楊曉彬，陳永學(xué)，王清香，侯俊德，楊麗萍

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001)

臨床中骨科頸椎手術(shù)患者由于病情所致頸部無(wú)法充分后仰，全身麻醉氣管插管操作比較困難，常規(guī)直接喉鏡氣管插管時(shí)，極度后仰位還可能使原發(fā)病變加重。且氣管插管時(shí)，由于咽喉和氣管感受器受物理刺激引起交感腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加，甚至出現(xiàn)心律失常等，尤其以老年高血壓患者為甚[1]。喉罩作為一種新型通氣工具，因操作簡(jiǎn)單、刺激小、應(yīng)激反應(yīng)輕，被廣泛應(yīng)用于臨床。其能夠?qū)⑾琅c呼吸道有效隔離，減少反流誤吸的危險(xiǎn)，不會(huì)產(chǎn)生對(duì)氣管及喉頭的機(jī)械性刺激，不會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化。既往有研究證實(shí)喉罩可明顯減輕老年高血壓患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全麻時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[2];還有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可以有效抑制術(shù)中患者皮質(zhì)醇水平及血糖升高[3]。目前關(guān)于頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對(duì)頸椎前路手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的報(bào)道較少，因此筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2014年8月—2015年1月?lián)衿陬i椎前路手術(shù)患者50例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，無(wú)肝、腎功能障礙及內(nèi)分泌異常，血糖在正常范圍。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為 2組:對(duì)照組25例，男 13例，女 12例;年齡(46.27±12.50)歲;體質(zhì)量(68.55±14.12)kg。實(shí)驗(yàn)組25例，男14例，女11例;年齡(49.00 ±10.74)歲;體質(zhì)量(70.36 ±12.48)kg。 2組年齡、性別、體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)開(kāi)放下肢靜脈，按常規(guī)補(bǔ)液原則給予液體輸注，避免給予糖皮質(zhì)激素類藥物及含糖類液體輸注，Detax－omedas－5監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、脈氧、心率、血壓。A組予氣管插管下全身靜脈全身麻醉，常規(guī)靜脈快速誘導(dǎo)行氣管插管，用藥次序?yàn)?咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、順阿曲庫(kù)胺 0.2mg/kg、丙泊酚 1～2mg/kg，緊閉面罩吸氧，待達(dá)到插管條件后行氣管插管;麻醉機(jī)通氣模式為IPPV，參數(shù)設(shè)定:潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比1∶2、氧流量2L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。B組采用頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉，患者入室后由同一高年資麻醉醫(yī)生行術(shù)側(cè)頸深叢+頸淺叢神經(jīng)阻滯，即第4頸椎橫突注入0.5%鹽酸羅哌卡因4～5 mL行頸深叢神經(jīng)阻滯，胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)作扇形注入0.375%鹽酸羅哌卡因8～10 mL行頸淺叢神經(jīng)阻滯。10 min后評(píng)估麻醉效果確切、無(wú)穿刺相關(guān)并發(fā)癥后，行靜脈麻醉誘導(dǎo)，藥物選擇同A組，條件滿意后置入喉罩。置入成功標(biāo)準(zhǔn):氣道密封良好，氣道壓力大于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時(shí)無(wú)氣體從咽部漏出，雙側(cè)胸廓起伏一致，雙肺聽(tīng)診呼吸音清晰一致，機(jī)械通氣參數(shù)同A組。麻醉維持:丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·h)持續(xù)輸注，按需靜注順阿曲庫(kù)銨維持肌松。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別記錄 2組手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量，分別于患者入室后、手術(shù)開(kāi)始后30 min、手術(shù)結(jié)束后1 h采靜脈血采用放免法測(cè)量皮質(zhì)醇水平，同時(shí)測(cè)指尖血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析進(jìn)行組內(nèi)治療前后比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間及瑞芬太尼使用量比較 2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，實(shí)驗(yàn)組瑞芬太尼使用量明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間及瑞芬太尼使用量比較(±s)

表1 2組手術(shù)時(shí)間及瑞芬太尼使用量比較(±s)

注:①與對(duì)照組比較，P ＜0.01。

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 瑞芬太尼使用量/mg實(shí)驗(yàn)組 2562.37 ±12.570.34 ±0.02①對(duì)照組2558.32±8.200.89 ±0.05

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇及血糖水平比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)開(kāi)始后30 min血漿皮質(zhì)醇明顯低于基礎(chǔ)值(P＜0.05)，在手術(shù)結(jié)束后1 h回復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組均顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P均＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)30 min后及手術(shù)結(jié)束后1 h血糖水平均明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)，相較術(shù)前水平基本保持穩(wěn)定。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇及血糖水平比較(±s)

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇及血糖水平比較(±s)

注:①與基礎(chǔ)值比較，P ＜0.05;②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 n 皮質(zhì)醇/(nmol/L)基礎(chǔ)值 手術(shù)30 min后 手術(shù)結(jié)束后1 h血糖/(mmol/L)基礎(chǔ)值 手術(shù)30 min后 手術(shù)結(jié)束后1 h對(duì)照組 25220.5 ±90.2265.6 ±102.3① 254.5 ±108.5① 4.5 ±0.86.1 ±1.2① 6.5 ±1.8①實(shí)驗(yàn)組 25212.8 ±92.7180.8 ±98.8①② 201.3 ±102.5② 4.2±1.04.8 ±0.8② 5.0 ±1.2②

3 討論

頸椎手術(shù)部位鄰近脊髓及延髓的呼吸心跳中樞，手術(shù)操作稍有不慎就可因脊髓損傷引起高位截癱甚至呼吸心搏驟停，所以對(duì)手術(shù)和麻醉要求很高[4]。將局部麻醉藥注入頸神經(jīng)叢周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，是臨床上常用的麻醉方法一，也是以往頸椎前路手術(shù)常用的麻醉方式。在頸叢阻滯下實(shí)施手術(shù)可隨時(shí)喚醒患者配合術(shù)者活動(dòng)肢體，防止手術(shù)誤傷脊髓致高位截癱[5]。但是單純頸叢阻滯的效果多不能令人滿意，術(shù)中深部疼痛明顯，表現(xiàn)為血壓增高、心率增快，考慮可能為頸動(dòng)脈竇迷走神經(jīng)阻滯導(dǎo)致交感神經(jīng)中樞興奮性增高，同時(shí)頸動(dòng)脈竇壓力感受器調(diào)控血壓功能降低，因此對(duì)于術(shù)前有心血管疾病的患者會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)于頸神經(jīng)叢阻滯麻醉后的患者，其心血管不良反應(yīng)不容忽視，尤其是對(duì)合并有心腦血管疾病的患者，往往需要輔助用藥或全身麻醉處理。

全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于能控制氣道，方便循環(huán)處理，使麻醉效果得以保證，但患者神經(jīng)脊髓損傷仍無(wú)法避免，而且氣管插管時(shí)頸部向后過(guò)伸，也可引起脊髓損傷[6－7]。而氣管插管也是麻醉過(guò)程中最嚴(yán)重的有害刺激之一，可導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[1，8－9]。喉罩是一種方便置于咽喉腔的氣囊，具有置入迅速、操作簡(jiǎn)單、不使用咽喉鏡、不插入聲門和不接觸聲帶等優(yōu)點(diǎn)，可將食管和咽喉腔封閉，同時(shí)又能通過(guò)咽喉通氣的人工氣道，保留患者的自主呼吸[10]。Choyce等[11]證實(shí)氣管插管后患者血壓可增高30%，心率可增快20%，而插入喉罩 后分別僅增高4%和增快3%，這對(duì)手術(shù)患者，尤其老年高血壓患者具有重要意義。臨床上氣管插管引起的喉痙攣、喉水腫等一系列咽喉并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[12]，文獻(xiàn)報(bào)道氣管插管術(shù)后2h和24 h咽痛發(fā)生率分別為22.5%和25.0%，而行喉罩者則很少發(fā)生[13]。井郁陌等[14]也證實(shí)喉罩組術(shù)后嗆咳、咽痛、躁動(dòng)、聲音嘶啞的發(fā)生率明顯低于氣管插管組，這與喉罩不與聲帶、咽喉直接接觸有關(guān)。本研究使用喉罩前罩體常規(guī)涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，插罩前口腔、咽喉黏膜利多卡因噴霧表面麻醉，這樣不但起到良好的潤(rùn)滑作用，減輕了喉罩的物理刺激，由于黏膜良好的表面麻醉，增加了患者對(duì)喉罩的耐受性，減少了術(shù)后嗆咳躁動(dòng)和咽部并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了插或拔喉罩時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到傷害性刺激引起體內(nèi)多種激素、多個(gè)系統(tǒng)參與的復(fù)雜的非特異性全身反應(yīng)。麻醉前的高應(yīng)激狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制是比較復(fù)雜的，情緒反應(yīng)、創(chuàng)傷疼痛刺激是引起應(yīng)激反應(yīng)的重要原因，而氣管內(nèi)插管、手術(shù)和麻醉又可能加劇患者的應(yīng)激反應(yīng)。圍手術(shù)期機(jī)體過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)將引起代謝改變、能量消耗和器官功能的衰竭，影響術(shù)后恢復(fù)并增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)由神經(jīng)系統(tǒng)啟動(dòng)，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌引起一系列生理反應(yīng):首先發(fā)生交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，表現(xiàn)為心率增快，導(dǎo)致心肌供氧失常，血壓升高，各臟器血流灌注減少;其次下丘腦－垂體－腎上腺軸激活，皮質(zhì)醇分泌增多，引起一系列代謝改變，出現(xiàn)免疫抑制。血糖和皮質(zhì)醇含量的變化可反映傷害性刺激對(duì)機(jī)體的影響，而且與手術(shù)刺激的大小、持續(xù)時(shí)間相關(guān)[15]。

皮質(zhì)醇是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，機(jī)體創(chuàng)傷后可刺激下丘腦大量分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，增加腺垂體促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，也加速腎上腺糖皮質(zhì)激素合成釋放，糖皮質(zhì)激素大量分泌可提高機(jī)體在創(chuàng)傷下的生存能力，但過(guò)度分泌也可能造成機(jī)體損傷。應(yīng)激存在時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等水平均升高，導(dǎo)致糖原分解及糖異生明顯增加。同時(shí)胰島素分泌減少及胰島素抵抗使機(jī)體對(duì)糖的利用降低，使得機(jī)體血糖升高，當(dāng)超過(guò)腎糖閾(8.9 mmol/L)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)糖尿，稱之為應(yīng)激性高血糖及應(yīng)激性糖尿[16]。所以抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是現(xiàn)代麻醉醫(yī)師工作的重要內(nèi)容。

阿片類作為全身麻醉中抑制傷害性刺激傳入的成分，其抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的有效程度與劑量有直接關(guān)系，有研究指出芬太尼消除氣管插管反應(yīng)常需 8～12μg/kg[17]，如果給予該劑量，那么頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后蘇醒肯定要受影響，影響手術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)，增加患者醫(yī)療花費(fèi)。而喉罩全麻可減少全麻藥的用量，手術(shù)后全麻藥物殘留效應(yīng)降低，患者蘇醒迅速，疼痛及藥物殘留引發(fā)的術(shù)后躁動(dòng)減少，有助于患者術(shù)后維持神經(jīng)免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定，可以減輕患者圍手術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組瑞芬太尼需求量顯著低于對(duì)照組，手術(shù)開(kāi)后30 min血漿皮質(zhì)醇較基礎(chǔ)值顯著降低，在手術(shù)結(jié)束后1 h回復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組30 min時(shí)皮質(zhì)醇水平則較基礎(chǔ)值顯著升高，并延續(xù)到術(shù)后1 h;實(shí)驗(yàn)組手術(shù)30 min后及手術(shù)結(jié)束后1 h血糖水平均低于對(duì)照組，且相較術(shù)前水平基本保持穩(wěn)定，對(duì)照組血糖水平升高與皮質(zhì)醇變化保持一致。提示術(shù)區(qū)完善的神經(jīng)阻滯可明顯抑制傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，同時(shí)喉罩作為聲門外氣道也較氣管插管對(duì)機(jī)體刺激更小。但是應(yīng)該注意到喉罩是一種不穩(wěn)定的氣道[19]，且增加了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該排除反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)病例。

綜上所述，頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩下靜脈全身麻醉較氣管插管靜脈全身麻醉可以更有效地抑制頸前路手術(shù)患者圍手術(shù)期皮質(zhì)醇及血糖的應(yīng)激性升高，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、便于掌握、循環(huán)穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)輕微、術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)老年高血壓患者具有重要意義，但在使用前者方式時(shí)必須具備完善的檢測(cè)項(xiàng)目，圍術(shù)期密切觀察 Sp(O2)、通氣量(VT)、pET(CO2)和氣道壓力的變化，對(duì)于多次對(duì)位不佳、通氣不足、嚴(yán)重漏氣、氣道壓力過(guò)高、pET(CO2)和/或Sp(O2)異常者應(yīng)及時(shí)改為氣管插管。

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