何洪雨，劉華新，楊志強，于 帥，匡虎松

(解放軍第149醫(yī)院，江蘇 連云港222042)

腦室內(nèi)出血是出血性卒中的一種，是非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂，血液進入腦室系統(tǒng)引起的綜合征[1]。其發(fā)病率很高，占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%[2];病死率亦高，為50%～80%，尤其是腦室鑄型形成者病情更加危重[3]。腦室鑄型的治療關(guān)鍵是盡早清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，減少血腫降解產(chǎn)物對正常腦組織的毒性作用;體外引流腦室內(nèi)血性腦脊液，促進腦脊液循環(huán)通路的再通，減少急性梗阻性腦積水的發(fā)生，恢復(fù)腦室的大小和顱內(nèi)壓，緩解出血性腦室擴張及顱高壓對腦干等重要結(jié)構(gòu)造成的壓迫。單純側(cè)腦室外引流術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，在有條件的醫(yī)院，床邊就可完成，是基層醫(yī)院治療腦室出血的常用方法之一，但因血腫引流不充分，易堵管，引流時間長，易并發(fā)顱內(nèi)感染等多種并發(fā)癥，預(yù)后欠佳。小骨窗開顱經(jīng)額入路腦室內(nèi)血腫清除術(shù)由于手術(shù)難度、手術(shù)創(chuàng)傷相對不大，故近年逐漸用于治療腦室出血并鑄型。筆者對比分析了此2種方法治療側(cè)腦室出血并鑄型患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年1月—2015年1月在本院治療側(cè)腦室出血并鑄型患者90例，患者入院時即存在不同程度的意識障礙，伴有惡心、噴射樣嘔吐、煩躁不安，隨之出現(xiàn)昏迷?；颊呔?jīng)腦CT檢查證實為重型側(cè)腦室內(nèi)出血并鑄型，Graeb評分(1982)≥5分。排除伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎、凝血障礙等疾病者。2005年1月—2009年12月采用單純側(cè)腦室外引流術(shù)治療的45例為對照組，男23例，女22例;年齡23～74歲，平均52歲;單側(cè)側(cè)腦室鑄型17例，雙側(cè)側(cè)腦室鑄型20例，合并第三和第四腦室鑄型8例;GCS評分≤5分17例，6～8分19例，≥9分9例。2010年1月—2015年1月采用小骨窗開顱經(jīng)額入路腦室內(nèi)血腫清除術(shù)治療的45例作為觀察組，男25例，女20例;年齡20～75歲，平均50歲;單側(cè)側(cè)腦室鑄型15例，雙側(cè)側(cè)腦室鑄型23例，合并第三和第四腦室鑄型7例;GCS評分≤5分26例，6～8分12例，≥9分7例。 2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 根據(jù)腦室內(nèi)積血情況，行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)?；颊呷⊙雠P位，于發(fā)跡內(nèi)或冠狀縫前2cm，中線旁開3 cm為穿刺點，顱骨鉆孔，開放硬腦膜后，用山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用顱腦外引流器(YZB/國3250-2010)中引流管按改良額角穿刺法[4]直接穿刺額角，即穿刺管尖端在矢狀面對準(zhǔn)兩外耳道假相之連線，冠狀面對準(zhǔn)同側(cè)眼內(nèi)眥穿刺額角，即垂直于該穿刺點腦平面穿刺額角，進針5～6 cm，見血性腦脊液溢出后注入適量生理鹽水沖洗，抽吸，確認(rèn)引流通暢，縫合切口并固定引流管。術(shù)后將引流調(diào)節(jié)瓶掛于床頭，高度為外耳道上方10～15 cm處。術(shù)后給予尿激酶2萬～4萬IU加生理鹽水5 mL經(jīng)三通閥門注入腦室內(nèi)，夾閉引流管2h后開放，1次/d。根據(jù)CT動態(tài)掃描結(jié)果，調(diào)整沖洗次數(shù)及引流管放置時間，置管時間一般＜7 d。當(dāng)CT掃描顯示第四腦室形態(tài)正常，腦室引流液顏色變淡，夾管24～48 h無異常后拔除引流管，改為腰大池置管引流術(shù)，留置1周，促進腦脊液循環(huán)。

1.2.2 觀察組 行小骨窗開顱經(jīng)額入路腦室內(nèi)血腫清除術(shù)。全麻后取仰臥位，以患側(cè)發(fā)跡內(nèi)3 cm，中線旁開3 cm為中心縱向切口4 cm(當(dāng)雙側(cè)側(cè)腦室鑄型時，取非優(yōu)勢半球額部入路)。頭皮拉鉤撐開切口，銑刀開3.0 cm×3.0 cm骨窗，＂+＂字形剪開硬腦膜。同樣以側(cè)腦室改良額角穿刺法穿刺，進入側(cè)腦室額角，確認(rèn)血腫，拔除穿刺針。避開腦皮質(zhì)血管，選擇額中回?zé)o血管區(qū)，雙極電凝電灼皮質(zhì)1 cm，根據(jù)腦室穿刺引流管的穿刺方向，切開腦組織進入側(cè)腦室，直視下清除腦室內(nèi)血凝塊。血腫在腦室內(nèi)僅呈占位性壓迫可用吸引器分塊吸出，血凝塊較大者可用取瘤鉗分塊鉗出。清除血腫時應(yīng)盡量避免吸引器碰到腦室壁，不要盲目尋找出血點，以免加重腦室壁和周圍結(jié)構(gòu)的損害。吸引器不能誤吸任何腦組織，更不能隨意電凝或切除周圍腦組織。雙側(cè)腦室鑄型者，清除同側(cè)腦室內(nèi)積血后，可做透明隔穿通術(shù)，選擇室間孔的前上方處透明隔為造口部位，以雙極電凝打開透明隔1.2～1.5 cm，將吸引器透過造口處，進入對側(cè)側(cè)腦室輕輕吸除血腫。對于合并第三腦室血腫者，可經(jīng)室間孔將血腫吸除。合并第四腦室鑄型者先行小骨窗開顱經(jīng)額入路腦室內(nèi)血腫清除術(shù)，然后行后顱窩開顱，經(jīng)小腦蚓部切開進入第四腦室，吸除血腫后關(guān)顱。對于活動性出血，宜輕輕吸凈積血后小心電凝。對腔內(nèi)的小滲血，可用棉片輕壓或明膠海綿壓迫止血，然后取出，腦室內(nèi)不能留異物，以防止堵塞腦脊液循環(huán)通路或加重顱內(nèi)感染。注意不要損傷透明隔前靜脈及丘紋靜脈。放置引流管于側(cè)腦室前部，血腫清除后腦組織塌陷，搏動良好?？p合硬腦膜，回置骨瓣關(guān)顱。對于術(shù)中血腫不能完全清除及第四腦室有血腫者，術(shù)后給予持續(xù)外引流，引流瓶高度一般在外耳孔上方10～15 cm處。每日引流量一般＜100 mL，勻速引流，術(shù)后不用尿激酶腦室內(nèi)灌注。引流管留置3～5 d，于拔除腦室內(nèi)引流管前行腰大池置管外引流術(shù)，腰大池引流管留置7～10 d。

1.2.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后均予以甘露醇脫水降低腦壓，給予抗炎、止血、預(yù)防癲癇治療，硝普鈉控制血壓[收縮壓控制在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下]，尼莫地平注射液(尼莫通)50 mL靜脈泵注入預(yù)防腦血管痙攣，1次/8 h。對于術(shù)后昏迷2d以上者床邊行氣管切開術(shù)。

1.3 觀察項目 統(tǒng)計 2組腦室內(nèi)引流管置管時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)發(fā)病后3～6個月隨訪GOS評分評定治療效果。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 良好:有輕度缺陷，但恢復(fù)正常生活;輕度殘疾:殘疾但可獨立生活，能在保護下工作;重度殘疾:清醒、殘疾，日常生活需要照料;植物生存:僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腦室內(nèi)引流管置管時間及住院時間比較 觀察組腦室內(nèi)引流管置管時間及住院時間均明顯短于對照組(P均＜0.05)。見表1。

表1 2組腦室內(nèi)引流管置管時間及住院時間比較(±s，d)

表1 2組腦室內(nèi)引流管置管時間及住院時間比較(±s，d)

注:①與對照組比較，P＜0.05。

組別 n 腦室引流管置管時間 住院時間觀察組 454.9±1.3① 22.2±1.3①對照組457.6±1.530.9±1.6

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組顱內(nèi)感染、腦脊液漏發(fā)生率明顯低于對照組(P均＜0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 2組治療效果比較 觀察組恢復(fù)良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。見表3。

3 討論

腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性是指出血部位在腦室脈絡(luò)膜叢或室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)的出血，繼發(fā)性指室管膜下區(qū)1.5 cm以外的腦實質(zhì)出血破入腦室。腦室出血的原因主要為高血壓動脈粥樣硬化，其次依次為動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、梗死后出血等。腦室內(nèi)出血伴鑄型是腦出血重癥類型，病死率高。腦室鑄型的繼發(fā)病理改變包括:①腦室內(nèi)凝血塊填塞腦室系統(tǒng)，阻塞腦脊液循環(huán)通路，形成梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓尤其是腦室壓力在短時間內(nèi)急劇上升，腦室深部結(jié)構(gòu)受壓移位，腦灌注顯著減少，局部腦組織缺血，可造成不可逆性腦干和下丘腦等重要結(jié)構(gòu)破壞[5]。②積血本身及其分解產(chǎn)物可直接對腦干、下丘腦產(chǎn)生刺激損害作用。③出血破入腦室，腦脊液中血液成分及其分解產(chǎn)物的毒性作用可造成廣泛、持續(xù)性腦組織水腫，誘發(fā)廣泛的腦血管痙攣[6]。故手術(shù)是治療該類疾病的主要方法，但手術(shù)方式的選擇對患者的預(yù)后往往起著關(guān)鍵的作用。

表3 2組治療效果比較 例(%)

單純側(cè)腦室置管外引流術(shù)在一定程度上可以引流出腦室內(nèi)積血，預(yù)防和緩解急性梗阻性腦積水的發(fā)生，減輕因腦室擴張和血管痙攣所致的繼發(fā)性腦損害;同時使用尿激酶，能夠加速腦室內(nèi)積血清除的速度，并可使腦室內(nèi)不同部位的積血隨腦脊液一起從引流管中清除。但是此種方法腦室內(nèi)引流管留置時間長，加之反復(fù)腦內(nèi)注入尿激酶，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染;腦室內(nèi)血凝塊不能盡早有效清除，腦組織受壓不能解除，且對腦室內(nèi)活動性出血不能有效止血。許毅等[7]在腦室鑄型出血動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測報告中指出，腦室積血引流手術(shù)后仍有33%非腦疝患者顱內(nèi)壓再次上升且顱內(nèi)壓持續(xù)高于40 mmHg，腦疝患者中這一比例更高達50%，部分患者還出現(xiàn)了意識瞳孔惡化的情況。其原因在于引流手術(shù)雖能及時解決梗阻性腦積水的問題，但第三、第四腦室球形擴大，下丘腦、丘腦及腦干等重要結(jié)構(gòu)受壓的問題卻不能及時解決。單純側(cè)腦室外引流術(shù)清除積血較慢，在治療過程中，部分患者因腦疝或并發(fā)癥的原因死亡。

傳統(tǒng)的大骨瓣開顱清除血腫雖然術(shù)野顯露好，止血可靠，可有效清除血腫及液化壞死組織，同時去除骨瓣，緩解顱高壓，但損傷大，手術(shù)時間長，腦組織損傷范圍廣，水腫反應(yīng)重，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，并不能明顯改善預(yù)后[8]。經(jīng)顳葉造瘺清除腦室內(nèi)血腫，雖然能直視下清除血腫并對活動性出血進行有效止血，但顳葉造瘺易損傷內(nèi)囊、丘腦等重要結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者易出現(xiàn)偏癱、失語甚至長期昏迷，后遺癥嚴(yán)重。

小骨窗開顱經(jīng)額入路腦室內(nèi)血腫清除術(shù)經(jīng)額葉入路，手術(shù)定位、操作簡便，避開腦重要功能區(qū)，損傷相對較小，更適宜急診搶救者，且不需特殊設(shè)備，基層醫(yī)院即可開展;術(shù)后1周行腰大池置管引流術(shù)(避開了腦水腫高峰期，可減少腦疝的發(fā)生)，可明顯加速第三、第四腦室內(nèi)積血的清除速度，同時引流出蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液[9]，可顯著減少腦血管痙攣的發(fā)生，還能降低腦積水的發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、拔管時間均明顯短于對照組，預(yù)后良好率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯低于對照組。證實小骨窗開顱經(jīng)額入路腦室內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦室鑄型療效好。分析原因為該手術(shù)方式早期即可迅速徹底清除腦室內(nèi)血腫，減輕血塊及其分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用和出血性腦室擴張對局部丘腦、下丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)的壓迫[10];能迅速打通腦脊液循環(huán)通路，緩解顱內(nèi)壓力，改善腦灌注，有效阻斷積血造成的惡性循環(huán)，而且可減少術(shù)后腦積水的發(fā)生;在直視下清除血腫效率較高，止血可靠，早期可拔除腦室內(nèi)引流管，可減少顱內(nèi)感染的發(fā)生;直視下放置腦室引流管，置管準(zhǔn)確性高，可避免脈絡(luò)叢阻塞引流管而造成引流不暢;手術(shù)入路一般不會損傷到內(nèi)囊、丘腦等重要結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥;術(shù)中可以經(jīng)一側(cè)側(cè)腦室通過透明隔切開吸除對側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫，也可通過室間孔吸除第三腦室內(nèi)血腫，損傷小。

值得注意的是，腦室內(nèi)操作路徑長，周圍都是重要結(jié)構(gòu)，對術(shù)者要求較高，需要有較好的照明設(shè)備。且丘腦血供豐富，對腦室內(nèi)原發(fā)出血點創(chuàng)面電凝止血要耐心，反復(fù)弱電流電凝，以免造成損傷;進入第三腦室應(yīng)慎重，注意避免損傷丘紋靜脈。當(dāng)然，本手術(shù)方法對于病情發(fā)展快，昏迷程度深，早期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭的危重患者效果欠佳，臨床中應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇應(yīng)用。

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