徐懷森

摘 要：細(xì)菌性膿胸屬于較為嚴(yán)重的感染性疾病。內(nèi)科治療該疾病主要是依靠長(zhǎng)時(shí)間服用抗生素；胸外科做主要采取手術(shù)療法，但是患者很難接受術(shù)后比較大的創(chuàng)傷面；外科主要采用胸腔鏡對(duì)該病進(jìn)行早期治療，而且患者的創(chuàng)傷面積不大，痛苦程度也較低，但是患者家屬需要付出較為高昂的費(fèi)用，同時(shí)要求胸外科醫(yī)生必須具備精湛的醫(yī)術(shù)，鑒于以上原因，在臨床上很難大面積使用。因此，很多的基層醫(yī)院目前仍然做主要通過(guò)內(nèi)科對(duì)該病進(jìn)行保守治療?；诖耍槍?duì)相關(guān)的治療病例，總結(jié)探討細(xì)菌性膿胸的內(nèi)科治療方法，以期為相關(guān)醫(yī)院的治療提供借鑒。

關(guān)鍵詞：細(xì)菌 內(nèi)科 治療方法

中圖分類號(hào)：R118 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2015）04（c）-0233-01

1 具體病例概述

某醫(yī)院通過(guò)內(nèi)科保守療法成功治療了一名患有細(xì)菌性膿胸的患者。該病例的具體資料：男性、59歲、病發(fā)前身體健康。因?yàn)橛覀?cè)胸部疼痛一個(gè)多月，而接受住院治療。在住院接受治療的前10 d，精神狀態(tài)和胃納極為不佳，下降體重達(dá)10多斤；右側(cè)胸部悶痛的感覺不斷加重，并延展到了右背部，向右側(cè)躺或者進(jìn)行深呼吸時(shí)，患者感覺異常的疼痛。

經(jīng)入院后的體檢，患者的血壓為130/80 mmHg。神志還是比較清楚的，但是面部顏色萎黃、消瘦。右側(cè)胸部略飽滿輪廓，而且呼吸運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)顫都顯得不是很強(qiáng)，呼吸音消失。患者的心率每分鐘達(dá)到90次，心率比較正常。

2 具體的診治過(guò)程

通過(guò)緊急檢查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)：患者的白細(xì)胞為20.35×109/L，中性89.4%，這一結(jié)果表明患者此時(shí)的感染程度已經(jīng)十分嚴(yán)重。利用CT檢查患者的胸部，得到的結(jié)果顯示：患者的右側(cè)胸部形成了均勻的面積較大的增濃影，基底寬度較大，邊界清晰可見，并以半圓狀態(tài)突向肺野，累及到葉間裂，表明右側(cè)胸腔已經(jīng)形成包裹性積液；通過(guò)定位的B超檢查胸水，結(jié)果顯示：患者的右側(cè)胸膜毛糙、厚度增加，其透聲性不佳，無(wú)分隔，在較低的胸腔處局限性地形成包裹。在確定各項(xiàng)胸部檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，立即針對(duì)胸腔進(jìn)行閉式引流，所得的穿刺液呈渾濁狀態(tài)，而且味惡臭；胸水白細(xì)胞大于15.0×109/L，且中性的粒細(xì)胞為80%。這名患者最終被診斷患有細(xì)菌性膿胸。同時(shí)，采用慶大霉素和碳酸氫鈉對(duì)胸腔進(jìn)行反復(fù)的沖洗，對(duì)患者進(jìn)行全身的抗感染治療，并支持營(yíng)養(yǎng)，在治療20 d以后經(jīng)過(guò)復(fù)查，患者的胸腔膿液消失。此后，對(duì)患者進(jìn)行在10 d內(nèi)口服抗生素，3個(gè)月后對(duì)胸部進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)，患者的右下肺組織顯示膨脹狀態(tài)良好。

3 相關(guān)的治療的體會(huì)與方法的總結(jié)

3.1 早期的確診必須要準(zhǔn)確及時(shí)

患者雖然患的是包裹、局限性膿胸，但是卻不具備典型、明顯的臨床表現(xiàn)，因此，被漏診、誤診多達(dá)1月有余。在患者第二次住院接受治療時(shí)，其胃納很差、消瘦得十分明顯，若再次延誤治療，其病情將會(huì)持續(xù)嚴(yán)重，甚至?xí)l(fā)敗血癥致其死亡。所以及時(shí)進(jìn)行穿刺抽出胸腔積液，是對(duì)膿胸進(jìn)行早期診斷所必須經(jīng)過(guò)的一個(gè)過(guò)程。其中得出正確診斷結(jié)果的依據(jù)主要包括：胸水的顏色和味道，常規(guī)的胸水細(xì)胞分類結(jié)果、胸水的酸堿值和含有的葡萄糖量。

3.2 進(jìn)行的引流膿液要全面及時(shí)，同時(shí)沖洗膿腔以促進(jìn)肺部的復(fù)張

根據(jù)相關(guān)的CT和B超檢查所得出的結(jié)果，要立即放置引流管進(jìn)行胸液引流。在這一過(guò)程中，需要循環(huán)沖洗胸腔，所以必須設(shè)置雙腔引流管。引流24 h以后，患者的胸部疼痛狀況得到明顯改善，5 d后再經(jīng)過(guò)胸部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患者胸腔內(nèi)的積液已經(jīng)顯著減少。在引流的階段，要每天沖洗胸腔一次，以有效降低膿液的濃度，并促使其迅速被引流出體外。

具體措施包括：（1）堿化處理患者的胸腔環(huán)境。通過(guò)胸壁引流管留置，取5%的碳酸氫鈉進(jìn)行多次循環(huán)沖洗，直到可見清澈的液體為止，此時(shí)胸腔環(huán)境得以堿性化，消除了有助于細(xì)菌生長(zhǎng)的酸性環(huán)境，同時(shí)慶大霉素的抗菌活性也才能夠全部發(fā)揮出來(lái)；（2）利用抗生素溶液進(jìn)行局部胸腔的沖洗。甲硝唑主要具有殺除厭氧菌的功效，但相對(duì)來(lái)說(shuō)其抗菌譜比較窄，可以通過(guò)傷口吸收。而通常因混合感染而發(fā)生膿胸，因此臨床上必須選擇廣譜抗菌性能好、不容易被胸膜吸收、對(duì)胸膜不具有強(qiáng)烈反映的慶大霉素稀釋液，來(lái)對(duì)胸腔進(jìn)行反復(fù)沖洗。在保留20 min或30 min后，再放開并外接引流；（3）要注意避免粘連。如果有多房分隔存在，應(yīng)在抗生素沖洗的基礎(chǔ)上，注入20 mL的生理鹽水，再加上50萬(wàn)U的尿激酶，同時(shí)注意不能過(guò)快地沖洗，避免粘連帶撕裂導(dǎo)致出血。在放置引流管1～2周以后，引流袋內(nèi)的引流液變?yōu)榍宄?，每日引流量不大?0～100 mL，胸水的白細(xì)胞數(shù)量小于0.5×109/L，且通過(guò)胸部B超檢查，發(fā)現(xiàn)胸片和胸水、胸液基本排出，可以把吸管拔出來(lái)，同時(shí)要求患者主動(dòng)咳嗽并堅(jiān)持深呼吸，以進(jìn)一步復(fù)張肺部。通過(guò)肺的收縮把胸膿液持續(xù)地?cái)D出來(lái)，使臟層胸膜纖維化程度降低。同時(shí)，不提倡采取胸腔常規(guī)穿刺對(duì)膿胸進(jìn)行治療，因?yàn)閷?duì)患者進(jìn)行反復(fù)穿刺，可能會(huì)污染接受穿刺部位的軟組織。在放置引流管的第一個(gè)星期，要堅(jiān)持每天以碘對(duì)引流管周邊的皮膚進(jìn)行消毒處理，并取具有消毒功效的紗布加以覆蓋。

3.3 結(jié)合致病菌所具有的特點(diǎn)，有針對(duì)性地選擇抗生素加以治療

常見的臨床細(xì)菌性膿胸病原體包括金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和肺炎鏈球菌。在革蘭陰性桿系列病菌中，以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌最為典型，直接侵入、淋巴轉(zhuǎn)移、血行播散是致病菌進(jìn)入胸腔的途徑。該患者以往身體健康，沒有因外傷而接受手術(shù)的情況，所以臨床判斷導(dǎo)致其發(fā)病的原因是胸膜被細(xì)菌性肺炎所侵犯。在沒有得出有關(guān)的病原學(xué)檢查結(jié)論之前，應(yīng)采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染的處理措施。根據(jù)感染發(fā)生的部位、病菌侵入肌體的途徑、膿液表現(xiàn)出的特征，得出診斷結(jié)果：該患者屬于大腸桿菌、厭氧菌和肺炎鏈球菌的混合型感染，因此應(yīng)使用β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑和甲硝唑進(jìn)行聯(lián)合治療，經(jīng)過(guò)3 d的治療，可以顯著改善患者的病情。通過(guò)對(duì)于胸水細(xì)菌的培養(yǎng)和化驗(yàn)，結(jié)果顯示患者的胸水中含有肺炎鏈球和大腸桿細(xì)菌各達(dá)到40%，厭氧菌達(dá)到20%，這與臨床的最初判斷是一致的。

3.4 對(duì)患者全身進(jìn)行支持性治療

患者入院后身體消耗十分嚴(yán)重，攝入也明顯不足，其接受治療后，對(duì)其進(jìn)行全身營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)靜脈補(bǔ)充相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)液，維持其體內(nèi)的酸堿、水電平衡。另外，通過(guò)消化酶提振其進(jìn)食的欲望，保證所吃的食物富含熱量、蛋白以及相應(yīng)的維生素，以期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)。