黎普茜 葉艷娜

來曲唑和氯米芬治療多囊卵巢綜合征不孕患者的效果比較

黎普茜 葉艷娜

目的 比較來曲唑(LE)和氯米芬(CC)治療經(jīng)預處理后的多囊卵巢綜合征(PCOS) 不孕患者的治療效果。方.63例PCOS不孕患者, 于本院行第1 次促排卵, 經(jīng)預處理3～6個月。隨機分為兩組, LE組29個周期, 月經(jīng)第3～5天始每天服用C.50 mg, 共5 d。CC組34個周期, 月經(jīng)第3～5天始每天服用L.5 mg, 共5 d。結(jié)果 LE組人絨毛膜促性腺激素(HCG)日子宮內(nèi)膜厚度高于CC組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間HCG日≥18 mm卵泡數(shù)、周期妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 對于PCOS不孕患者, 與CC相比, LE對子宮內(nèi)膜無不良影響, 誘導排卵效果和周期妊娠結(jié)局相當。

多囊卵巢綜合征；來曲唑；氯米芬；誘導排卵

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一, 主要的臨床表現(xiàn)是雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變, 常伴有胰島素抵抗和肥胖。PCOS 在育齡婦女發(fā)病率大概是6%～8%, 約占無排卵性不孕癥的70%～80%, 國外研究表明約40% 的PCOS 患者因不排卵或稀發(fā)排卵而不孕［1］。目前治療PCOS患者的主要方法是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂和誘發(fā)排卵。氯米芬(clomiphene citrate, CC)是目前治療PCOS不孕患者的一線誘導排卵藥物, 促排卵率較高［2］, 但臨床妊娠率相對較低［3］。隨著其他促排卵藥物的產(chǎn)生和應用, 部分學者認為來曲唑(letrozole, LE)可以代替CC作為治療PCOS不孕患者的一線誘導排卵藥物, 但此觀點爭議較大。本研究旨在比較PCOS不孕患者經(jīng)過3～6個月的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的預處理后, 隨機應用LE和CC誘導排卵, 并比較兩種藥物的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年5月在東莞市人民醫(yī)院門診治療的63例PCOS不孕患者。診斷標準為歐洲生殖和胚胎醫(yī)學會與美國生殖學會2003 年提出的鹿特丹標準：①排卵稀發(fā)或無排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；③超聲提示卵巢多囊樣變；3項中符合2項并排除其他內(nèi)分泌紊亂疾?。?］。初診時發(fā)現(xiàn)高雄激素或糖耐量異常、胰島素抵抗的患者, 給予炔雌醇環(huán)丙孕酮(達因-35)和(或) 二甲雙胍預處理3～6個月, 同時需排除輸卵管、子宮、男方原因等致不孕患者和CC抵抗患者。所有患者均簽署知情同意書, 并按數(shù)字隨機平行法分入CC組和LE組。

1.2 研究方法 CC組：月經(jīng)第3～5天始每天服用C.50 mg,共5 d。LE組：月經(jīng)第3～5天始每天服用L.5 mg, 共5 d。周期第8～10天起, B超監(jiān)測卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜厚度。如月經(jīng)周期第12～14天仍無直徑>10 mm的卵泡, 加用人類絕經(jīng)后促性腺激素(human menopausal gonadotropin, HMG)37.5～75 U/d,直到至少有1個優(yōu)勢卵泡直徑達到18 mm時注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)10000 U。排卵后常規(guī)給予黃體支持。排卵后14 d查尿及血妊娠試驗以確定是否妊娠,35 d陰道B超檢查見宮內(nèi)孕囊及胚芽確定為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( χ-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本情況 CC組34周期、LE組29周期。促排卵前, 兩組患者的女方年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清卵泡生成激素(FSH)、血清黃體生成激素(LH)、總睪酮(T)的水平比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的HCG日子宮內(nèi)膜厚度、≥18 mm卵泡數(shù)和周期妊娠結(jié)局比較 LE組HCG日子宮內(nèi)膜厚度高于CC組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間HCG日≥18 mm卵泡數(shù)、周期妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

注：兩組比較, P>0.05

組別周期數(shù)女方年齡(歲)不孕年限(年)BMI(kg/m2)血清FSH(U/L)血清LH(U/L)總T(nmol/L) CC組3431.6±3.92.8±3.921.3±4.17.3±2.66.3±3.31.8±0.7 LE組2930.1±2.83.1±2.520.9±3.47.5±4.16.8±2.52.0±0.6

表2 兩組患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度、≥18 mm卵泡數(shù)和周期妊娠結(jié)局比較(±s, %)

表2 兩組患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度、≥18 mm卵泡數(shù)和周期妊娠結(jié)局比較(±s, %)

注：與CC組比較,aP<0.05,bP>0.05

組別周期數(shù)HCG日子宮內(nèi)膜厚度(mm) HCG日≥18 mm卵泡數(shù)(個)周期妊娠率多胎妊娠率自然流產(chǎn)率CC組348.4±2.11.4±0.814.7(5/34)0(0/5)20.0(1/5) LE組29 9.5±3.5a1.2±0.5b20.7(6/29)b0(0/6)b16.7(1/6)b

3 討論

CC是用于誘導排卵最早的藥, 是PCOS誘導排卵的首選藥。其作用機理是CC與內(nèi)源性雌激素競爭結(jié)合雌激素受體,干擾雌激素對下丘腦的負反饋作用, 促進黃體生成激素與促卵泡生成激素的分泌, 從而促使卵泡發(fā)育；隨著卵泡發(fā)育雌激素分泌增多, 通過正反饋作用, 使促性腺激素釋放并達到排卵前峰值, 最后誘發(fā)排卵。

LE是第三代芳香化酶抑制劑, 能夠高度特異并可逆地抑制芳香化酶的活性, 阻斷雄烯二酮及睪酮向雌激素轉(zhuǎn)化, 從而降低雌激素的合成。據(jù)研究顯示LE有中樞性和外周性兩種誘導排卵機制；中樞誘導排卵機制為通過雌激素對下丘腦和垂體的負反饋作用, 促使促卵泡生成激素分泌, 刺激卵泡發(fā)育；外周誘導排卵機制為卵巢內(nèi)雄激素短暫蓄積, 促進促卵泡生成激素受體的表達, 提高卵泡對促卵泡生成激素的敏感性。與CC相比, LE無抗雌激素效應, 對宮頸黏液性狀及子宮內(nèi)膜影響較??；LE半衰期較短且不阻斷雌激素受體, 不影響雌激素對下丘腦和垂體的負反饋作用, 隨著卵泡的發(fā)育,雌激素分泌相應增加, 可限制促卵泡生成激素的過度分泌,避免多個卵泡發(fā)育, 不易導致多胎妊娠或嚴重的卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)［5,6］。但使用LE誘導排卵需注意有新生兒心臟異常與骨骼畸形的風險, LE誘導排卵后妊娠的大體畸形發(fā)生率為1.2%。也有學者認為LE的半衰期較短, 在胚胎著床前藥物已經(jīng)從體內(nèi)清除干凈, 致畸的可能性不大［7］。

本研究中, CC組的子宮內(nèi)膜厚度低于LE組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；周期妊娠率(14.7%)低于LE組(20.7%),但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 與李予等［8］研究結(jié)果相似。CC組的子宮內(nèi)膜較薄和妊娠率較低的原因可能在于其的抗雌激素作用, 影響子宮內(nèi)膜發(fā)育, 同時導致宮頸黏液變少、稠厚, 不利于授精和胚胎著床［9］。

總之, 與CC相比, LE對子宮內(nèi)膜無不良影響, 誘導排卵效果和周期妊娠結(jié)局相當, 是治療PCOS不孕患者的有效誘導排卵藥物。但由于本研究的樣本量較少, 且未追蹤胎兒生長發(fā)育情況和新生兒情況, 所以LE能否作為PCOS不孕患者誘導排卵的一線藥物和其安全性尚需進一步研究證實。

［1］ Panidis D, Tziomalos K, Papadakis E, etal. Infertility treatment in polycystic ovary syndrome: lifestyle interventions, medications andsurgery. Front Horm Res,2013(40):128-141.

［2］ Dhaliwal LK, Suri V, Gupta KR, etal. Tamoxifen: An alternative to clomiphene in women with polycystic ovary syndrome. Jounal of Human Reproductive Sciences,2011,4(2):76-79.

［3］ Imani B, Eijkemans MJ, te Velde ER, etal. A nomogram to predict the probability of live birth after clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligomenorrheic infertility. Fertil Steril,2002.77(1):91-97.

［4］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:361.

［5］ 李尚為.多囊卵巢綜合征的促排卵治療.中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2014.6(6):12-15.

［6］ Kar S. Clomiphene citrate or letrozole as first-line ovulation induction drug in infertle PCOS women:a prospective randomized trial. Hum Reprod Sci,2012.5(3):262-265.

［7］ Tulandi T, Martin J, Al Fadhli R, etal. Congenital malformations among 911 newborns conceived after infertility treatment with letrozole or lomiphene citrate. Fertil Steril,2006.85(6):1761-1765.

［8］ 李予, 楊冬梓, 阿比德.來曲唑、他莫昔芬和氯米芬治療多囊卵巢綜合征不孕療效比較.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011.8(27):606-608.

［9］ Badawy A, Elnashar A. Treatment options for polycystic ovary syndrome. Int J Womens Health,2011.8(3):25-35.

Comparison of curative effects between letrozole and clomiphene citrate in the treatment of infertility patients with polycystic ovary syndrome

LI Pu-χi, YE Yan-na.
Department of Obstetrics and Gynecology, Dongguan City People’s Hospital, Donggua.523000, China

Objective To compare the curative effects between letrozole (LE) and clomiphene citrate (CC) in the treatment of infertility patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) after pretreatment. Methods There wer.63 PCOS infertility patients receiving the first time of ovulation induction in our hospital by pretreatment for3～6 months. They were randomly divided into two groups. LE group

dail.50 mg of CC at3～5 d fo.5 d in29 menstruation cycles. CC group received dail.5 mg of LE in3～5 d fo.5 d in34 menstruation cycles. Results LE group had higher endometrial thickness on human chorionic gonadotropin (HCG) day than CC group, and their difference had statistical significance (P<0.05). The differences of HCG ≥18 mm follicle number, period pregnancy rate, multiple pregnancy rate, and spontaneous abortion rate between the two groups had no statistical significance (P>0.05). Conclusion Compared with CC, LE has no adverse influence on endometrium in PCOS infertility patients, while they both have similar ovulation induction effects and period pregnancy outcomes.

Polycystic ovary syndrome; Letrozole; Clomiphene citrate; Ovulation induction

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.009

2015-03-18］

523000 東莞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(黎普茜)；廣東省東莞衛(wèi)生學校(葉艷娜)