許鳳全，李 健，許琳潔，，鄭 瑀，張 瑩，王彩鳳，青雪梅，劉 超，張 成

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

作為生殖期向老年期轉(zhuǎn)變的過渡，更年期人體機(jī)體內(nèi)部出現(xiàn)一系列神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫層面的改變，加之社會(huì)心理因素的影響，是各系統(tǒng)疾病集中顯現(xiàn)的爆發(fā)期。其臨床表現(xiàn)與其說是單個(gè)主癥的發(fā)作，更多的是以一種癥候群的形式發(fā)病。有研究者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)更年期合病治療的重要性[1]，故而在臨床診療過程中必須兼顧主癥和次癥的治療，特別是更年期抑郁癥的患者，需要做到心身同治。眾多抗抑郁藥物也被證實(shí)對(duì)更年期相關(guān)血管收縮癥狀有顯著的治療作用[2－3]，替代醫(yī)學(xué)作為治療包括抑郁在內(nèi)更年期合病的推薦方法之一，在該病的診療方面也具有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[4－5]。有學(xué)者指出，鑒于抑郁癥在更年期患者中重要的相互影響，即便是診斷輕度抑郁，對(duì)其診療也對(duì)更年期患者的整體預(yù)后有著重要意義[6]。本文從證候要素入手，結(jié)合更年期人群的生理病理特點(diǎn)，剖析該病中醫(yī)證候要素規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 病例來源 共納入更年期抑郁癥患者206例，來源于2012年4月—2014年4月就診于廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科門診者，年齡47～56(52.92±5.21)歲;病程(1.61 ±1.21)年;HAMD評(píng)分(27.71±4.48)分。調(diào)查對(duì)象不選擇、不重復(fù)以保證本研究隨機(jī)性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行評(píng)定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 在課題組前期研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院臨床辨證多年經(jīng)驗(yàn)并參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·郁病》、《中醫(yī)婦科學(xué)》及《中醫(yī)婦科常見病診療指南》中相關(guān)疾病辨證分型，將其分為腎虛肝郁、瘀血阻絡(luò)、肝郁脾虛、肝氣郁結(jié)、心神虧虛、肝膽濕熱、痰火上擾、腎氣虧虛、腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛、心肝陰虛火旺、心血不足、心腎不交14個(gè)證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡45～65歲的女性;②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);③簽署知情同意書。此外，對(duì)年齡、病程、病情、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、個(gè)人嗜好等不作特殊規(guī)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴(yán)重原發(fā)疾病患者，如嚴(yán)重心腦血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌患者等;③雙向障礙者或精神分裂癥者;④妊娠或哺乳期婦女。

1.5 研究方法

1.5.1 病例采集 制定更年期抑郁癥患者信息采集表進(jìn)行信息采集。

1.5.2 證候要素的提取 按照《中醫(yī)診斷學(xué)》及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》對(duì)證候進(jìn)行分解，結(jié)合筆者臨床辨證多年經(jīng)驗(yàn)，將所得證候要素分別予以記錄。例如:肝氣郁結(jié)分解為肝、氣滯;肝膽濕熱分解為肝、膽、濕、熱等。在證候要素提取過程中，如有歧義，研究組內(nèi)專家集中討論。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將年齡、病程等基本信息輸入數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫輸入采用Excel軟件，主要對(duì)證候頻數(shù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 更年期抑郁癥證候分布 本研究納入更年期抑郁癥患者辨證分型以腎虛肝郁型最多，其他依次分別為瘀血阻絡(luò)、肝郁脾虛、肝氣郁結(jié)、腎陰虛、腎陽虛、腎氣虧虛等。見表1。

表1 更年期抑郁癥患者證候分布

2.2 臟腑病位證候要素頻數(shù)結(jié)果 從臟腑病位辨證分析，結(jié)果頻數(shù)最大為肝的證候要素，占總頻數(shù)的40.38%，占病例數(shù)的50.97%;其次分別為腎、心、脾、肺。見表2。

表2 臟腑病位證候要素頻數(shù)結(jié)果 %

2.3 實(shí)證證候要素頻數(shù)結(jié)果 對(duì)病例進(jìn)行辨證分型，結(jié)果頻數(shù)最大證候要素為氣滯，為96例次，占總頻數(shù)的67.61%，占病例數(shù)46.60%;其次分別為血瘀、痰、濕和熱。見表3。

表3 實(shí)證證候要素頻數(shù)結(jié)果 %

2.4 虛證證候要素頻數(shù)結(jié)果 對(duì)病例進(jìn)行辨證分型，結(jié)果頻數(shù)最大證候要素為氣虛，為66例次，占總頻數(shù)的41.77%，占病例數(shù)的32.04%;其次分別為陽虛、陰虛、血虛。見表4。

表4 虛證證候要素頻數(shù)結(jié)果 %

3 討論

3.1 腎、肝為虛證之要 中醫(yī)理論認(rèn)為“腎為先天之本”，《內(nèi)經(jīng)》有言“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七天癸至……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，此高度概括女性在更年期具有的生理特點(diǎn)是天癸將竭，沖任漸虛，其表現(xiàn)在臟腑病變上則是腎陰陽的虧虛，雖然可能偏陰、偏陽，但總體而言，腎虛是更年期患者病機(jī)之根本，唯有把握住核心病機(jī)，方能得到正確的治療思路。而天癸衰竭的另一方面，指腎為先天之本，主藏精，生髓;肝為罷極之本，主藏血，兩者病變互為因果。一則來自于陰血之失損不生，其可責(zé)之于后天攝入、運(yùn)化不足，但其中肝氣不舒導(dǎo)致氣機(jī)不暢、陰血不藏;另一指水不涵木，肝失所養(yǎng)，同樣出現(xiàn)肝郁不舒。其不僅符合更年期病機(jī)特點(diǎn)，同時(shí)也是抑郁癥最常見最重要病機(jī)之一[7]。具體在臨證時(shí)，婦女更年期時(shí)陰血虧虛，腎失濡養(yǎng)，陰不配陽，繼而水不涵木，則見肝氣不舒或肝腎陰虛。“女子以肝為先天”，更年期女性面臨家庭、工作、社會(huì)環(huán)境的變化，角色的改變可能造成其心境的波動(dòng)較其他階段大，加之身體內(nèi)分泌環(huán)境的改變，故而容易出現(xiàn)焦慮、抑郁，久之則氣滯于內(nèi)，形成肝郁之象。本研究結(jié)果示腎與肝為主要臟腑證候要素，陰陽兩虛與氣滯均為主要虛證及實(shí)證證候要素，故而可認(rèn)為腎虛肝郁為更年期抑郁癥的主要證型，其符合該病的病因病機(jī)特點(diǎn)。而既往也有眾多研究支持該觀點(diǎn)，如張婭等[8]采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法對(duì)487例圍絕經(jīng)期失眠癥患者癥狀、體征、舌脈象四診資料進(jìn)行調(diào)查，其中最多的證型為腎虛肝郁證296例。治療方面，杜巧琳[9]以疏肝補(bǔ)腎方治療更年期輕、中度抑郁患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疏肝補(bǔ)腎法可以對(duì)更年期婦女卵巢功能狀態(tài)有改善作用，其還能提高雌激素水平，對(duì)更年期抑郁癥狀有明顯治療作用。李娜[10]采用滋腎疏肝寧心方與針灸結(jié)合治療更年期抑郁癥患者，通過隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滋腎疏肝寧心方配合針灸治療女性更年期抑郁癥能顯著降低抑郁程度，并且效果穩(wěn)定不易復(fù)發(fā)，患者容易接受。此外在基礎(chǔ)研究方面，劉艷玲等[11]通過對(duì)雌性更年期抑郁癥模型大鼠進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)滋腎疏肝中藥組大鼠海馬、皮質(zhì)5－HTR1AmRNA轉(zhuǎn)錄水平顯著上升，證明對(duì)5－HTR1AmRNA轉(zhuǎn)錄功能的調(diào)節(jié)可能是該方治療更年期抑郁癥的機(jī)制之一。

3.2 血瘀、氣滯為實(shí)證之重 有研究發(fā)現(xiàn)，更年期患者女性激素下降同時(shí)在血液流變方面有明顯改變，其血液可出現(xiàn)“稠、黏、聚、凝”狀態(tài)[12]，繼而血行滯澀，則見血瘀之癥狀。其主要有兩個(gè)方面原因:其一是更年期患者精神緊張，中樞神經(jīng)下丘腦中兒茶酚胺水平增加，繼而導(dǎo)致血脂代謝功能紊亂，造成紅細(xì)胞內(nèi)黏度升高，紅細(xì)胞僵硬，變形能力降低;二是卵巢功能衰退，雌激素水平明顯下降，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，失去了依靠月經(jīng)周期調(diào)節(jié)血液黏稠度的作用，使紅細(xì)胞數(shù)量增多，壓積增高，而紅細(xì)胞表面負(fù)電荷量減少，使細(xì)胞之間的橋聯(lián)作用，容易疊連成“緡錢狀”的聚集，使血沉加快。故而在更年期抑郁癥患者中，血瘀是常見的病理生理狀態(tài)。王洪彬等[13]對(duì)130例更年期女性采用《中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查問卷》進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瘀血相關(guān)體質(zhì)為第三位之多。本研究中實(shí)證證素中頻次最高為血瘀，其與上述既往研究相符，故而在更年期綜合征的臨床診療上，要注意在調(diào)理肝腎的同時(shí)，予以活血化瘀，行氣兼行血。

3.3 不足與展望 基于研究臨床條件，本研究樣本量不多，且納入多為輕、中度更年期抑郁癥患者，重度抑郁癥患者未能納入本研究，此為本研究的局限性。此外有研究者對(duì)圍絕經(jīng)期患者制定腎虛肝郁證中醫(yī)證候調(diào)查問卷，并發(fā)現(xiàn)區(qū)分腎虛肝郁證變量[14]。筆者已完成小樣本更年期抑郁癥中醫(yī)證候分布規(guī)律臨床研究[15]，發(fā)現(xiàn)女性更年期抑郁癥患者常見證型為腎虛肝郁、血行郁滯、肝郁脾虛及肝氣郁結(jié)。進(jìn)而認(rèn)為“腎虛”是更年期抑郁癥發(fā)生之本，“肝郁”是更年期抑郁癥發(fā)生之標(biāo)，“血瘀”是更年期抑郁癥的一種重要病理表現(xiàn)，這與本研究所得結(jié)論是一致的。雖然在調(diào)查問卷的制定及優(yōu)化方面仍然做得不夠，這也是今后加深研究的方向。但無論如何，通過本研究，可以初步證明腎虛肝郁血瘀為更年期綜合征核心病機(jī)。

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