黃詩盈

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院，海南儋州571700)

兒童肺炎是臨床的常見病、多發(fā)病，由于兒童呼吸、循環(huán)功能尚不健全，肺炎可導(dǎo)致兒童呼吸道抵抗力下降[1]。該病以冬春季多見，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細(xì)濕啰音，也有不發(fā)熱而咳喘重者。嬰幼兒由于身體素質(zhì)較弱，免疫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，病情容易反復(fù)。如果治療不及時(shí)往往會(huì)造成出現(xiàn)心衰等并發(fā)癥，臨床上應(yīng)積極進(jìn)行治療和護(hù)理干預(yù)[2]。重癥肺炎合并心力衰竭患兒病情進(jìn)展迅速，病死率高，如果能及時(shí)合理治療和有效護(hù)理，則可明顯提高治愈率[3]。由于小兒患者身體素質(zhì)的特殊性，對(duì)于肺炎合并心力衰竭患兒除常規(guī)護(hù)理措施外，應(yīng)該針對(duì)其病情發(fā)展給予針對(duì)性干預(yù)護(hù)理措施，以協(xié)助治療并改善其預(yù)后。本文探討干預(yù)了性護(hù)理措施在兒科肺炎合并心力衰竭患兒治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于我院兒科2014年6月—2014年12月收治的肺炎合并心力衰竭患兒70例。納入標(biāo)準(zhǔn):①心率增加至180次/min或超過200次/min;②突然出現(xiàn)呼吸急迫增快，頻率超過60次/min;③突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰、發(fā)花;④發(fā)紺明顯，肢涼，指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長，尿少或無尿;⑤出現(xiàn)奔馬律、心音低鈍，頸靜脈怒張，心臟X射線檢查顯示心臟擴(kuò)大，肝臟迅速增大;⑥足背或下肢脛骨前下1/2處，顏面及眼瞼部出現(xiàn)水腫。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、腎等系統(tǒng)基礎(chǔ)性原發(fā)性疾病者;②嚴(yán)重全身感染者;③過敏體質(zhì)患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為 2組:觀察組35例，男18例，女17例;年齡(1.9±0.6)歲(2個(gè)月～7歲);病程2～6(3.1±1.2)d。對(duì)照組35例，男17例，女18例;年齡(2.1±0.8)歲(2個(gè)月～7歲);病程 2～6 d(2.9±1.1)d。 2組患兒年齡、性別、年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 2組患兒接診后均給予常規(guī)監(jiān)護(hù)和治療，包括保持呼吸道通暢、吸氧、抗感染、強(qiáng)心、利尿等基本對(duì)癥搶救措施。對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)護(hù)理和治療外，還進(jìn)行病情針對(duì)性的干預(yù)性護(hù)理措施。常規(guī)護(hù)理措施主要包括:①做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，如病房消毒、通風(fēng)、環(huán)境清潔工作，保持病房空氣新鮮，溫度和濕度相對(duì)恒定，重癥患兒可隔離治療。②患兒取半臥位或者半高斜位，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。盡量保持臥床休息，對(duì)于哭鬧不安者，可按醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)定藥物。③密切觀察患兒病情變化和各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測及患兒精神狀態(tài)，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備，尤其是呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)要立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。干預(yù)性護(hù)理措施包括:①患兒呼吸不暢時(shí)，要及時(shí)吸痰，并定時(shí)翻身和拍背。氣促和發(fā)紺時(shí)可以給予適度吸氧治療以糾正低氧血癥。②嚴(yán)密觀察患兒體溫變化，是否有發(fā)熱，及時(shí)采取物理或者藥物降溫，退熱后要注意為患兒更換清潔干爽的衣物，避免受涼。③重視心理護(hù)理。兒童年紀(jì)較小，各個(gè)系統(tǒng)器官和功能發(fā)育不完善，免疫力和耐受力較差，病情發(fā)展快?；純焊改感那橐话爿^為焦慮和擔(dān)憂，患兒的情緒往往難以穩(wěn)定，常有哭鬧不安。護(hù)理人員要和患兒家屬多進(jìn)行溝通交流，向患兒家屬介紹一些基本的疾病相關(guān)常識(shí)并指導(dǎo)其對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的護(hù)理。針對(duì)患兒和家屬的不安情緒，應(yīng)多加安撫，幫助其樹立治療信心，避免負(fù)面情緒影響患兒治療效果。用藥護(hù)理:應(yīng)用強(qiáng)心劑類藥物要準(zhǔn)確計(jì)算用藥濃度、用量，仔細(xì)觀察療效和是否有不良反應(yīng)發(fā)生。應(yīng)用利尿藥時(shí)要仔細(xì)觀察患兒水電解質(zhì)指標(biāo)和24 h出入量，觀察有無電解質(zhì)紊亂狀況。

1.3 觀察指標(biāo) 從入院開始記錄，對(duì)比分析 2組患兒的治療時(shí)間，以及治療前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)和肝肋下增大程度。并比較 2組患兒心力衰竭糾正時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及家屬滿意程度。心衰糾正判斷標(biāo)準(zhǔn)為患兒可以安靜入睡，呼吸平穩(wěn)，肝臟逐漸縮小，心音逐漸恢復(fù)強(qiáng)壯有力。

1.4 滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理部設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括患者一般資料(如年齡、性別、文化程度、職業(yè)、所在科室)及護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)價(jià)(19項(xiàng))，每項(xiàng)采用3級(jí)評(píng)分法，護(hù)理滿意度總分100分，1級(jí)得分為100/19，2級(jí)得分為60/19，3級(jí)不得分;如表中被選項(xiàng)有一項(xiàng)是未接觸或無須注意或無陪伴或未出院，其評(píng)分方法為1級(jí)得分100/18，2級(jí)得分60/18，3級(jí)不得分[4]。其中1級(jí)為滿意，2級(jí)為基本滿意，3級(jí)為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料比較采用卡方檢驗(yàn)。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后指標(biāo)變化 患兒從入院到開始治療時(shí)間實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為(10.9 ±1.21)min 和(19.6 ±2.34)min，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 2組治療前HR、RR、肝肋下增大程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療48 h后 2組HR、RR、肝肋下增大程度均明顯下降(P均＜0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后指標(biāo)變化(±s)

表1 2組治療前后指標(biāo)變化(±s)

組別 n HR/(次/min)治療前 治療后48 h t P RR/(次/min)治療前 治療后48 h t P肝肋下增大程度/cm治療前 治療后48 h t P實(shí)驗(yàn)組 35184.3±11.23143.8 ±6.1218.73 ＜0.0578.3 ±7.1247.9±5.1220.51 ＜0.052.75 ±0.491.12±0.3416.17 ＜0.05對(duì)照組 35185.7±12.34160.1 ±5.4311.23 ＜0.0580.2±7.8961.2±5.6511.58 ＜0.052.79 ±0.532.25±0.414.76 ＜0.05 t 0.4911.801.0510.300.3212.50 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組心力衰竭糾正時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組的心力衰竭糾正時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均＜0.05)，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組心力衰竭糾正時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)

表2 2組心力衰竭糾正時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)

組別 n 心力衰竭糾正時(shí)間/h 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/元實(shí)驗(yàn)組3532.4 ±1.237.2±1.343570.12±341.23對(duì)照組 3541.3 ±2.1510.3 ±2.563980.23 ±298.56 t 21.206.345.35 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組家屬滿意程度比較 觀察組滿意17例，基本滿意16例，不滿意2例，滿意度94%;對(duì)照組滿意16例，基本滿意13例，不滿意8例，滿意度77%。觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

小兒肺炎是兒童時(shí)期最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，也是我國小兒致死率最高的疾病之一。肺炎是嬰幼兒常見病，多發(fā)生于冬春兩季，具有發(fā)病急、癥狀重、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[5]。如治療不徹底，易反復(fù)發(fā)作，影響孩子發(fā)育[6]。且患者年齡越小，身體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，抵抗力差，各器官系統(tǒng)發(fā)育不夠成熟，病情進(jìn)展越快，治療效果差，容易引起各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒健康和發(fā)育。胸部X射線檢查往往可見肺紋理增粗，點(diǎn)狀、斑片狀陰影或大片融合病灶[7]。該病早期癥狀不明顯、不典型，容易被家長忽視，需引起注意。當(dāng)兒童出現(xiàn)感冒等癥狀，需密切注意患者體征及時(shí)治療，避免病情發(fā)展到肺部成肺炎。

患兒由于年齡較小，各個(gè)系統(tǒng)包括呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等發(fā)育不夠完善，功能不成熟，小兒肺炎常常容易引起心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不對(duì)患者病情進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和及時(shí)掌握，極易導(dǎo)致患者死亡。有研究證明，肺外并發(fā)癥也是病原體直接侵害及機(jī)體自身免疫反應(yīng)的結(jié)果[8]。因此，對(duì)于危重患兒采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于降低患兒病死率，提高治療效果非常必要?；颊吣挲g小，表達(dá)不完全，癥狀不典型，較為被動(dòng)，更需要家長和護(hù)理人員主動(dòng)觀察、了解患兒感受，避免病情延誤。針對(duì)患者特點(diǎn)和疾病情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理從而輔助臨床制訂合理的治療方案，對(duì)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥早期、及時(shí)糾正是治療兒科肺炎合并心力衰竭患兒的關(guān)鍵。

針對(duì)兒童肺炎合并心力衰竭患兒的干預(yù)性護(hù)理措施主要包括2個(gè)方面。首先，入院時(shí)，護(hù)理人員要做好患兒一般情況的病情評(píng)估，輔助醫(yī)生準(zhǔn)確針對(duì)患兒病情并制訂治療方案。了解患兒病史，家族史，上呼吸道感染史等情況，并評(píng)估患兒此時(shí)身體一般情況。觀察患兒癥狀體征，尤其注意是否出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、呼吸困難等缺氧情況、有無嗆咳、腹脹、嘔吐等消化道癥狀以及萎靡、嗜睡、精神不振等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知當(dāng)班醫(yī)師并積極參加搶救治療[9]。需采取急救措施的患兒要立即準(zhǔn)備搶救措施，保持患兒呼吸道通暢，避免窒息。并開放靜脈通道，進(jìn)行各項(xiàng)對(duì)癥治療包括抗感染、利尿、應(yīng)用血管活性藥物等。

病情穩(wěn)定后，需做好患兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)測，觀察指標(biāo)包括HR、RR。注意觀察患兒呼吸的頻率、深淺，當(dāng)出現(xiàn)三凹征、鼻翼翕動(dòng)、皮膚發(fā)紺等癥狀時(shí)需觀察是否缺氧并對(duì)吸氧情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，觀察癥狀有無改善。阻塞較為嚴(yán)重的患兒，要先行采用面罩吸氧，氧流量控制為2～3 L/min，減輕吸痰對(duì)患兒的影響[10]。當(dāng)出現(xiàn)水腫、心率加快，超過160～180次/min(除外體溫、缺氧等因素)或出現(xiàn)奔馬律時(shí)，需考慮心力衰竭可能，并立即報(bào)告醫(yī)生糾正心力衰竭。監(jiān)測同時(shí)需注意保持患兒呼吸道通暢，避免患兒呼吸道被痰液阻塞，導(dǎo)致窒息。按照醫(yī)囑定時(shí)對(duì)患兒翻身和叩背，多飲溫開水，以利于咳痰;患兒一般取半臥位，嬰幼兒取20°～30°的半高斜位，有利于呼吸道分泌物的排除和呼吸運(yùn)動(dòng)，還可減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)[11]。吸痰后需對(duì)患兒情況進(jìn)行評(píng)估。有研究認(rèn)為，機(jī)械振動(dòng)排痰不僅可以替代人工叩背，還可以解決人工叩背所達(dá)不到的肺深部痰液排出問題，應(yīng)用在重癥肺炎機(jī)械通氣的嬰幼兒中可改善患兒肺部通氣[12]。同時(shí)要保證患兒治療環(huán)境通風(fēng)效果好，氣體流通快，保證氣體清潔，維持環(huán)境溫度和濕度，避免患兒聚集區(qū)交叉感染嚴(yán)重，空氣質(zhì)量差進(jìn)一步加重患兒病情。并定期消毒，保證物品、環(huán)境和病房設(shè)施清潔，減少院內(nèi)感染。在協(xié)助醫(yī)生治療的護(hù)理過程中，要注意治療用藥的監(jiān)測和基本用藥知識(shí)的掌握。小兒耐受力差，各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，需要嚴(yán)格控制藥物使用劑量和血藥濃度，以避免出現(xiàn)藥物中毒和各種不良反應(yīng)。使用藥物前需準(zhǔn)確計(jì)算用量和服用方法。

本次研究中 2組患兒治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)明顯改善，且觀察組效果和滿意度明顯更好，觀察組心力衰竭糾正時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組。根據(jù)研究結(jié)果顯示，對(duì)兒科患兒肺炎合并心力衰竭實(shí)施針對(duì)性干預(yù)護(hù)理措施，可以明顯提高臨床治療效果，有效改善兒科肺炎合并心力衰竭患者的療效，為其提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

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