謝偉桐

廣東省潮州市潮州醫(yī)院，廣東 潮州 521011

鎖定解剖鋼板與髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松的療效比較

謝偉桐

廣東省潮州市潮州醫(yī)院，廣東 潮州 521011

目的：比較鎖定解剖鋼板 （LPFP）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘 （PFNA）在治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松患者的臨床療效。方法：選取不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者216例，按治療方法將其分為L(zhǎng)PFP組及PFNA組各108例。分別使用LPFP與PFNA方法進(jìn)行治療，比較2組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況、并發(fā)癥及臨床療效。結(jié)果：LPFP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、X線透視時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著高于PFNA組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、末次隨訪Harris評(píng)分、臨床療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：LPFP與PFNA均可發(fā)揮良好的療效及安全性，而PFNA能夠進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)早期愈合，在改善患者生活質(zhì)量方面具有更為積極的意義。

鎖定解剖鋼板；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨質(zhì)疏松

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬股骨轉(zhuǎn)子間骨折的嚴(yán)重類(lèi)型，雖然股骨部位血運(yùn)豐富、松質(zhì)骨多，一般而言保守治療即可取得較佳的愈合效果，但保守治療易引起褥瘡、感染、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后質(zhì)量。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，行早期外科手術(shù)治療是改善患者預(yù)后的重要手段，然而目前臨床關(guān)于應(yīng)用鎖定解剖鋼板 （LPFP）還是股骨近端防旋髓內(nèi)釘 （PFNA）尚存在一定爭(zhēng)議［1］。為此，筆者進(jìn)行了前瞻性臨床分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年7月至2013年7月收治的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者216例，按治療方法將其分為L(zhǎng)PFP組及PFNA組。其中，LPFP組患者108例，男68例，女40例；年齡65～81歲，平均（70.9±6.4）歲；骨折原因：交通事故61例，跌落傷61例，運(yùn)動(dòng)傷18例；改良Evans分型：II型25例，III型59例，IV型24例，Sigh分級(jí)：1～2度38例，3度64例，4～5度6例。PFNA組患者108例，男65例，女43例；年齡65～82歲，平均（71.5±7.2）歲；骨折原因：交通事故58例，跌落傷33例，運(yùn)動(dòng)傷17例；改良Evans分型：II型25例，III型59例，IV型24例，Sigh分級(jí)：1～2度41例，3度60例，4～5度7例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因及分型等資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨盆正位X線片確認(rèn)骨折并用雙能X射線骨密度儀測(cè)量確認(rèn)骨質(zhì)疏松癥［2］；②受傷前有獨(dú)立行走能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病、惡性腫瘤或預(yù)期生存期≤3個(gè)月；②病理性骨折或陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鎖定解剖鋼板手術(shù)方法 患者于骨科牽引床上取仰臥位，行硬膜外麻醉，以足部固定器行牽引、手法復(fù)位。于髖關(guān)節(jié)外側(cè)開(kāi)10 cm左右切口，牽引下對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位并用克氏針暫時(shí)固定。于近端切口將鎖定鋼板插入，在C臂指引下將3枚導(dǎo)引針打人，鉆孔后將三枚鎖定螺釘置人股骨頸內(nèi)，并將一枚螺釘于鋼板遠(yuǎn)端置人。于切口遠(yuǎn)端再置入至少2枚鎖定螺釘，去除克氏針；在C型臂X線機(jī)下確定頸干角，向股骨頭頸、骨折遠(yuǎn)端、股骨頭處分別置入3枚、1枚、3枚螺釘進(jìn)行固定。明確固定效果良好后，留置骨科引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)方法 體位、麻醉、牽引等操作同LPFP組。自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)沿股骨干方向向上做長(zhǎng)約5cm縱形切口，先找到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，插入直徑約2mm髓腔導(dǎo)針。股骨近端擴(kuò)髓后，置入長(zhǎng)度合適的PFNA主釘，用近端130°瞄準(zhǔn)器定位，在螺旋刀片鉆頭導(dǎo)向器接觸皮膚部位開(kāi)2cm切口，保持前傾角15°鉆入直徑約2mm導(dǎo)針，經(jīng)導(dǎo)針測(cè)量螺旋刀片的長(zhǎng)度，用11mm空心鉆鉆開(kāi)股骨外側(cè)皮質(zhì)沿套筒插入長(zhǎng)短合適的螺旋刀片，輕輕錘擊至限深處后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器，使螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態(tài)。再應(yīng)用瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端孔開(kāi)長(zhǎng)約5cm小切口，安裝遠(yuǎn)端鎖定釘。最后擰入髓釘近端尾帽。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)無(wú)誤，沖洗切口，不放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄，并比較。并對(duì)對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪，在末次隨訪中參照Harris評(píng)分對(duì)其髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］，并分析其療效：優(yōu)：Harris評(píng)分≥90分；良：80分≤Harris評(píng)分＜90分；中：70分≤Harris評(píng)分＜80分；差：Harris評(píng)分＜70分。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）／總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 由表1可知，LPFP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、X線透視時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著高于PFNA組（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 由表2可知，LPFP組與PFNA組術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 臨床療效比較 由表2可知，LPFP組與PFNA組末次隨訪Harris評(píng)分分別為（81.4±6.2）分、（82.9±5.5）分，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；LPFP組優(yōu)良率94.4%，PFNA組優(yōu)良率95.4%，兩組患者臨床療效比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s，n＝108）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 （例）

表3 兩組患者臨床療效比較 （例）

3 討論

在不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松患者的治療中，及時(shí)手術(shù)治療十分必要，而手術(shù)方式的選擇則是保證患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。LPFP是釘－板系統(tǒng)的代表性治療方法之一，通過(guò)股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)的固定，達(dá)到分擔(dān)張力、應(yīng)力傳導(dǎo)，加壓骨折斷端的作用，在促進(jìn)骨折愈合上具有一定療效；PFNA將傳統(tǒng)拉力螺釘改良為螺旋刀片，在防止內(nèi)翻、切割方面具有較佳意義，且PFNA主釘?shù)?°外翻角有助于手術(shù)創(chuàng)傷的下降。

本研究表明，PFNA治療的患者能夠在保證更低的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷、出血量、X線透視時(shí)間與LPFP治療相比明顯縮短，但兩者患者的住院時(shí)間，骨折愈合速度無(wú)明顯差別。在手術(shù)中，LPFP固定方式為偏心固定，對(duì)于較大剪切力的抵抗效果不佳［4］，導(dǎo)致術(shù)后需要更長(zhǎng)的臥床時(shí)間，不利于早期康復(fù)鍛煉，影響骨折的愈合速度。而PFNA直接置于髓腔內(nèi)，顯著縮短了內(nèi)固定力矩，有利于抵抗較大的經(jīng)股骨軸向載荷，保證了負(fù)荷傳載的進(jìn)行，在保證固定效果的同時(shí)有效避免了骨折短縮、旋轉(zhuǎn)的發(fā)生。此外，近端螺旋刀片對(duì)周?chē)琴|(zhì)的擠壓不僅可以增加PFNA的把持力、抗剪切力，還可通過(guò)主釘?shù)淖詣?dòng)鎖定避免骨折塊旋轉(zhuǎn)、塌陷的發(fā)生，具有堅(jiān)強(qiáng)固定、避免髖內(nèi)翻的優(yōu)勢(shì)。有利于患者早期的鍛煉以及骨折周?chē)┑幕謴?fù)及早期愈合，對(duì)其生活質(zhì)量的提高具有重要意義。

綜上所述，LPFP與PFNA在治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松癥中均可發(fā)揮良好的療效，而PFNA能夠進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量、促進(jìn)早期愈合、減少透視次數(shù)，在改善患者生活質(zhì)量方面具有更為積極的意義。

［1］張長(zhǎng)青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點(diǎn) ［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：611－613.

［2］趙海生，徐耀增，王貴賢，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折［J］.中國(guó)組織工程研究，2013，17（48）：8368－8373.

［3］李靖揚(yáng)，周瑜博，喬為民，等.四種金屬植入物內(nèi)固定修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較［J］.中國(guó)組織工程研究，2014，18（26）：4163－4167.

［4］陸根華，牟曉峰.抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖部螺釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折療效分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2014，28（1）：68－70.

R683.42

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1007－8517（2015）14－0097－01

2015.05.09）

謝偉桐（1980－），男，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科臨床。E-mail：13829009209＠139.com