李元廣 趙宇 丘韶校 李慧

COPD伴呼吸衰竭患者采用序貫性機(jī)械通氣治療臨床效果分析

李元廣 趙宇 丘韶校 李慧

目的 慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者應(yīng)用序貫性機(jī)械通氣治療臨床療效觀察。方法136例COPD合并呼吸衰竭患者, 隨機(jī)分為對照組和治療組, 各68例。對照組采用化痰、抗感染等常規(guī)治療, 并采用有創(chuàng)機(jī)械通氣(IPPV)治療；治療組采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療。觀察兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)指標(biāo)及血氣變化、臨床療效等。結(jié)果 治療組治療總有效率為88.24%(60/68)高于對照組的76.47%(52/68)(P<0.05)；治療組患者IPPV時間和總通氣時間及平均住院時間分別為(5.62±1.08)d、(8.27±1.49)d、(7.58±1.67)d短于對照組的(8.19±1.37)d、(11.69±1.82)d、(12.96±2.01)d, (P<0.05)；治療組再插管率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率分別為8.82%(6/68)、2.94%(2/68)低于對照組的20.59%(14/68)、14.71%(10/68), (P<0.05)；兩組患者血氣分析出現(xiàn)明顯改善, 但治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 序貫性機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭可有效改善患者臨床癥狀, 減少并發(fā)癥發(fā)生,縮短患者住院時間, 提高臨床療效。

序貫性機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；有創(chuàng)機(jī)械通氣

臨床采用IPPV治療COPD合并呼吸衰竭具有較好臨床療效［1］。但會存在撤機(jī)困難和VAP, 且患者發(fā)病率高, 住院時間長等［2］。雖然采用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療具有較好治療效果和安全性, 但對于氣道分泌物較多者效果并不理想。因此, 采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣可有效克服以上兩種方法的局限性。本次研究中, 為探討和分析序貫性機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭臨床療效, 選擇本院所收治患者采用序貫性機(jī)械通氣治療, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將本院2012年5月～2014年3月所收治的136例COPD合并呼吸衰竭患者分為對照組和治療組, 每組68例?；颊呔鶡o嚴(yán)重心律失常和病理性低血壓及氣胸、左心功能不全等無創(chuàng)通氣禁忌證；患者精神正常, 能夠配合醫(yī)生治療?；颊叻?007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的 COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。實驗前均需患者簽訂知情同意書。對照組：男40例, 女28例；年齡45～67歲, 平均年齡(63.0±3.2)歲；治療組：男48例, 女20例；年齡45～69歲, 平均年齡(64.0±3.4)歲；兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 向家屬和患者講解呼吸機(jī)治療作用和必要性,消除患者和家屬疑問, 同時向患者和家屬展示成功病例, 增強(qiáng)患者治療自信心。對于老年患者來說, 會有一定的恐懼和抵觸心理, 比較悲觀。因此, 要向患者和家屬將疾病情況進(jìn)行如實交待, 并告訴患者和家屬呼吸機(jī)治療優(yōu)點和效果, 并且藥物能夠由呼吸道直接吸收, 比服用藥物更有效, 讓患者對呼吸機(jī)有更深認(rèn)識, 積極配合醫(yī)生治療。病房溫度和濕度等都要達(dá)到患者要求, 要體現(xiàn)出溫暖和溫馨, 保持室內(nèi)光線適宜, 給患者營造安靜和舒適環(huán)境。在對患者進(jìn)行常規(guī)抗感染和化痰治療的基礎(chǔ)上, 患者會出現(xiàn)對呼吸機(jī)模式不適應(yīng)的情況, 所以容易出現(xiàn)口腔和鼻腔干燥的情況, 或者出現(xiàn)黏膜充血等情況, 因此, 要告訴患者在出現(xiàn)不適或者有任何問題時, 要立即與護(hù)理人員進(jìn)行溝通, 及時地調(diào)節(jié)通氣的壓力, 同時要及時對患者的鼻腔和口腔分泌物進(jìn)行處理。

對照組：采用化痰、抗感染等常規(guī)治療, 并采用IPPV治療；給予支氣管舒張藥噻托溴銨(湖北魯振醫(yī)藥集團(tuán), 批號151213)；祛痰藥鹽酸氨溴索(吉林萬生, 批號：2011021103)；糖皮質(zhì)激素(新鄉(xiāng)市新輝藥業(yè), 批號：1103132)緩解支氣管痙攣, 0.5% 沙丁胺醇吸入液(蓬萊諾康, 批號：100206)1～2 ml氣霧吸入3次/d。給予較高濃度(>35%)吸氧。氣管切開及氣管插管, 通氣模式：SIM+PSV, 潮氣量：6～8 ml/kg；呼吸比：1∶1.5～1∶2.5；呼吸頻率：6～20次/min。

治療組：當(dāng)患者出現(xiàn)痰量減少和白細(xì)胞計數(shù)降低、體溫下降等情況時, 患者達(dá)肺部感染控制窗。采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療。拔除氣管插管, 改為經(jīng)口鼻面罩雙水平正壓通氣。無創(chuàng)正壓通氣：模式為S/T；經(jīng)面罩進(jìn)行正壓通氣, 呼吸和參數(shù)設(shè)置：吸氣相氣道正壓(IPAP)：4～8 cm H2O(1 cm H2O= 0.098 kPa)；呼氣相氣道正壓(EPAP)：2～3 cm H2O。然后逐漸調(diào)至到合適的水平, 呼吸頻率：12～18次/min, 氧濃度：95%血氧飽和度,4～6次/d,1～2 h/次［4］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)指標(biāo)及血氣變化、臨床療效等。血氣分析采用美國OPTICCA微型全自動血氣分析儀和相應(yīng)的配套試劑, 抽取患者橈動脈血液5 ml進(jìn)行動脈血血氣分析, 血氣指標(biāo)：pH、動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)［5］。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［6］。顯效：治療后, 患者臨床癥狀和體征及實驗室檢查均明顯好轉(zhuǎn)；有效：病情好轉(zhuǎn)但不明顯。無效：以上各指標(biāo)均未改善, 甚至嚴(yán)重。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差( χ-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組治療總有效率88.24% (60/68)高于對照組的76.47%(52/68), 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較 治療組患者IPPV時間和總通氣時間及平均住院時間分別為(5.62±1.08)d、(8.27±1.49)d、(7.58±1.67)d與對照組(8.19±1.37)d、(11.69±1.82)d、(12.96±2.01)d比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組再插管率和VAP發(fā)生率分別為8.82%(6/68)、2.94%(2/68)與對照組的20.59%(14/68)、14.71%(10/68)比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者血氣分析結(jié)果比較 兩組患者治療后血氣分析出現(xiàn)明顯改善, 但治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床療效比較(n, %)

表2 兩組患者臨床各項指標(biāo)情況比較［n(%), χ-±s］

表3 兩組患者治療前后血氣分析結(jié)果比較情況(±s)

表3 兩組患者治療前后血氣分析結(jié)果比較情況(±s)

注：a表示治療前組間比較；b表示治療后組間比較；兩組與治療前比較,aP<0.05;治療前與對照組比較,bP>0.05;治療后與對照組比較,cP<0.05

組別例數(shù)時間pHPaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)對照組68治療前7.26±0.0462.78±5.9972.97±7.01治療后7.31±0.04a78.32±5.97a54.59±5.74at -23.709-5.67613.042 P <0.05<0.05<0.05治療組68治療前7.25±0.03b63.01±5.86b73.01±6.98b治療后7.44±0.04ac84.56±6.01ac50.01±5.67act -5.893-4.7854.318 P <0.05<0.05<0.05 ta0.8520.6940.686 Pa>0.05>0.05>0.05 tb3.8527.4524.029 Pb<0.05<0.05<0.05

3 討論

臨床上, COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中一種常見、多發(fā)性疾病,這種疾病患病率和死亡率較高, 且呈現(xiàn)逐漸增加趨勢［7］。氣流受限主要是因為患者氣道狹窄和炎癥及黏液栓子等導(dǎo)致,過度充氣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能性殘氣容積增加, 導(dǎo)致呼吸困難, 降低患者運動容量, 進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生COPD相關(guān)癥狀［8］。本次治療采用藥物噻托溴銨治療, 其對過度充氣有較好改善作用。隨著患者肺氣腫癥狀逐漸加重, 其大量肺泡周圍毛細(xì)血管因受到膨脹肺泡擠壓而發(fā)生退化, 進(jìn)而使得毛細(xì)血管減少, 同時肺泡間血流量也減少, 所以通氣與血流間比例會因此而失調(diào)。此外, 部分肺區(qū)還存在血液灌流情況, 但由于肺泡通氣不好, 進(jìn)而導(dǎo)致血流與通氣比例失調(diào), 患者因此而發(fā)生換氣功能障礙。然而通氣功能和換氣功能出現(xiàn)障礙會導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留情況, 進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸衰竭癥狀［9］。本次治療采用藥物治療, 其對過度充氣有較好的改善作用。然本次患者伴有呼吸衰竭癥狀, 主要因患者受到病變?nèi)肭执髿獾? 使得患者肺通氣功能出現(xiàn)障礙, 降低最大通氣量［10］。

采用IPPV治療COPD合并呼吸衰竭具有較好臨床療效, 可快速改善患者通氣, 縮短病程。但長時間機(jī)械通氣會使得氣囊中細(xì)菌沿著氣管-支氣管蔓延等, 極易導(dǎo)致患者發(fā)生下呼吸道感染和VAP［11］。進(jìn)而延長患者上機(jī)時間, 同時還可加重患者病情。本次研究中, 對COPD合并呼吸衰竭患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療, 其可促進(jìn)患者呼吸道生理狀態(tài)改善, 提高臨床療效。經(jīng)本次治療發(fā)現(xiàn), 治療組治療總有效率為88.24%(30/34)優(yōu)于對照組76.47%(26/34) (P<0.05)。說明序貫性機(jī)械通氣治療效果更佳, 同時還可克服有創(chuàng)和無創(chuàng)機(jī)械通氣間的不足, 并將兩者有效結(jié)合, 提高臨床療效。此外, 治療組患者IPPV時間和總通氣時間及平均住院時間分別為(5.62±1.08)d、(8.27±1.49)d、(7.58±1.67)d短于對照組的(8.19±1.37)d、(11.69±1.82)d、(12.96±2.01)d (P<0.05)；治療組再插管率和VAP發(fā)生率分別為8.82%(6/68)、2.94%(2/68)低于對照組的20.59%(14/68)、14.71%(10/68) (P<0.05)。說明采用序貫性機(jī)械通氣治療, 其可縮短患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間, 減少各種并發(fā)癥發(fā)生。同時還可緩解患者呼吸機(jī)疲勞, 改善患者通氣功能, 避免咽喉部細(xì)菌反流而致誤吸, 減少VAP發(fā)生。兩組患者血氣分析出現(xiàn)明顯改善, 且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明采用序貫性機(jī)械通氣治療,其能有效糾正患者酸血癥, 提高患者氧分壓, 減少二氧化碳潴留情況, 促進(jìn)患者康復(fù)。序貫治療分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣, 有創(chuàng)通氣很好的解決了痰液引流、肺部感染及呼吸肌疲勞等問題, 有效地增加了肺通氣量。拔管后進(jìn)行無創(chuàng)通氣進(jìn)一步改善通氣功能, 減少患者的插管時間及VAP發(fā)生率, 所以, 序貫治療能夠加快病情恢復(fù), 改善患者一般狀況, 縮短住院時間, 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 同時也是減輕患者痛苦心理體驗的有效措施之一。序貫治療中, 拔管時機(jī)至關(guān)重要, 如何選擇“切換點”是關(guān)系到序貫治療成敗的關(guān)鍵。本研究采用肺部感染控制窗作為序貫治療的切換點。肺部感染控制窗是指臨床上表現(xiàn)痰液量減少, 粘度變稀, 痰色變白,體溫下降, 外周血白細(xì)胞降低, 胸片表現(xiàn)支氣管-肺部感染影像消退［12］。此時肺部感染已得到控制, 一般情況好轉(zhuǎn)。適時拔管將有創(chuàng)通氣過渡到無創(chuàng)通氣, 有利于緩解呼吸肌疲勞,減少VAP的發(fā)生, 改善患者呼吸功能, 為進(jìn)一步撤除機(jī)械通氣打下基礎(chǔ)。

綜上所述, 臨床采用序貫機(jī)械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者, 其可有效改善患者臨床癥狀, 提高臨床療效, 且不良反應(yīng)少, 值得推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.100

2015-03-26］

510181 廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院呼吸科