿意率為95.83%，對(duì)照組患者的滿意率為66.67% ，具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意率比較

通過(guò)以上結(jié)果可知，兩組病人的護(hù)理前兩相對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理完畢均得到進(jìn)一步的改善，然而對(duì)比基礎(chǔ)之上的觀察組病人具有更好的營(yíng)養(yǎng)情況（P＜0.05）。

6 討論

當(dāng)前臨床上在ICU危重病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是比較常用和有效的一種方法，但是由于患者的機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，腸粘膜明顯萎縮，使腸道免疫功能降低，所以給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尤為重要，能夠?qū)δc粘膜的屏障功能進(jìn)行保護(hù)，增加胃腸道蠕動(dòng)能力，使出現(xiàn)腸源性感染的幾率降低。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理包括的好處有防止胃潴留、腹瀉還有反流等病狀的出現(xiàn)，根據(jù)逐步的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給使得病人慢慢吸收營(yíng)養(yǎng)，在確保胃排空前提下進(jìn)行補(bǔ)給工作，防止了殘留量太多引起胃潴留的概率，不會(huì)給腸胃帶來(lái)過(guò)多的壓力。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理應(yīng)該參考醫(yī)囑對(duì)病人飲食進(jìn)行掌控，改變鼻飼速率，選擇不間斷的鼻飼辦法給病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。定時(shí)回抽微觀間隔時(shí)間是120 min，為每天早上10點(diǎn)起到當(dāng)日18點(diǎn)，隨之由22點(diǎn)起每間隔4 h到第二天早上6點(diǎn)。對(duì)病人的回抽微觀是可以有效確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以根據(jù)改變速度掌控病人的營(yíng)養(yǎng)吸收情況，能減少不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性。

護(hù)理作為臨床治療的一個(gè)組成部分，在一定程度上關(guān)系著治療效果的提高。有報(bào)道顯示，良好的護(hù)理能夠消除患者疑慮，對(duì)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、降低并發(fā)癥發(fā)生率有著極其重要的意義。該研究里進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的觀察組沒(méi)有發(fā)生腸道負(fù)荷太大的問(wèn)題，具有更顯著的營(yíng)養(yǎng)改善情況。在該研究中，觀察組的護(hù)理滿意度為95.83%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，并且營(yíng)養(yǎng)狀況較好，護(hù)理效果顯著，說(shuō)明將舒適護(hù)理運(yùn)用在食道癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中能夠獲得較好的效果。

7 結(jié)語(yǔ)

護(hù)理結(jié)束的觀察組兩項(xiàng)測(cè)量平均值都超過(guò)了對(duì)照組（P＜0.05）。可以為重癥ICU病人開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作可以進(jìn)一步增強(qiáng)其身體狀態(tài)，慢慢地為其補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，是可行性很高的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給辦法，值得廣泛使用。 綜上所述，對(duì)重癥ICU病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理可以在降低胃腸壓力的前提下盡可能地讓病人吸收營(yíng)養(yǎng)，防止腹瀉和胃潴留出現(xiàn)。

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