樂國輝，張代玲，余 湘

(1.江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山215300;2.江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院，江蘇昆山215300)

顱腦外科手術(shù)對患者而言屬于生理性應(yīng)激原，術(shù)前患者出于對手術(shù)成功概率及術(shù)后康復(fù)狀況的擔(dān)憂而表現(xiàn)出強烈的情緒波動[1]，再加上術(shù)中組織創(chuàng)傷進(jìn)一步使神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導(dǎo)致腎上腺激素分泌增多，使機體處于高代謝狀態(tài)[2]。短暫而劇烈的高代謝反應(yīng)會促使體內(nèi)蓄積脂肪加速分解，引起體內(nèi)血糖濃度出現(xiàn)一過性升高[3]，再加上顱腦腫瘤患者原本存在的顱內(nèi)缺氧及缺血等不良征象，又會使乳酸水平升高，這對患者手術(shù)成功率及病情預(yù)后有著直接的負(fù)性關(guān)聯(lián)[4]。因為顱腦腫瘤屬于占位性病變，周邊正常腦組織長期受壓本就表現(xiàn)出不同程度的缺血及缺氧狀態(tài)，而一旦出現(xiàn)高血糖反應(yīng)，將會進(jìn)一步加重顱腦缺血[5]。因此，如何在術(shù)前改善患者生理應(yīng)激程度是顱腦手術(shù)中不可忽視的重要課題。有文獻(xiàn)指出，麻醉誘導(dǎo)及維持將有效平復(fù)患者情緒，并達(dá)到減慢心率及降低血壓目的[6]，換言之，選擇一種科學(xué)、安全、有效的麻醉方案對顱腦手術(shù)的后續(xù)開展起著舉足輕重的作用。目前在臨床上應(yīng)用較廣的麻醉方案包括異氟醚與丙泊酚，且已有多篇文獻(xiàn)報道2種方案在實踐中均能使患者安全進(jìn)入麻醉狀態(tài)，但就2種方案對顱腦手術(shù)患者生理應(yīng)激狀態(tài)的影響這方面報道卻不多。本研究旨在進(jìn)一步剖析2種麻醉方案所展現(xiàn)的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年2月—2013年10月在江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院行手術(shù)治療的顱腦腫瘤患者74例，其中男46例，女28例;年齡31～76(62.8±3.9)歲。所有患者入院當(dāng)天均經(jīng)顱腦磁共振、CT掃描檢查，再聯(lián)合其臨床癥狀體征，確診為顱腦占位性腫瘤，參照人衛(wèi)第7版《外科學(xué)》教材中相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):患者無其他心、肝、腎等重要軀體性臟器疾患;無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆;原發(fā)性顱腦腫瘤者;無手術(shù)禁忌證者;無轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤者;無顱腦手術(shù)史;對本研究知悉并簽署同意書。利用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各37例。 2組在性別、年齡、體質(zhì)量、病種、ASA分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法 2組患者在麻醉前均接受頸靜脈穿刺置管，便于后期抽血檢測生化指標(biāo)。給患者安置全自動心電監(jiān)測儀，監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓。麻醉誘導(dǎo)階段: 2組均行靜脈推注咪唑安定(0.3 mg/L)、維庫溴銨(0.1 mg/L)、芬太尼(4 μg/kg)。氣管插管階段:待氣管內(nèi)插管成功后，外接BP－508麻醉機，其參數(shù)設(shè)置為潮氣量10 mL/kg、呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持階段:對照組行異氟醚吸入性麻醉，其劑量控制在1～1.5 MAC，按照患者術(shù)中需求再靜脈推注一定量的維庫溴銨及芬太尼;研究組行丙泊酚麻醉，即用微量泵以6～12mg/(kg·h)速率靜脈輸注藥物，根據(jù)患者術(shù)中需求再靜脈推注一定量的維庫溴銨及芬太尼。在麻醉維持階段，患者的血壓需控制在正常范圍，且不輸注含糖溶液及復(fù)方乳酸鈉。

1.3 觀察項目 2組分別于麻醉誘導(dǎo)前5 min(t1)、插管后5 min(t2)、麻醉后30 min(t3)及麻醉后60 min(t4)抽取頸內(nèi)靜脈血，并檢測相應(yīng)時間點的血糖及乳酸值。其中血糖檢測利用己糖激酶法(試劑盒由上海申能生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))，乳酸檢測利用酶法(試劑盒由北京世診中拓生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)型資料若滿足正態(tài)分布及方差齊性，組間比較則采取兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)分時間點比較采取方差分析;離散型資料采取χ2分析。若P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間點血糖值比較 2組在t1、t2時血糖值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05);研究組在t3及t4時血糖值明顯低于對照組(P均＜0.05)。研究組4個時間點血糖值組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對照組4個時間點血糖值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點血糖值比較(±s，mmol/L)

表2 2組不同時間點血糖值比較(±s，mmol/L)

組別 n t1 t2t3 t4F P研究組 375.02±0.854.75±0.434.87±0.495.01 ±0.760.035 ＞0.05對照組 375.03 ±0.824.81±0.485.80±1.217.02±1.3413.294 ＜0.05 t 0.8411.3606.4578.491 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組不同時間點乳酸值比較 2組在t1、t2、t3時乳酸值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05);研究組t4時乳酸值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。研究組4個時間點乳酸值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對照組t4時乳酸值顯著高于t1、t2及t3時間點(P＜0.05)。見表3。

表3 2組不同時間點乳酸值比較(±s，mmol/L)

表3 2組不同時間點乳酸值比較(±s，mmol/L)

注:①與 t4比較，P ＜0.05。

組別 n t1 t2 t3 t 4研究組371.56 ±0.131.47 ±0.101.46 ±0.091.53 ±0.12對照組 371.53 ±0.11① 1.49 ±0.09① 1.50 ±0.10① 2.25 ±0.33 t 0.0310.0920.12313.278 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

顱內(nèi)腫瘤患者在臨床上常會出現(xiàn)典型的顱內(nèi)高壓癥狀，表現(xiàn)為頭痛、惡心/嘔吐及視力模糊，由于腦組織長期受到壓迫，導(dǎo)致腦部血液循環(huán)不佳，且不利于腦細(xì)胞進(jìn)行正常的有氧代謝，最終會引起局部組織缺血、缺氧而出現(xiàn)無氧酵解，這將會進(jìn)一步加重腦組織損傷[7]。目前為止，手術(shù)仍是顱腦腫瘤最為有效的治療手段[8]，它能剔除病灶，重新恢復(fù)局部血運，盡可能減少腦細(xì)胞損傷范圍。但手術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，尤其是開顱術(shù)式，這類大手術(shù)對機體的刺激效應(yīng)不亞于嚴(yán)重的創(chuàng)傷事件[9]，它會使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致肝糖原加速分解及糖異生，阻礙機體利用外周血葡萄糖，使血糖濃度升高[10]，從而進(jìn)一步加重血液黏稠度，使得血流動力學(xué)減弱，不利于腦組織血供，這不僅增加患者應(yīng)激損傷，更會引起腦細(xì)胞無氧代謝，使乳酸水平升高，產(chǎn)生代謝性酸中毒[11]。有文獻(xiàn)指出[12]，保證顱腦腫瘤患者術(shù)中血糖穩(wěn)定，將對腦組織起到一定程度的保護(hù)作用。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者應(yīng)激狀態(tài)是導(dǎo)致血糖升高的元兇，因此，術(shù)前借助有效的麻醉方案促使患者減輕機體代謝速率，能有效改善血糖大幅波動情況[13]。

本研究結(jié)果顯示，2組在t1時的血糖及乳酸值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組麻醉前的生理應(yīng)激水平相當(dāng)。隨著時間推移，研究組在t3、t4時的血糖值低于對照組，且研究組患者在4個時間點的血糖值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明丙泊酚相較于異氟醚麻醉更利于血糖穩(wěn)定，且具有更加良好的抗應(yīng)激效能。文獻(xiàn)報道丙泊酚麻醉不會改變腦組織處于正常氧合反應(yīng)的高能代謝物質(zhì)(腺嘌呤核苷、乳酸鹽、磷酸肌酸及葡萄糖等)[14]，這將使得血糖波動幅度不明顯，避免腦組織因高血糖而出現(xiàn)應(yīng)激損傷。而異氟醚的麻醉效力雖與丙泊酚相當(dāng)，但它會引起血糖值升高，且與麻醉時間呈正相關(guān)，這進(jìn)一步說明前者抗應(yīng)激反應(yīng)的效果低于后者。

除了血糖濃度以外，血乳酸亦能間接反映機體的糖代謝水平、血液循環(huán)及腦細(xì)胞供血、供氧情況[15]。若血乳酸濃度升高，則表明腦細(xì)胞因缺氧、缺血而激活無氧酵解途徑，反之，則表明腦細(xì)胞以有氧代謝為主[16]。實際上，血乳酸濃度高低能說明腦細(xì)胞氧供需的大體狀況。本研究結(jié)果顯示，研究組在4個時間點的血乳酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明丙泊酚在麻醉全程中患者腦組織沒有出現(xiàn)缺血及缺氧情況。而異氟醚在麻醉后60 min的血乳酸值高于丙泊酚麻醉，且高于同組在前3個時間點的血乳酸值，這表明異氟醚在麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后及麻醉后30 min的血乳酸濃度無明顯變化，而直到麻醉后60 min血乳酸值接近高乳酸血癥下限。文獻(xiàn)報道，當(dāng)異氟醚麻醉劑量低于1.5 MAC濃度時，能提高腦血管自我調(diào)節(jié)能力及降低腦組織代謝速率，即不易出現(xiàn)顱腦缺血、缺氧狀況[17]。而本研究結(jié)果卻與之相反，即異氟醚麻醉時，患者血糖及乳酸值均有所升高，且隨著時間延長，其增幅越明顯，其病理機制尚需做進(jìn)一步研究。

綜上所述，對行顱腦腫瘤手術(shù)者，應(yīng)用丙泊酚麻醉有利于改善腦氧供需平衡，并可有效抵抗應(yīng)激性高血糖，具有腦保護(hù)作用，適用于顱腦手術(shù)。異氟醚雖具有一定程度的腦保護(hù)功能，但本研究結(jié)果顯示異氟醚單獨吸入麻醉存有一定缺陷。故此，在臨床上可考慮采取以丙泊酚麻醉為主，必要時行少量異氟醚吸入的麻醉方案。

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