周 虹

(湖北省武漢市第十一醫(yī)院，湖北武漢430015)

小兒厭食癥是指小兒較長時期表現(xiàn)為食欲不振、見食不貪，甚則拒食的一種病癥。該病為小兒常見病、多發(fā)病，以1～6歲小兒最為多見[1]。有文獻報道，小兒厭食癥發(fā)生率在14%～73%，城市兒童發(fā)病率高于農(nóng)村，近年來隨著人民生活逐漸富裕、飲食條件得以改善，該病的發(fā)生率有日益增長趨勢[2]。本病若長期得不到改善，可導致小兒營養(yǎng)不良，影響其生長發(fā)育，是目前臨床比較重視、同時治療也比較棘手的兒科疾病之一。現(xiàn)代醫(yī)學對該病的病因認識不夠明確，缺乏特效治療藥物，使得該病成為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一。筆者2010年3月—2014年5月觀察了四君子湯加味治療小兒厭食癥的療效及對血清食欲調(diào)節(jié)因子水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時期本院門診診治的厭食癥患兒80例，均符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中關于“厭食癥”的診斷標準，并符合中醫(yī)學“肝旺脾虛”證的辨證標準[4]，主要表現(xiàn)為食欲不振，性躁易怒，大便干或溏，情緒多變，好動易啼，夜眠不佳，舌淡或略紅，苔白膩或略黃，脈細弦;厭食癥病程≥1個月;有較為明確的喂養(yǎng)不當史，如嗜食生冷、進食無規(guī)律等;患兒年齡≥1歲且＜6歲;患兒及父母愿意接受本治療，能夠積極配合;納入本研究前1個月內(nèi)未使用其他治療厭食癥藥物。排除無法服用中藥者，合并有嚴重佝僂病、貧血及心肝腎等重要臟器功能不全者，先心病、1型糖尿病及其他先天性疾病患兒，神經(jīng)性厭食癥者，其他疾病諸如口腔潰瘍、胃腸道疾病、肝膽胰腺疾病等引起的食欲不佳者。按照隨機平行分組法將患兒分為 2組:治療組40例，男22例，女18例;年齡1～5(3.4±1.2)歲;病程3～17(11.2±3.6)個月;體質(zhì)量9～21(16.7±2.6)kg。對照組40例，男21例，女19例;年齡1～5(3.3±1.4)歲;病程2～14(10.8 ±3.3)個月;體質(zhì)量8～23(16.5±2.4)kg。 2組年齡、性別、病程、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)西藥治療，包括乳酸菌素片口服，1～2片/次，3次/d;0.2%硫酸鋅糖漿口服 2mL/kg，2次/d;配合枸櫞酸鐵胺等含鐵制劑及維生素A、維生素B1、維生素B2等藥物。治療組在對照組治療基礎上加用中藥四君子湯加味，方藥組成:黨參3～6 g、茯苓3～5 g、白術(shù)3～6 g、炙甘草1～3 g、柴胡1～3 g、白芍2～5 g、枳實3～6 g、陳皮2～4 g、焦三仙3～8 g、雞內(nèi)金3～6 g。腹瀉者加干姜3～5 g、砂仁1～3 g;便秘者加大黃2～4 g;肝火較旺、舌紅口渴者加炒梔子3～5 g、黃芩3～5 g;呃逆頻發(fā)者加萊菔子3～6 g、生姜3～5 g;夜啼易驚者加蟬蛻1～3 g;伴有腹痛蟲積者加使君子1～3 g、蘆薈1 g;濕阻中焦者加藿香1～3 g、法半夏1～2g。上述藥物混合均勻，打碎后做成顆粒沖劑，每日早晚各以溫開水沖服5～10 g。臨床治療時根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量等情況斟酌藥物劑量。 2組療程均為4周。

1.3 觀察項目 ①觀察 2組治療效果。②治療前后中醫(yī)證候積分變化及中醫(yī)證候積分[3]。根據(jù)中醫(yī)證候(食欲不振、乏力氣短、性躁易怒、大便不調(diào))表現(xiàn)情況分別記為0分、1分、2分、3分，得分越高表明中醫(yī)證候越明顯，反之則越輕微。③分別于治療前后取患兒清晨空腹靜脈血4 mL分離提取血清后，分別采用酶標法、放射免疫分析法測定血清促人生長激素腺釋放肽與瘦素水平，試劑盒為北京普博斯生物科技有限公司生產(chǎn)，按照說明書執(zhí)行操作。

1.4 療效評價標準[4]治愈:食欲、食量恢復到正常健康兒水平，體質(zhì)量增加≥0.5 kg，各項實驗室指標基本恢復正常水平;顯效:食欲、食量恢復到正常健康兒水平3/4以上，體質(zhì)量增加≥0.25 kg，各項實驗室指標均改善;有效:食欲、食量恢復到正常健康兒水平2/3以上，體質(zhì)量增加＜0.25 kg;無效:食欲、食量、體質(zhì)量及實驗室指標均未明顯改善，甚至惡化。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用±s表示并行組間t檢驗或配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合療效 治療1個療程后，治療組臨床愈顯率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療1個療程后綜合療效比較 例(%)

2.2 治療前后中醫(yī)證候積分 2組治療前各項中醫(yī)證候積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05);2組治療后各項中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P均＜0.05)，且治療組較對照組降低明顯(P均＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s，分)

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對照組比較，P ＜0.05。

組別 n 時間 食欲不振 乏力氣短 性躁易怒 大便不調(diào)治療組 40 治療前治療后2.4±1.20.8±0.3①②1.6±0.60.3±0.1①②1.8±0.20.6±0.1①②2.1±0.50.9±0.1①②對照組 40 治療前治療后2.3±1.11.6±0.8①1.5±0.71.1±0.3①1.8±0.31.4±0.2①2.2±0.41.5±0.2①

2.3 治療前后血清促人生長激素腺釋放肽與瘦素水平 2組治療前血清促人生長激素腺釋放肽與瘦素水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05);2組治療后促人生長激素腺釋放肽水平均較治療前升高，瘦素水平均較治療前降低，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清促人生長激素腺釋放肽與瘦素水平比較(±s，ng/mL)

表3 2組治療前后血清促人生長激素腺釋放肽與瘦素水平比較(±s，ng/mL)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對照組比較，P ＜0.05。

組別 n 促人生長激素腺釋放肽治療前 治療后瘦素治療前 治療后治療組 4033.15±6.2544.28±7.82①② 32.20±5.8224.27 ±3.12①②對照組 4033.27±5.7437.12±6.20① 32.15±4.7428.23±4.27①

2.4 不良反應 2組均未見明顯不良反應。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為小兒厭食癥病因主要包括不合理喂養(yǎng)、不良飲食習慣、心理因素、環(huán)境因素、疾病因素等多個方面，而攝食調(diào)控中樞及調(diào)節(jié)因子失衡為誘發(fā)小兒厭食癥的最直接原因[5]。下丘腦為機體調(diào)節(jié)飲食和能量平衡的中樞，其中各種神經(jīng)核團可分泌多種食欲調(diào)節(jié)因子，包括促進或抑制食欲因子，二者相互協(xié)同作用，相互影響，從而形成復雜的食欲調(diào)節(jié)網(wǎng)絡。有研究認為，外周和中樞食欲因子分泌紊亂或調(diào)節(jié)失衡可直接影響食欲中樞正常功能活動，從而影響機體正常攝食行為，成為小兒厭食癥發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[6]。

血清促人生長激素腺釋放肽為重要的促進食欲調(diào)節(jié)因子，其主要由胃底黏膜的腸嗜鉻細胞(P/DI)合成，少量由胎盤、腎臟、垂體、下丘腦合成。其可通過作用于下丘腦刺激食欲，與瘦素對代謝產(chǎn)生的作用相反。瘦素又稱為脂肪抑制素，主要作用為減少攝食量和增加脂肪代謝、消耗體脂[7]。已知瘦素是重要的抑制攝食的外周信號，瘦素由脂肪細胞釋放后，通過血－腦屏障發(fā)出脂肪儲存飽和的信號，隨之觸發(fā)攝食減少和能量消耗增加的生理過程。有不少研究證實[8－9]，厭食癥患兒血清促人生長激素腺釋放肽與瘦素分泌量均與正常健康兒童有明顯差異(P均＜0.05)，血清促人生長激素腺釋放肽水平往往低于正常健康兒童，而瘦素水平則高于正常健康兒童平均值。推測其可能與厭食癥患兒機體瘦素水平異常增高繼發(fā)性抑制血清促人生長激素腺釋放肽分泌有關，而二者分泌失衡則可導致下丘腦中樞調(diào)控紊亂，從而形成惡性循環(huán)。

中醫(yī)學認為，小兒厭食的病因病機與乳食不節(jié)、脾胃失調(diào)有關，加之有些患兒稟賦不足，脾胃虛弱，致使脾胃納運失常，產(chǎn)生厭食。而小兒脾土虛弱可導致木盛克土，久之則情緒郁怒，傷肝滯牌，加重運化失常，納差厭食?？傊?，小兒厭食均以脾胃功能失調(diào)、肝脾不和為基本病機。本研究采用自擬四君子湯加味方中以四君子湯補脾益氣、調(diào)和脾胃功能;柴胡、白芍疏肝柔肝;枳實、陳皮行氣導滯;焦三仙、雞內(nèi)金消食化積。全方方簡效宏，對“肝旺脾虛”型小兒厭食癥有良效?，F(xiàn)代藥理學研究證實，四君子湯復方對調(diào)節(jié)胃腸道運動、保護胃黏膜、提高免疫功能等均有良好作用[10]。本方對脾虛小鼠小腸推進運動的減慢有明顯促進恢復作用;對腸道菌群失調(diào)的小鼠可使其腸道雙歧桿菌和乳酸桿菌菌量明顯增加，對正常動物的胃排空、小腸推進運動、胃液分泌均有明顯促進作用;該復方還可提高胃蛋白酶活性，增加脾虛小鼠胃主細胞內(nèi)酶原顆粒的含量，升高脾虛大鼠血清D－木糖含量，促進脾虛動物上皮細胞微絨毛生長，從而改善消化吸收功能[11－12]。柴胡、白芍、枳實等四逆散成分對胃腸道平滑肌運動有顯著影響，可解除多種因素引起的胃腸道痙攣，不但有止瀉作用，且大劑量時對腸道明顯刺激可緩解便秘，對大便不調(diào)有良好的改善效果[13];焦三仙、雞內(nèi)金等消食藥物具有明顯促消化作用，可使胃液分泌量增加，胃液酸度增高，胃運動功能明顯增強(胃運動期延長及蠕動波增強，胃排空速率加快等)，可通過興奮胃壁神經(jīng)肌肉而達到刺激食欲、助消化等目的[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后 2組食欲不振、乏力氣短、性躁易怒、大便不調(diào)癥狀積分均明顯降低，血清促人生長激素腺釋放肽水平均明顯升高，而瘦素水平明顯降低，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組，表明加用中藥四君子湯加味后可有效改善患兒癥狀，調(diào)節(jié)患兒血清促人生長激素腺釋放肽/瘦素分泌，從而提高治療效果。這無法單純用調(diào)節(jié)血清食欲調(diào)節(jié)因子水平解釋，可能與中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)及多靶點作用機制有關。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用四君子湯加味治療小兒厭食癥可有效提高患兒食欲、增加食量，中藥四君子湯加味對機體的作用為多靶點性，不僅僅表現(xiàn)為改善消化系統(tǒng)功能，還有助于調(diào)控食欲調(diào)節(jié)因子分泌，從而消除因機體多系統(tǒng)、多器官失調(diào)引起的食欲欠佳、性躁易怒、大便不調(diào)等多重癥狀，其具體作用機制還有待進一步研究探討。

[1] 沈英華.葡萄糖酸鋅聯(lián)合酪酸梭酸活菌治療兒童厭食癥的療效及預防復發(fā)作用[J].中國微生態(tài)學雜志，2014，26(9):1066－1067

[2] 王文婷，王萬雄.捕食者具有厭食性反應且食餌具有Allee效應的捕食系統(tǒng)[J].生態(tài)學報，2014，34(16):4596－4598

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則·第1輯[S].1993:28－31

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社，1994:186

[5] 鄒敏，祖敏，李莉.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒厭食癥的療效觀察[J].江西醫(yī)藥，2014，49(7):635 －637

[6] 鄧玲，劉強.小兒復方四維亞鐵散治療小兒厭食癥的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2014，31(6):672－675

[7] Cardi V，Esposito M，Clarke A，et al.The impact of induced positive mood on symptomatic behaviour in eating disorders.An experimental，AB/BA crossover design testing a multimodal presentation during a test－ meal[J].Appetite，2015，87(3):192－198

[8] 王洪麗，張淳珂，高海妮.撫觸聯(lián)合中藥敷臍治療小兒厭食癥的臨床療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7(16):11－13

[9] 柴艷婷，易燕，李珍.中醫(yī)保健療法治療脾胃虛弱型小兒厭食癥療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(2):191－193

[10] 孔秀路，徐田華，胡思源，等.基于Delphi法的小兒厭食中醫(yī)證候療效評價量表的條目篩選[J].天津中醫(yī)藥，2014，31(9):522－523

[11] 雷夏燕，歐蘭芳.四君子湯加減治療中虛積滯型小兒厭食癥療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10(22):125－126

[12] 嚴佳菁，孫遠嶺，周緯，等.運脾方對小鼠腸推進作用的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(24):2648－2650

[13] 李群.疏肝健脾化瘀湯聯(lián)合合理飲食治療小兒厭食癥隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，21(8):34－35

[14] 柳會瓊.雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑聯(lián)合四磨湯治療兒童厭食癥的療效[J].中國微生態(tài)學雜志，2014，26(6):674－675