李紹云，李洪燕

(1.北京市第六醫(yī)院，北京010007;2.河北省石家莊市廣安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北石家莊050000)

子宮腺肌癥是指具有生長、增殖、轉(zhuǎn)移功能的子宮內(nèi)膜侵入子宮肌壁層，使患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)發(fā)生變化，并伴隨著出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性交痛、不孕等[1]。西醫(yī)治療主要是通過影響機(jī)體雌激素水平，阻斷子宮內(nèi)膜生長的營養(yǎng)來源，但由于內(nèi)分泌水平的變化，會給患者帶來很多不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)認(rèn)為子宮腺肌癥的本質(zhì)是血瘀、痰凝、氣滯、濕阻經(jīng)絡(luò)，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊具有化痰散結(jié)、除濕導(dǎo)滯、祛瘀通絡(luò)的功能，能有效緩解子宮腺肌癥患者的痛經(jīng)、腹痛、月經(jīng)不調(diào)等[3]。吲哚美辛栓作為常用的非甾體類消炎藥，能減弱炎癥遞質(zhì)反應(yīng)，緩解平滑肌痙攣[4]。血清 CA125、TNF－α、PGF2a是反映子宮腺肌癥患者病情變化的敏感指標(biāo)，檢測這些指標(biāo)的變化情況可以預(yù)測藥物治療的效果[5]。2010年3月—2014年2月，筆者觀察了散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合吲哚美辛栓對子宮腺肌癥患者血清CA125、TNF－α、PGF2a水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時期在北京市懷柔區(qū)婦幼保健院婦科門診就診的子宮腺肌癥患者391例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為月經(jīng)前疼痛，并有進(jìn)行性加重的趨勢;月經(jīng)量明顯增多，經(jīng)期延長;盆腔疼痛，如下腹部墜脹、疼痛、會陰和肛門牽涉痛;有性交痛;宮頸有抬舉性疼痛;子宮均勻增大并可觸及結(jié)節(jié)，子宮大小一般＜妊娠12周;彩超可見子宮肌肉層內(nèi)有不均勻回聲區(qū)，不均勻回聲區(qū)內(nèi)有細(xì)小光點(diǎn)及小暗區(qū)，或者有團(tuán)塊狀低回聲區(qū)，團(tuán)塊與周圍正常組織之間沒有明確界限。排除子宮肌瘤、盆腔感染者，正在服用其他內(nèi)分泌治療藥物者，有精神疾病者，妊娠及哺乳期者，中途退出治療者。均自愿進(jìn)行保守治療。將患者隨機(jī)分為 2組:對照組196例，年齡26～44(33.4±7.2)歲;病程 2～5(2.58±0.31)年。研究組 195 例，年齡 27～45(32.9±7.8)歲;病程2～5(2.63±0.37)年。 2組年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予孕三烯酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19980020)2.5 mg每周2次口服。從月經(jīng)來潮第1天開始服用，連續(xù)服用6個月。研究組給予散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊(江蘇康緣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20030127)1.6 g 3次/d飯后口服，月經(jīng)期間不停藥，連續(xù)服用6個月;同時在月經(jīng)來潮第1天開始肛門塞吲哚美辛栓(湖北江陵制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20050146)1枚，連續(xù)3 d，連續(xù)應(yīng)用6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療前后疼痛評分 僅有月經(jīng)前疼痛且只感覺小腹部脹痛，持續(xù)時間不超過1周，沒有性交痛為4分;月經(jīng)前疼痛較重，表現(xiàn)為下腹部絞痛，持續(xù)時間超過1周，有可以忍受的性交痛為8分;不僅月經(jīng)前疼痛，平素也疼痛，疼痛劇烈，尤其月經(jīng)前難以忍受，疼痛部位可以牽涉到肛門、會陰，持續(xù)時間超過2周，具有難以忍受的性交痛為12分。

1.3.2 治療前后血清CA125、TNF－α、PGF2a水平 入院時和治療6個月抽取空腹外周血，采用全自動電化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)(德國Roche公司生產(chǎn))測定CA125水平，采用放射免疫法測定TNF－α(試劑盒由上海瓦蘭生物科技有限公司生產(chǎn))和PGF2a(試劑盒由上?？ㄅ邢薰旧a(chǎn))水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理，計量資料采用±s表示，組內(nèi)組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后疼痛評分比較 2組治療前疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);2組治療后疼痛評分均較治療前明顯降低(P均＜0.05)，且研究組均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后疼痛積分比較(±s，分)

表1 2組治療前后疼痛積分比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對照組比較，P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后研究組 19511.05 ±4.163.33 ±2.76①②對照組 19611.97 ±4.026.19 ±4.77①

2.2 2組治療前后血清CA125、TNF－α、PGF2a水平比較 2組治療前血清CA125、TNF－α、PGF2a水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05);2組治療后各指標(biāo)水平均較治療前明顯降低(P均＜0.05)，且研究組明顯低于對照組(P均＜0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 2組治療前后血清CA125、TNF－α、PGF2a水平比較(±s)

表2 2組治療前后血清CA125、TNF－α、PGF2a水平比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對照組比較，P ＜0.05。

組別 n CA125/(IU/mL)治療前 治療后TNF－α/(Pg/mL)治療前 治療后PGF2a/(Pg/mL)治療前 治療后研究組 19539.05 ±11.1611.33 ±9.71①② 34.95 ±5.1617.30 ±3.74①② 754.15 ±65.06236.17 ±55.46①②對照組 19638.97 ±10.0229.19 ±9.06① 36.07 ±5.8528.17 ±5.18① 746.87 ±66.02428.05 ±59.22①

3 討論

子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜異位癥的特殊類型，由于具有生長活性的子宮內(nèi)膜在子宮肌肉層內(nèi)發(fā)生增殖、轉(zhuǎn)移等，所以會刺激支配子宮的神經(jīng)末梢，導(dǎo)致頑固性疼痛[6];且異位的內(nèi)膜組織會造成盆腔結(jié)構(gòu)充血水腫，因而會引起盆腔疼痛、下腹疼痛和性交疼痛。另外異位在子宮肌肉層的內(nèi)膜組織和正常的子宮內(nèi)膜一樣，隨著機(jī)體激素水平的變化也會出現(xiàn)相應(yīng)的變化，但因?yàn)椴荒茉谧訉m腔內(nèi)脫落，導(dǎo)致月經(jīng)周期延長。

子宮腺肌癥異位內(nèi)膜發(fā)生發(fā)展的過程是依賴于孕激素的，孕三烯酮的代謝產(chǎn)物具有激素和抗激素的雙重活性，其抗孕激素的功能是通過與腺肌癥子宮內(nèi)異位灶孕激素受體的結(jié)合實(shí)現(xiàn)的，其結(jié)合產(chǎn)物抑制了垂體FSH和LH的分泌，反饋調(diào)節(jié)了下丘腦－垂體－卵巢軸，使外周血中雌激素處于低水平，這就減弱了腺肌癥患者雌激素對異位內(nèi)膜病灶的支持和刺激作用，使子宮腺肌癥異位內(nèi)膜病灶萎縮、消失。其作用機(jī)制實(shí)質(zhì)上是阻斷了子宮腺肌癥異位內(nèi)膜的營養(yǎng)來源[7]。但該藥可導(dǎo)致肝功能損害及有雄激素類作用，使其應(yīng)用受到限制。

中醫(yī)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜也是經(jīng)血的組成成分，所以把腺肌癥的本質(zhì)歸結(jié)為“瘀”，臨床稱為“痛經(jīng)”“癥瘕”等，而其根本原因主要是經(jīng)血阻滯于胞宮之經(jīng)脈，瘀血日久，則逐漸結(jié)癥[8]。此外，腎虛先于瘀血，外邪和肝郁氣滯是腺肌癥的誘因。腎陽虛衰，則氣化無力，可伴隨脾虛，導(dǎo)致水濕不化，聚而成痰，阻塞氣機(jī)，則搏血成痰瘀，如果有肝郁氣滯作祟，則阻滯于沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)成結(jié)，如果寒邪侵襲，更易造成寒凝血瘀、陽虛血瘀，患者就會出現(xiàn)頑固性的痛經(jīng)、月事紊亂等。治療以活血化瘀為主，兼顧補(bǔ)腎、疏肝、健脾[9]。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊由龍血竭、三七、浙貝母、薏苡仁組成，其中龍血竭為君，可止血祛瘀，破瘀消腫，化瘀定痛，是止血又不傷血的精品;臣藥三七止血生肌、破血祛瘀、祛瘀定痛;浙貝母、薏苡仁作為佐使藥，具有健脾化痰、祛濕通絡(luò)之效。諸藥合用疏肝健脾、祛濕行氣，可有效散去胞宮、胞脈、胞絡(luò)內(nèi)凝積日久的瘀血，能打斷氣滯血瘀、血瘀痰凝的惡性循環(huán)，是“實(shí)則瀉之”“結(jié)者散之”的良方。

吲哚美辛是解熱鎮(zhèn)痛的經(jīng)典用藥，其作為花生四烯酸代謝的環(huán)氧化酶抑制劑，可以阻止前列腺素合成，抑制前列環(huán)素PGF2a的形成，促使宮頸松弛，減輕盆腔充血，從而改善盆腔痛、下腹痛、會陰牽涉痛、性交痛[10]。且該藥經(jīng)肛門給藥吸收好，不經(jīng)過肝臟代謝，不良反應(yīng)少。

CA125是由胚胎期上皮細(xì)胞產(chǎn)生的大分子糖蛋白，雖然特異性不強(qiáng)，但其升高與子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉 、盆腔炎性疾病等有關(guān)[11]。TNF－ α是炎癥反應(yīng)發(fā)生的重要指標(biāo)，子宮腺肌癥患者血清TNF－α水平明顯升高[12]。PGF2a是由外周血炎癥遞質(zhì)引發(fā)的致痛因子，當(dāng)腺肌癥患者異位內(nèi)膜病灶誘發(fā)了急性炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)和細(xì)胞毒性反應(yīng)時，則血管通透性增高，血液中的單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量IL－2、IL－6、IL －8 等炎癥遞質(zhì)，引起血清 PGF2a升高[13]，患者產(chǎn)生劇烈疼痛。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后疼痛評分及血清CA125、TNF－α、PGF2a水平均較治療前明顯降低，且研究組明顯低于對照組。提示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合吲哚美辛栓治療子宮腺肌癥，可明顯減輕疼痛，降低血清CA125、TNF－α、PGF2a水平，且無明顯不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

[1] 楊舫，時麗媛，王清.子宮腺肌癥痛經(jīng)患者生存質(zhì)量及影響因素分析[J].中醫(yī)雜志，2013，54(22):1930－1931

[2] 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的理論和實(shí)踐:發(fā)病、診斷和治療的“三化”[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(11):801－802

[3] 陳勇，翁庚民，劉建新，等.散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床研究[J].遼寧中醫(yī)藥學(xué)報，2012，8(14):205－206

[4] 李偉偉.吲哚美辛栓在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8(22):5524 －5525

[5] 方敏.子宮內(nèi)膜異位癥患者血清及組織CA125、TNF－α、VEGF水平聯(lián)合檢測的臨床意義[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18(12):2027－2028

[6] 陳春林，徐燕.子宮腺肌病的診療策略[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(1):6 －8

[7] 錢沁佳.腹腔鏡聯(lián)合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(6):1543－1544

[8] 范瑜紅.中藥周期治療子宮腺肌病臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10(10):96

[9] 李天真，吉海春，魏紹斌.子宮腺肌癥的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].黑龍江中醫(yī)藥，2012，1(1):62－63

[10] 陳平峨.消炎痛栓治療原發(fā)性痛經(jīng)[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1994，6(10):43 －44

[11] 李紹剛.子宮腺肌癥組織的CA125免疫表達(dá)與血清CA125的關(guān)系[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，16(1):53

[12] 齊之迎，尹利榮.子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛患者血清雌二醇與TNF－α水平變化的研究[J].天津醫(yī)藥，2014，(2):138－141

[13] 馮艷，盧秀琴，馮蓓.子宮內(nèi)膜異位癥非侵入性診斷標(biāo)記物研究進(jìn)展[J].延安大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2014，12(4):75－76