賈 琳，郭勇英

(河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011)

支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)一種嚴(yán)重威脅公眾健康的慢性疾病，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為臨床研究的熱點(diǎn)之一。支氣管哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期，其中慢性持續(xù)期是臨床治療的重點(diǎn)。西醫(yī)治療以吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)或聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)為主，根據(jù)臨床控制情況，加減緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑及口服激素，全程按需使用快速起效的β2受體激動(dòng)劑。但是，長(zhǎng)期應(yīng)用激素、茶堿類(lèi)西藥可使一些患者不能耐受，導(dǎo)致患者依從性差，常常不能堅(jiān)持用藥。而在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，若配合一些中醫(yī)特色治療，可使毒副作用更小、患者依從性更好，不失為治療該病的一條新途徑。我院2014年11月—2015年3月采用補(bǔ)通膏聯(lián)合ICS+LABA的代表性藥物沙美特羅/丙酸氟替卡松(50 μg/250 μg)治療慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者35例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期在我院呼吸科門(mén)診就診的支氣管哮喘患者70例，西醫(yī)診斷符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制訂的《支氣管哮喘防治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1];中醫(yī)證型根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]辨證為虛哮證，患者多反復(fù)發(fā)作，甚則持續(xù)喘哮，咳痰無(wú)力，聲低氣短，動(dòng)則尤甚，口唇爪甲發(fā)紺，舌質(zhì)紫暗，脈弱。病情程度屬輕度持續(xù)或中度持續(xù);年齡18～65歲。排除支氣管哮喘急性發(fā)作期和緩解期患者，間歇狀態(tài)及重度持續(xù)期哮喘患者，長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素患者，合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者，患有可能影響FEV1、PEF、p(CO2)、p(O2)的相關(guān)疾病如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、肺間質(zhì)性疾病、重癥肌無(wú)力者，孕婦和哺乳期婦女，對(duì)口服藥物(特別是中藥)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者，治療依從性差不能堅(jiān)持者，1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他藥物臨床試驗(yàn)者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為 2組:對(duì)照組35例，男16例，女19例;年齡18～57(39.5±10.2)歲;輕度持續(xù)13例，中度持續(xù)22例;病程2.6～20.4(11.5 ±5.2)年。治療組 35 例，男17例，女18例;年齡19～62(42.1±9.8)歲;輕度持續(xù)12例，中度持續(xù)23例;病程3.4～23.6(13.1 ±3.9)年。 2組性別、年齡、病情、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予沙美特羅/丙酸氟替卡松(50 μg/250 μg，英國(guó)葛蘭素史克有限公司)早晚各1吸。于立冬前后15 d開(kāi)始治療，共治療3個(gè)月。治療過(guò)程中及結(jié)束后，若哮喘臨床控制可，應(yīng)將沙美特羅/丙酸氟替卡松規(guī)律減量至停藥。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)通膏口服，治療開(kāi)始時(shí)間和周期同對(duì)照組。補(bǔ)通膏由河北省中醫(yī)院煎藥室制作，藥用熟地300 g、山萸肉300 g、首烏200 g、仙靈脾150 g、黑豆 200 g、黃精200 g、黨參300 g、黃芪300 g、麥冬200 g、地龍150 g、全蝎150 g、清半夏200 g、陳皮200 g、瓜蔞200 g 煎熬，再以鹿角膠200 g、龜板膠200 g、蜂蜜200 g收膏，最后沖入蛤蚧粉60 g、紫河車(chē)粉60 g、黑芝麻粉200 g，共制成膏600 mL。膏體的稠厚度適中，呈半固體狀，膏體細(xì)膩，黑潤(rùn)而有光澤，帶有藥物特有的清香味，無(wú)焦臭味和異味。將之分成60小包，每包10 mL，早晚各服1包。每月煎膏1次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察 2組治療前、治療結(jié)束后、治療結(jié)束3個(gè)月后哮喘控制測(cè)試表(ACT評(píng)分表)得分情況及治療前后第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，檢測(cè)治療前后血清嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)、干擾素－γ(INF－γ)、白細(xì)胞介素－4(IL－4)水平。血清ECP采用熒光酶聯(lián)免疫法測(cè)定，血清INF－γ、IL－4采用ELISA法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。ACT 評(píng)分、FEV1、FVC、血清ECP、INF －γ、IL－4水平以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后ACT評(píng)分比較 治療前 2組ACT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療結(jié)束后及治療結(jié)束3個(gè)月后 2組ACT評(píng)分均顯著高于治療前(P均＜0.05)，且治療組顯著高于對(duì)照組(P均＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后ACT評(píng)分比較(±s，分)

表1 2組治療前后ACT評(píng)分比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療結(jié)束后 治療結(jié)束3個(gè)月后對(duì)照組 3520.10 ±2.6622.65 ±2.12① 22.23 ±2.18①治療組 3519.89 ±2.9324.57 ±1.56①② 23.49 ±2.33①②

2.2 2組治療前后FEV1、FVC比較 治療前 2組FEV1、FVC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);治療后 2組FEV1、FVC均較治療前顯著升高(P均＜0.05)，且治療組顯著高于對(duì)照組(P均＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FEV1、FVC比較(±s，L)

表2 2組治療前后FEV1、FVC比較(±s，L)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 n FEV1FVC對(duì)照組 治療前治療后35351.09 ±0.712.23 ±0.20①1.71 ±0.352.68 ±0.54①治療組 治療前治療后35351.12±0.462.67 ±0.32①②1.79 ±0.492.94 ±0.33①②

2.3 2組治療前后血清ECP、INF－γ、IL－4水平比較 治療前 2組ECP、INF－γ、IL－4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。治療后 2組INF－γ均較治療前顯著升高，且治療組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);2組ECP、IL－4水平均較治療前顯著降低，且治療組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血清ECP、INF－γ、IL－4水平比較(±s)

表3 2組治療前后血清ECP、INF－γ、IL－4水平比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 n ECP/(μg/L) INF－γ/(ng/L) IL－4/(ng/L)對(duì)照組 治療前治療后353520.61 ±6.0711.50 ±3.16①14.01 ±1.3519.08 ±2.54①12.98 ±3.0910.53 ±2.17①治療組 治療前治療后353521.07 ±5.166.29 ±2.07①②13.87 ±2.4921.99 ±2.83①②13.16 ±2.468.15 ±1.92①②

3 討論

支氣管哮喘是由多種因素引起的，以可逆性的氣道阻塞、氣道高反應(yīng)性和氣道慢性炎癥為特征的疾病。其中氣道慢性炎癥為最主要的病理變化，而且它決定了氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性的程度。嗜酸性粒細(xì)胞是引起哮喘氣道慢性炎癥的重要炎性因子，而ECP是嗜酸性粒細(xì)胞被活化釋放的一種強(qiáng)堿性顆粒蛋白，被認(rèn)為是嗜酸性粒細(xì)胞的特異性標(biāo)志，也是反映哮喘氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的客觀指標(biāo)[3]。ECP還可引起支氣管上皮細(xì)胞損傷及脫落，導(dǎo)致氣道保護(hù)屏障減弱，并且改變氣道液體的成分，最終使氣道發(fā)生慢性、不可逆的改變[4]。另外Th1/Th2的比例失衡(“免疫偏離”)與呼吸道慢性非特異性炎癥的發(fā)生關(guān)系密切[5]。INF－γ、IL－4分別為 Th1、Th2分泌的特征性細(xì)胞因子。INF－γ能促進(jìn)Th1細(xì)胞分化，抑制Th2細(xì)胞反應(yīng)，抑制IgE生成及過(guò)敏原導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。Benson等[6]向卵清蛋白致敏的小鼠氣道上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)了表達(dá)INF－γ的腺病毒，結(jié)果小鼠氣道高反應(yīng)明顯減輕，IL－4水平下降，肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)亦減少。這些均提示INF－γ是治療哮喘的途徑之一。而IL－4能促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖、活化和抗體類(lèi)別轉(zhuǎn)換，使IgE合成增多，同時(shí)抑制IFN－γ等Th1型細(xì)胞因子的產(chǎn)生，被認(rèn)為是哮喘炎癥過(guò)程中起主導(dǎo)作用的因子，可啟動(dòng)和維持炎癥[5]?；谝陨险J(rèn)識(shí)，本研究以血清 ECP、INF－γ、IL－4水平作為監(jiān)測(cè)支氣管哮喘患者氣道炎癥的主要觀察指標(biāo)。

膏方是我國(guó)傳統(tǒng)的祛病、滋補(bǔ)制劑，其作為中藥的一種特殊劑型，具有辨證施治、無(wú)須煎煮、易存易攜、藥力緩和而持久、患者依從性好等優(yōu)勢(shì)，是調(diào)治包括支氣管哮喘在內(nèi)的多種慢性疾病的最佳劑型，適合于快節(jié)奏生活的現(xiàn)代人。膏方治病以補(bǔ)益為主，兼顧祛邪，強(qiáng)調(diào)平衡，重在改善體質(zhì)偏頗狀態(tài)，以求“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。湯軍等[7]發(fā)現(xiàn)在肺系疾病的治療過(guò)程中，以固表益腎、清肺化痰為基礎(chǔ)，結(jié)合辨證加減擬定冬令膏方進(jìn)行調(diào)治，可顯著提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為，支氣管哮喘的基本病機(jī)為腎氣虧虛、肺絡(luò)痹阻不通。首先，哮病患者的體質(zhì)特點(diǎn)為“腎虛質(zhì)”[8]，故溫陽(yáng)補(bǔ)腎是治療哮喘的固本大法。如邰長(zhǎng)榮教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論哮喘急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期還是緩解期，均存在不同程度的腎虛，故邰老治療哮喘以補(bǔ)腎、溫腎為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床辨證配合清肺、溫肺、健脾化痰、益氣活血等治法，效果顯著[9]。王麗新等[10]以淫羊藿、巴戟天、蛇床子組成溫陽(yáng)補(bǔ)腎方，發(fā)現(xiàn)該方可下調(diào)哮喘小鼠血清IL－4的表達(dá)，上調(diào)INF－γ的表達(dá)，調(diào)整Th1和Th2免疫失衡，同時(shí)顯著下調(diào)肺ECP的表達(dá)，具有抑制氣道炎癥的作用。此外，哮病日久，肺氣耗傷，不能布散津液，亦不能朝百脈，以致痰瘀互結(jié)而膠結(jié)難解，阻滯脈道，導(dǎo)致肺絡(luò)運(yùn)行功能障礙而痹阻不通，甚者肺氣雍滯，呼吸不利加重，故宜加用地龍、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥物走竄通絡(luò)。地龍是鉅蚓科動(dòng)物參環(huán)毛蚓或縞蚯蚓的干燥體，味咸性寒，具有清熱、通絡(luò)等功用，在治療支氣管哮喘時(shí)起著不可或缺的作用，且地龍能引諸藥直達(dá)病所，解時(shí)行熱毒，除風(fēng)濕痰結(jié);現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)地龍具有解熱、抗炎、抗組胺、擴(kuò)張支氣管平滑肌、平喘、抗凝血、利尿等作用[11－12]。全蝎味辛性平，善走竄，具有搜風(fēng)通絡(luò)、解痙緩急之功，對(duì)氣管、支氣管平滑肌因炎性滲出、風(fēng)痰痹阻而致的痙攣、狹窄能起到松弛作用，并且具有抑菌及免疫作用[13－14]?；谝陨险J(rèn)識(shí)，筆者從“補(bǔ)、通”二字立法，自制補(bǔ)通膏，選用熟地、山萸肉、黨參、黃芪等為君藥，以補(bǔ)益肺腎之氣;地龍、全蝎、半夏、陳皮、瓜蔞等為臣藥，以化痰通絡(luò);首烏、仙靈脾、黑豆、黃精、麥冬、鹿角膠、龜板膠、蛤蚧粉、紫河車(chē)粉等共為佐使，以加強(qiáng)補(bǔ)益力量。該組方具有通補(bǔ)兼施、動(dòng)靜結(jié)合的特點(diǎn)，可達(dá)到調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)的目的。

本研究結(jié)果表明，治療結(jié)束后及治療結(jié)束3個(gè)月后 2組ACT評(píng)分均顯著升高，且治療組顯著高于對(duì)照組;治療后 2組FEV1、FVC及血清INF－γ均明顯升高，而 2組血清ECP、IL－4水平均顯著降低，且治療組各指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。表明補(bǔ)通膏聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松治療慢性持續(xù)期支氣管哮喘有協(xié)同作用，可有效緩解患者臨床癥狀，減輕氣道炎癥，值得推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3):177

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:61

[3] 蔡曉紅，胡云良，陳小芳，等.小兒哮喘不同時(shí)期氣道炎癥改變的探討[J].臨床兒科雜志，2002，20(9):550－551

[4] Basyigit I，Yidiz F，Kacar OS，et al.Efects of diferent antianthmatiCagents on induced sputum and eosinophil cationic protein in mild astnmatics[J].Respirology，2004，9(4):514 － 520

[5] Steinke JW.Anti-interleukin －4 therapy[J].Immunol Allergy Clin North Am，2004，24(4):599 －614

[6] Benson RA，Adamson K，Corsin-Jimenez M，et al.Notch1 co-localizes with CD4 on activated T cells and Notch signaling is required for IL －10 production[J].Eur J Immunol，2005，35(3):859 －869

[7] 湯軍，孫浩，宋嘉.肺系疾病冬令膏方調(diào)治后患者生存質(zhì)量的問(wèn)卷調(diào)查[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(11):821－823

[8] 周兆山，王燕青，姜洪玉，等.哮喘緩解期從腎虛體質(zhì)辨證[J].中醫(yī)研究，2005，18(9):22－24

[9] 吳定中.邰長(zhǎng)榮教授從腎論治支氣管哮喘[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，24(9):55 －57

[10] 王麗新，趙霞，宋英.溫陽(yáng)補(bǔ)腎方對(duì)哮喘小鼠脾臟樹(shù)突細(xì)胞的免疫調(diào)控機(jī)制研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013，47(7):83－86

[11] 王東旭，孟鵬飛，馬秀霞.徐立然應(yīng)用地龍治療肺系疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，26(152):31－32

[12] 木海鷗，蘇孝共.地龍的藥理研究概要[J].中國(guó)藥業(yè)，2007，16(1):61－62

[13] 楊倉(cāng)良，程方，高淥紋，等.劇毒中藥古今用[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，1991:194－207

[14] 徐天予.全蝎的藥理作用及臨床新用[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19(5):29 －30