李小輝 黃 戈 馮正健 吳宇紅 伍 益 李智斌 古機(jī)泳

外科治療破裂前交通動脈瘤97例

李小輝 黃 戈 馮正健 吳宇紅 伍 益 李智斌 古機(jī)泳

目的 探討外科治療破裂前交通動脈瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)及療效。方法 回顧性分析97例破裂前交通動脈瘤患者的臨床資料并進(jìn)行隨訪。結(jié)果 顯微手術(shù)夾閉動脈瘤13例, 術(shù)后患者痊愈或恢復(fù)良好8例, 偏癱2例, 植物生存1例, 死亡2例。介入栓塞治療84例, 術(shù)中動脈瘤破裂死亡1例,100%栓塞者73例, 95%栓塞5例, 90%栓塞5例；術(shù)后腦梗死5例, 死亡1例。術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 通過開顱夾閉或血管內(nèi)介入栓塞治療破裂前交通動脈瘤能夠達(dá)到良好的治療效果。

外科；前交通動脈瘤；臨床療效

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011～2014年至本院行外科治療破裂前交通動脈瘤的97例患者作為研究對象, 根據(jù)前交通動脈瘤的大小、術(shù)前瘤體位置、動脈瘤指向、Hunt-Hess分級等選擇外科治療方法。見表1。

表1 患者治療前一般臨床資料［n(%), χ-±s］

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者入院時(shí)均行CT常規(guī)平掃, 證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血情況, 97例患者CT檢查表現(xiàn)為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血69例, 蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內(nèi)血腫者16例, 蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室內(nèi)出血者8例, 同時(shí)合并腦室內(nèi)出血及腦內(nèi)血腫者4例。進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA), 通過3D旋轉(zhuǎn)血管造影診斷窄頸動脈瘤64例, 寬頸動脈瘤33例。

1.3 方法

1.3.1 顯微手術(shù)夾閉治療 患者取仰臥位, Mayficld頭架固定頭部, 采用翼點(diǎn)入路或眉弓鎖孔入路, 解剖蛛網(wǎng)膜池釋放腦脊液, 使前交通動脈復(fù)合體充分顯露, 采用先近端、后遠(yuǎn)端原則分離瘤頸, 依據(jù)瘤頸直徑、瘤體指向, 選擇大小、形狀適合的動脈瘤夾, 沿著與瘤頸垂直的方向夾閉動脈瘤頸,再進(jìn)一步分離整個(gè)動脈瘤, 必要時(shí)調(diào)整動脈瘤夾。

1.3.2 血管內(nèi)介入栓塞治療 氣管插管全身麻醉, 采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈, 置入6 F動脈鞘, 全身肝素化,行全腦血管造影, 了解動脈瘤大小、形態(tài)、位置、瘤頸寬度、瘤體指向、與載瘤動脈關(guān)系等信息。依據(jù)動脈瘤的瘤體指向及與載瘤動脈關(guān)系對微導(dǎo)管頭端塑形, 在微導(dǎo)絲配合下將微導(dǎo)管送入動脈瘤腔內(nèi), 在路途或透視下選擇合適彈簧圈進(jìn)行栓塞, 盡可能使首枚彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)貼壁成籃。觀察載瘤動脈及其分支通暢情況, 動脈瘤栓塞良好后解脫彈簧圈,按遞減的原則, 選擇不同規(guī)格的彈簧圈, 直至動脈瘤致密填塞為止(見圖1～4), 對于寬頸動脈瘤可采用雙導(dǎo)管技術(shù)、支架輔助栓塞技術(shù)等方法進(jìn)行栓塞。術(shù)畢6 h后拔出導(dǎo)管鞘。

圖1 術(shù)前3D影像

圖2 術(shù)后復(fù)查3D影像

圖3 術(shù)前正位影像

圖4 術(shù)后即刻正位影像

圖5 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查正位影像

圖6 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查側(cè)位影像

1.4 療效評價(jià)［1］格拉斯哥評分(GOS)對患者術(shù)后6個(gè)月情況進(jìn)行評價(jià), 并將恢復(fù)情況分為:良好(GOS：4～5分), 恢復(fù)情況良好, 盡管有輕度缺陷 , 但可正常、獨(dú)立生活；差(GOS：2～3分), 重度殘疾, 意識清醒但日常生活需要照料, 僅有最小反應(yīng)；死亡(GOS：1分), 即死亡。

2 結(jié)果

顯微手術(shù)夾閉動脈瘤13例, 術(shù)后患者痊愈或恢復(fù)良好8例, 偏癱2例, 植物生存1例, 死亡2例。介入栓塞治療84例,術(shù)中動脈瘤破裂死亡1例,100%栓塞者73例, 95%栓塞5例, 90%栓塞5例；術(shù)后腦梗死35例, 死亡1例。術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)1例, 其中51例行腦血管造影復(fù)查(見圖5～6)。術(shù)后GOS評分見表2。

表2 患者術(shù)后6個(gè)月GOS評分［n(%)］

3 討論

前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤主要發(fā)病位置之一, 約占顱內(nèi)動脈瘤的24%～37%［2］, 臨床常見表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血, 且由于解剖變異, 前交通動脈瘤術(shù)后具有很高的并發(fā)癥。前交通動脈與周圍動脈的關(guān)系復(fù)雜, 目前臨床針對破裂前交通動脈瘤治療常采取血管內(nèi)介入栓塞和手術(shù)夾閉兩種治療方案［3］,如何選擇合適外科治療方法是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)?，F(xiàn)階段, 臨床常通過前交通動脈瘤的大小、術(shù)前CT表現(xiàn)及動脈瘤結(jié)構(gòu)、瘤體指向、術(shù)前患者狀況等選擇外科治療方法。一般來講, 開顱手術(shù)夾閉動脈瘤主要應(yīng)用于顱內(nèi)存在較大血腫,栓塞失敗及存在血管嚴(yán)重痙攣等情況的患者, 而一般患者則應(yīng)行破裂前交通動脈瘤栓塞術(shù)治療［4］。因介入栓塞創(chuàng)傷小,恢復(fù)較快, 本組中多數(shù)患者選用介入栓塞治療。而選擇手術(shù)患者多數(shù)術(shù)前狀況較差, 預(yù)后也相應(yīng)較差。術(shù)前CT表現(xiàn)是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo), 有文獻(xiàn)報(bào)道［5］, 伴腦內(nèi)血腫者術(shù)后腦梗死發(fā)生率高于單純蛛網(wǎng)膜下腔出血者, 分析其原因可能與開顱手術(shù)夾閉操作時(shí)牽拉或損傷動脈瘤周圍血管有關(guān),而血管內(nèi)栓塞治療可在動脈瘤栓塞動脈內(nèi)推注尼莫地平等手段解決大動脈和分支小血管的痙攣問題, 從而降低腦梗死發(fā)生率［6］, 但頻繁血管內(nèi)操作本身可增加腦梗死的發(fā)生, 因此,如要證實(shí)這一觀點(diǎn)需更多研究做進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究中多數(shù)患者采用介入栓塞治療。破裂動脈瘤栓塞常見的問題有是否使用支架及如何減少術(shù)中破裂率, 致密填塞是破裂動脈瘤介入栓塞需強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn), 使用支架輔助介入栓塞動脈瘤術(shù)可有效提高寬頸動脈瘤致密填塞率, 但因術(shù)后需長期服用抗凝藥或抗血小板聚集藥物, 亦增加了再出血風(fēng)險(xiǎn), 對于是否適合蛛網(wǎng)膜下腔出血的破裂動脈瘤這一問題還有待研究［7］。如確定術(shù)中使用支架, 則常選用3D圈作為首枚彈簧圈在動脈瘤內(nèi)成籃, 并在寬瘤頸架橋, 致密填塞動脈瘤。必要時(shí)亦可先半釋放支架或部分回收支架, 調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置, 使3D圈在動脈瘤內(nèi)均勻分布。釋放支架前注射鹽酸替羅非班氯化鈉減少術(shù)后腦梗死的發(fā)生。此外, 確定支架放置位置亦是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素, 支架位置的選擇應(yīng)根據(jù)動脈瘤瘤頸的位置而定, 術(shù)前造影確定雙側(cè)大腦前動脈的有無及走向, 保證前交通動脈通暢同時(shí)使其穿支血管。

本文行栓塞術(shù)患者術(shù)中動脈瘤破裂死亡1例。栓塞術(shù)中動脈瘤極易發(fā)生破裂出血, 如出血量過多常會造成嚴(yán)重后果,這就要求醫(yī)者術(shù)前必須仔細(xì)分析患者動脈瘤的形態(tài), 判斷可能出血部位, 并根據(jù)動脈瘤的實(shí)際大小形態(tài)選擇合適的彈簧圈, 以避免動脈瘤破裂。對于術(shù)中破裂者, 應(yīng)立即讓麻醉師協(xié)助維持生命體征穩(wěn)定, 讓護(hù)士立即中和肝素并聯(lián)系手術(shù)室做好急診開顱手術(shù)準(zhǔn)備, 同時(shí)繼續(xù)給予直徑較小彈簧圈填塞治療, 動脈瘤的填塞要直到無造影劑外滲為止。

綜上所述, 前交通動脈瘤因其解剖位置及動脈瘤結(jié)構(gòu)的多變性, 使其治療變得困難。正確選擇合適的外科治療方法及正確處理術(shù)后的并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵, 通過開顱夾閉或血管內(nèi)介入栓塞治療前交通動脈瘤均能達(dá)到良好的治療效果。

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Surgical treatment for 97 ruptured anterior communicating aneurysms cases

LI Xiao-hui, HUANG Ge, FENG Zheng-jian, etal.
Jiangmen City Central Hospital, Jiangme.529030, China

Objective To investigate the clinical experience and curative effect of surgical treatment for ruptured anterior communicating aneurysms. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 97 ruptured anterior communicating aneurysms patients, and they

follow-up. Results There were13 cases receiving microsurgical aneurysm clipping surgery, an.8 cases of them with postoperative recovery or good rehabilitation,2 cases with hemiplegia,1 case with persistent vegetative survive, and2 death cases. There wer.84 cases receiving interventional embolization treatment, with1 death case due to intraoperative ruptured aneurysms. There wer.73 cases with100% embolization.5 cases with 95% embolization.5 cases with 90% embolization.5 cases with postoperative cerebral infarction, and1 death case. Postoperative follow-up showed1 recurrent case. Conclusion Craniotomy clipping or intravascular interventional embolization can provide good effect in treating ruptured anterior communicating aneurysms.

Surgical; Anterior communicating aneurysms; Clinical effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.008

2015-03-27］

529030 江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(李小輝 黃戈馮正健 伍益 李智斌 古機(jī)泳), 心血管內(nèi)科(吳宇紅)