李 燕

(北京市昌平區(qū)婦幼保健院，北京102200)

由于咽喉和氣管內(nèi)包含豐富神經(jīng)感受器，在進(jìn)行氣管插管和拔管時(shí)容易發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)也稱為狩獵式反應(yīng)，是由于缺氧缺血、疼痛、高熱、創(chuàng)傷或麻醉手術(shù)等傷害性原因引起患者血壓增高、心率加快、心肌氧耗量增加等情況，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)腦出血、心力衰竭、心肌梗死、心搏驟停、氣管痙攣 等并發(fā)癥[1]。目前臨床上大多關(guān)注全麻患者插管時(shí)血流動力學(xué)的變化，對氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)研究相對偏少。在拔管時(shí)由于吸痰、拔管操作加上麻醉藥物作用減退所導(dǎo)致的神經(jīng)－體液反射均會造成機(jī)體嚴(yán)重的代謝和內(nèi)分泌紊亂[2]，故如何抑制圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)非常重要。目前多在圍拔管期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥物或者加深原有麻醉，但是如果選擇藥物不當(dāng)會引起患者蘇醒延遲、拔管延后、呼吸運(yùn)動抑制以及惡心嘔吐等新的問題。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，由于其具有起效快、代謝快的獨(dú)特藥理學(xué)特點(diǎn)，使得其在臨床麻醉誘導(dǎo)和維持中得到廣泛應(yīng)用。2013年8月—2014年3月筆者應(yīng)用瑞芬太尼預(yù)防圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期于我院接受全身麻醉的患者140例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。手術(shù)的種類包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡胃大部切除術(shù)、腹腔鏡全子宮切除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)、腹腔鏡腸粘連松解術(shù)、腎囊腫開窗術(shù)。心電圖、胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。排除高血壓、高血糖以及合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎以及造血系統(tǒng)疾病者，過敏體質(zhì)以及對麻醉藥物過敏者，心動過緩(＜50次/min)以及血壓過低者，術(shù)前肺功能檢查顯示有呼吸功能障礙者，術(shù)中出血量過多、術(shù)中實(shí)行控制性降壓以及等容血液稀釋者，臨床存在精神、言語障礙無法配合查體和隨訪者，實(shí)驗(yàn)中發(fā)生意外事件、沒有完成規(guī)定的觀察內(nèi)容以及病例資料收集不完整者，術(shù)前有濫用麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜性藥物者，術(shù)中出血量＞800 mL或手術(shù)時(shí)間過長(手術(shù)時(shí)間＞6 h)者。采用隨機(jī)雙盲法將患者分成 2組:瑞芬太尼組70例，男45例，女25例;年齡21～69(54.7 ±8.8)歲;體質(zhì)量指數(shù)(20.5 ±3.3)kg/m2。對照組70例，男47例，女23例;年齡22～69(52.3±7.9)歲;體質(zhì)量指數(shù)(21.2±3.4)kg/m2。 2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者手術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，手術(shù)前30 min給予長托寧1 mg肌注，建立上肢靜脈通路誘導(dǎo)前常規(guī)以20 mL/min速度靜脈輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)，入室后常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、Sp(O2)、pET(CO2)，依次注入咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5～ 2mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。給氧去氮3 min后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)14～16次/min，吸呼比(I∶E)為1∶2，吸入2%～3%七氟醚，泵入異丙酚、瑞芬太尼維持麻醉，MAC值維持在1.0～1.3，維持 BIS值在40～60。在手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予肌肉松弛藥物，同時(shí)在結(jié)束前10 min停止吸入七氟醚。瑞芬太尼組給予瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)泵注，拔除氣管導(dǎo)管后停藥，對照組不給予瑞芬太尼泵注。拔管指標(biāo):患者潮氣量≥300 mL，吞咽反射、呼吸頻率、自主呼吸正常，患者意識恢復(fù)(呼之睜眼)，肌張力恢復(fù)到至少Ⅲ級以上，血氧飽和度93% 以上[3]。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察 2組麻醉前(A0)、拔管前(t0)及拔管后 1，3，5，10 min(t1，t3，t5，t10)時(shí)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化情況。②檢測 2組血糖、血清皮質(zhì)醇水平，血糖采用葡萄糖氧化酶法由全自動生化監(jiān)測儀獲得，腎上腺素和去甲腎上腺素水平采用高效液相色譜測定。③觀察 2組圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量比較 2組麻醉時(shí)間以及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 2組麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

表1 2組麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

組別 n 麻醉時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL瑞芬太尼組7090.5 ±15.2341.6 ±47.5對照組 7092.0 ±17.3350.3 ±48.9 P ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組圍手術(shù)期生命體征比較 2組t0時(shí)HR、SBP以及DBP均低于A0時(shí)(P均＜0.05)，t1時(shí)各指標(biāo)均高于t0時(shí)(P均＜0.05);瑞芬太尼組拔管后各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP以及DBP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0.05)，對照組 t3、t5、t10時(shí)HR、SBP以及DBP與t1時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。 2組間 A0、t1時(shí)HR、SBP以及 DBP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0.05)，對照組 t3、t5、t10時(shí)上述指標(biāo)均高于瑞芬太尼組(P均＜0.05)。見表2。

2.3 2組圍手術(shù)期血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較t0時(shí) 2組血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。拔管后各時(shí)間點(diǎn)，瑞芬太尼組血糖變化不明顯，對照組血糖均較t0時(shí)及瑞芬太尼組升高(P均＜0.05)。 2組拔管后各時(shí)間點(diǎn)腎上腺素和去甲腎上腺素水平均高于拔管前(P均＜0.05)，且對照組高于瑞芬太尼組(P均 ＜0.05)。見表3。

表2 2組圍手術(shù)期生命體征比較(±s)

表2 2組圍手術(shù)期生命體征比較(±s)

注:①與 A0比較，P ＜0.05;②與 t0比較，P ＜0.05;③與 t1比較，P ＜0.05;④與瑞芬太尼組比較，P ＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目 組別 A0 t0 t1 t3 t5 t 10 HR/(次/min) 瑞芬太尼組對照組84.6 ±15.285.7 ±13.665.2±12.0①66.3 ±10.3①79.0 ±9.8②89.7 ±11.1②75.02±7.083.4 ±12.5③④76.5 ±7.877.7 ±6.1③④73.3 ±7.279.6 ±8.6③④SBP/mmHg 瑞芬太尼組C組125.2±7.1123.5 ±7.7109.6 ±6.7①110.4 ±6.6①119.0 ±9.1139.1 ±8.1123.1 ±6.9130.6 ±7.9③④117.0 ±7.3129.9 ±7.1③④123.9 ±8.0128.0 ±7.5③④DBP/mmHg 瑞芬太尼組C組72.0 ±3.173.7 ±2.766.1 ±2.2①68.7 ±2.1①71.0 ±2.1②88.4 ±3.0②71.5 ±2.380.3 ±2.1③④67.9 ±2.4①79.8 ±3.1③④66.7 ±2.7①81.3 ±3.1③④

表3 2組圍手術(shù)期血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較(±s，mmol/L)

表3 2組圍手術(shù)期血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較(±s，mmol/L)

注:①與 t0比較，P ＜0.05;②與瑞芬太尼組比較，P ＜0.05。

項(xiàng)目 組別 t0 t1 t3 t5 t 10血糖 瑞芬太尼組對照組5.4 ±0.45.6 ±0.75.7 ±0.16.9 ±0.5①②5.2±0.86.7 ±0.9①②5.0 ±0.76.4 ±0.5①②5.4 ±0.36.0 ±0.4①②腎上腺素 瑞芬太尼組對照組25.1 ±4.526.6 ±4.227.6 ±6.8①34.1 ±7.1①②28.1 ±8.0①36.9 ±7.0①②28.3 ±7.9①33.9 ±6.8①②26.1 ±7.7①33.3 ±7.2①②去甲腎上腺素 瑞芬太尼組對照組115.4 ±0.4116.6 ±0.7129.0 ±0.5①144.9 ±12.0①②130.7 ±11.1①146.2±9.8①②127.4 ±0.5①147.0 ±0.7①②120.0 ±0.4①138.4 ±0.3①②

2.4 2組圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 瑞芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

3 討論

隨著人民健康意識的不斷提高，疾病早期診斷和治療率不斷上升，臨床手術(shù)例數(shù)不斷增加，由于微創(chuàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用以及人們對手術(shù)舒適程度的要求均導(dǎo)致全麻手術(shù)患者在臨床的比例不斷增高[4]。全身麻醉往往需要進(jìn)行氣管插管，無論是氣管插管還是拔管對于患者均是一種傷害性刺激，容易引起患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致氣道、心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥甚至引起患者圍術(shù)期病死率增加[5]。

氣管拔管通常在麻醉蘇醒階段進(jìn)行，隨著麻醉鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥對心血管系統(tǒng)抑制作用的解除，患者出現(xiàn)外周血管阻力增加、心排血量增加，患者氣道反應(yīng)性增高[6]。為了減輕拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)，通常還采取靜脈給予β受體阻滯劑、插管前進(jìn)行氣道的表面麻醉，以對抗血壓升高、心率增快等應(yīng)激反應(yīng)[7]，但均具有一定局限性。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血－腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短，與其他芬太尼類似物明顯不同[8]。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其不良反應(yīng)呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮類藥物合用有協(xié)同作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，2組t0時(shí)HR、SBP以及DBP均低于A0時(shí)，t1時(shí)各指標(biāo)均高于t0時(shí);瑞芬太尼組拔管后各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP以及DBP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組t3、t5、t10時(shí)HR、SBP以及DBP與t1時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2組間A0、t1時(shí)HR、SBP以及DBP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組t3、t5、t10時(shí)上述指標(biāo)均高于瑞芬太尼組。提示麻醉后患者心血管系統(tǒng)受到麻醉藥物抑制，導(dǎo)致心率、血壓下降，而圍拔管期輸注瑞芬太尼可以明顯抑制拔管時(shí)患者的心血管反應(yīng)，使患者的血流動力學(xué)保持穩(wěn)定。

全身麻醉拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，與腎上腺素能神經(jīng)興奮以及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)失衡使血中兒茶酚胺增加有關(guān)[10－11]，交感神經(jīng)興奮和垂體前葉－腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，內(nèi)側(cè)下丘腦的神經(jīng)元將神經(jīng)信號轉(zhuǎn)換成激素信號，分泌大量血漿腎上腺素、糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素使血中皮質(zhì)醇濃度迅速升高，通過激活腎上腺素能受體促進(jìn)糖元分解，導(dǎo)致血糖升高[12]。本研究結(jié)果顯示，拔管前 2組血糖、腎上腺素和去甲腎上腺素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。拔管后各時(shí)間點(diǎn)，瑞芬太尼組血糖變化不明顯，對照組血糖均較拔管前及瑞芬太尼組明顯升高(P均＜0.05);2組拔管后各時(shí)間點(diǎn)腎上腺素和去甲腎上腺素水平均高于拔管前(P均＜0.05)，但瑞芬太尼組明顯低于對照組(P均＜0.05);瑞芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。證實(shí)了由于拔管期患者應(yīng)激反應(yīng)被有效抑制，患者血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，心腦血管不良事件發(fā)生率顯著降低，而且瑞芬太尼靜脈給藥后，其可以快速起效，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10 min，證實(shí)瑞芬太尼在圍拔管期應(yīng)用安全，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。

綜上所述，小劑量瑞芬太尼預(yù)防拔管期心血管反應(yīng)效果確切，可以明顯抑制圍術(shù)期的心血管反應(yīng)和應(yīng)激激素反應(yīng)，減輕拔除氣管導(dǎo)管對患者的生理干擾，值得臨床推廣應(yīng)用。

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