黃琳瑯，彭海瑩，萬春燕，劉 雯，林鴻舉

·藥房·藥事管理·

我院MICU病區(qū)鹽酸納美芬注射液用藥情況分析

黃琳瑯，彭?，?，萬春燕，劉 雯，林鴻舉

目的 分析鹽酸納美芬注射液在我院MICU病區(qū)的用藥情況，規(guī)范鹽酸納美芬注射液的臨床應(yīng)用。方法 制定鹽酸納美芬注射液使用調(diào)查表，使用美康PASS系統(tǒng)記錄患者姓名、ID號、性別、年齡、臨床診斷、使用情況等，對我院MICU病區(qū)的鹽酸納美芬注射液使用的合理性進行評價。結(jié)果 我院MICU病區(qū)鹽酸納美芬注射液使用量呈急劇上升趨勢，主要用于顱內(nèi)血管性疾病、膿毒血癥及肺部疾病和心臟疾病等患者，超說明書和超劑量使用的情況比較嚴(yán)重。結(jié)論 目前，我院MICU病區(qū)鹽酸納美芬注射液的使用屬于超說明書用法。臨床科室超說明書用藥情況需備案，確需超說明書用藥時，醫(yī)生和藥師必須做到謹(jǐn)慎行事并充分履行告知義務(wù)。

鹽酸納美芬注射液；用藥情況；超說明書用藥

0 引言

納美芬(REVEX)是一種具有高選擇性和特異性的純嗎啡受體拮抗劑，化學(xué)名：(5A)-17-環(huán)丙基甲基-4,5-環(huán)氧基-6-亞甲基-3,14-二羥基嗎啡喃鹽酸鹽，分子式為C21H25NO3[1]。目前，F(xiàn)DA批準(zhǔn)本品用于嗎啡中毒的治療[2]。納美芬的拮抗作用劑量在0.5～2 mg范圍內(nèi)存在劑量相關(guān)性，可有效逆轉(zhuǎn)阿片受體激動引起的呼吸抑制，促進意識恢復(fù)。SFDA批準(zhǔn)的鹽酸納美芬注射液說明書中的適應(yīng)證為“用于完全或部分逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的作用，包括由天然的或合成的阿片類藥物引起的呼吸抑制”。但國內(nèi)部分文獻強調(diào)其可以用于各種原因引起的昏迷、休克患者，或顱腦損傷等患者[3-4]。目前，我院鹽酸納美芬注射液超適應(yīng)證、超劑量使用的情況比較嚴(yán)重，而MICU(內(nèi)科重癥監(jiān)護病房)的鹽酸納美芬注射液的使用量每月在我院各病區(qū)中占首位。為了解該藥物的臨床使用現(xiàn)狀，規(guī)范鹽酸納美芬注射液在我院的使用，筆者通過醫(yī)院管理系統(tǒng)及美康PASS系統(tǒng)對2013年10月至2014年1月我院MICU病區(qū)鹽酸納美芬注射液使用情況進行了連續(xù)調(diào)查，旨在規(guī)范我院用藥的合理性。

1 臨床資料與方法

1.1 資料來源 我院鹽酸納美芬注射液來自2所廠家：鹽酸納美芬注射液(A)，商品名：易美芬，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg，西安利君制藥有限責(zé)任公司；鹽酸納美芬注射液(B)，商品名：抒納，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg，遼寧海思科制藥有限公司。藥師從“醫(yī)院藥局庫存管理系統(tǒng)”提取我院MICU病區(qū)2013年10月至2014年1月2所廠家的鹽酸納美芬注射液的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品數(shù)量、使用例數(shù)等。

1.2 方法 制定《鹽酸納美芬注射液使用調(diào)查表》，并使用美康PASS系統(tǒng)(合理用藥臨床藥學(xué)工作站)記錄患者姓名、ID號、性別、年齡、臨床診斷、使用情況(醫(yī)囑開具時間、用法用量、持續(xù)時間、給藥途徑)、醫(yī)囑醫(yī)生等。根據(jù)衛(wèi)生部令第53號《處方管理辦法》對A、B兩廠家的鹽酸納美芬注射液的使用合理性進行評價。

2 結(jié)果與分析

2.1 我院MICU病區(qū)2013年10月至2014年1月鹽酸納美芬注射液使用情況 從2013年10月到2014年1月，我院MICU病區(qū)鹽酸納美芬注射液使用量呈急劇上升趨勢。2013年11月至2014年1月使用的患者人數(shù)相對穩(wěn)定，但較2013年10月有顯著上升。開具醫(yī)囑的醫(yī)生相對固定，沒有明顯變化。見表1。

表1 MICU病區(qū)2013年10月至2014年1月A、B兩個廠家鹽酸納美芬注射液使用情況

2.2 使用患者診斷分布 新型的阿片類受體拮抗劑是近年來的研究熱點之一。納美芬作為特異性阿片受體拮抗劑，本身沒有明顯的藥理活性及毒性，在作用上與納洛酮相似，即在體內(nèi)與嗎啡競爭同一受體，對3種阿片受體都有拮抗作用。鹽酸納美芬注射液說明書(SFDA批準(zhǔn))的適應(yīng)證為“用于完全或部分逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的作用，包括由天然的或合成的阿片類藥物引起的呼吸抑制”。

國內(nèi)外有相關(guān)報道[3-4]，鹽酸納美芬注射液可用于：抗休克，麻醉催醒即解救呼吸抑制及其他中樞抑制癥狀，可使昏迷者迅速復(fù)蘇；心力衰竭，脊髓損傷，胃腸功能紊亂，腦保護，減肥等。感染性休克是ICU常見的并發(fā)癥及死亡原因[5]，臨床上對于感染性休克的治療首先要做好生命指標(biāo)的監(jiān)測工作，包括中心靜脈壓、血氧飽和度、乳酸等；按照最新的感染性休克治療指南，需要多種處理措施同時進行，包括早期體液復(fù)蘇、感染源控制、抗菌藥物及血管活性藥物的使用、機械通氣、血糖的控制等[6]。鹽酸納美芬注射液在治療感染性休克方面并不是主要的治療措施。有報道，在常規(guī)抗休克治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用鹽酸納美芬注射液，可以改善患者血流動力學(xué)，有利于搶救感染性休克，但對28 d病死率無明顯影響。臨床上危重患者病情變化復(fù)雜，只有在針對病因，如清除感染灶、及早應(yīng)用抗菌藥物、容量復(fù)蘇等綜合搶救措施基礎(chǔ)上，鹽酸納美芬注射液才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用[7]。我院MICU病區(qū)廣泛應(yīng)用本品抗休克，其中治療由肺部疾病引起的感染休克占總調(diào)查病例的15.38%；治療由膿毒血癥、菌血癥引起的休克占20.51%；治療心臟疾病引起的休克占12.82%。

在用于腦保護方面，研究表明，阿片受體拮抗劑對于創(chuàng)傷性顱腦損傷具有一定的保護作用[8]，但是關(guān)于鹽酸納美芬對急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者傷后神經(jīng)保護作用研究的文獻不多，并且沒有文獻定量測定應(yīng)用鹽酸納美芬后創(chuàng)傷性顱腦損傷患者體內(nèi)內(nèi)源性阿片肽含量的變化及客觀反映治療后創(chuàng)傷性顱腦損傷程度的變化[9]。阿片受體拮抗劑能夠有效對抗缺血再灌注損傷后內(nèi)源性抗氧化酶對過度升高的自由基清除，或是其本身能夠減少自由基的產(chǎn)生，或者是可恢復(fù)受損組織的代謝反應(yīng)，但目前仍無明確定論[10]。因此，鹽酸納美芬注射液僅起到改善作用，而不是完全治療的作用，國內(nèi)報道放大了本品的臨床應(yīng)用與保護腦組織的功能。我院MICU病區(qū)大量應(yīng)用于顱內(nèi)血管性疾病、顱腦損傷，占調(diào)查總病例的30.78%和2.56%。

鹽酸納美芬注射液可與J受體結(jié)合，明顯促進損傷部位的神經(jīng)系統(tǒng)增生，加強神經(jīng)功能的恢復(fù)[11]。Mcintoch等[12-13]報道，臨床上應(yīng)用納美芬治療也可改善傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此，鹽酸納美芬注射液用于治療脊髓損傷有促進及加強作用。我院MICU病區(qū)也應(yīng)用鹽酸納美芬注射液治療多發(fā)傷。但是該用法尚未出現(xiàn)在FDA及SFDA說明書中，屬于超說明書用藥。

我院MICU病區(qū)鹽酸納美芬注射液使用主要用于顱內(nèi)血管性疾病、膿毒血癥及肺部疾病和心臟疾病等患者，導(dǎo)致我院鹽酸納美芬注射液超說明書使用的情況比較嚴(yán)重。具體使用鹽酸納美芬注射液的患者診斷分布見表2。

2.3 患者單次使用鹽酸納美芬注射液的使用劑量分布 MICU病區(qū)鹽酸納美芬注射液使用劑量分布見表3。

表2 MICU病區(qū)2013年10 月至2014年1月使用鹽酸納美芬注射液的的患者診斷分布

表3 我院MICU病區(qū)2013年10月至2014年1月鹽酸納美芬注射液單次使用劑量分布

按SFDA說明書，鹽酸納美芬注射液最大劑量為0.25 μg/kg，在2～5 min后增加0.25 μg/kg，當(dāng)達到預(yù)期的阿片類物質(zhì)逆轉(zhuǎn)作用后立即停藥。累積劑量>1.0 μg/kg不會產(chǎn)生附加的治療效果。以70 kg的患者計算，最大劑量為0.017 5 mg/70 kg，累積劑量>0.07 mg/70 kg不會產(chǎn)生附加治療效果。不良反應(yīng)的發(fā)生率隨劑量增加而提高，說明書中不良反應(yīng)項目中注明，本品的推薦劑量為術(shù)后使用時不超過1 μg/kg，治療阿片類藥物過量時，不超過1.5 mg/70 kg，超過推薦劑量時，不良反應(yīng)發(fā)生率增高。大劑量使用納美芬注射液的安全性和有效性尚未確定。然而由于我院MICU病區(qū)針對本品基本為超適應(yīng)證用藥，因此，用量無據(jù)可依，但患者單次使用劑量最小為0.08 mg，最大劑量達到1 mg，遠遠超出SFDA說明書推薦的使用劑量。

2.4 安全性 調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)記載有與鹽酸納美芬注射液相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

目前，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)納美芬用于治療嗎啡中毒，其拮抗作用在劑量0.5～2 mg的范圍內(nèi)存在劑量相關(guān)性，能有效逆轉(zhuǎn)阿片受體激動引起的呼吸抑制，促進意識恢復(fù)。SFDA 批準(zhǔn)的鹽酸納美芬注射液說明書中適應(yīng)證為“用于完全或部分逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的作用，包括由天然的或合成的阿片類藥物引起的呼吸抑制”。但目前國內(nèi)相關(guān)文獻報道強調(diào)，其可以用于各種原因引起的昏迷、休克患者或顱腦損傷等患者。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展對治療藥物提出新的需求：要么開發(fā)新的藥物，要么在已有藥物中發(fā)展新的用途(適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量)。藥物開發(fā)新的用途促進臨床藥物治療學(xué)的發(fā)展，導(dǎo)致“超說明書用藥”不可避免，存在合理但不合法的現(xiàn)象。國外文獻報道[14-15]，“超說明書用藥”在治療中較為常見。而我院MICU病區(qū)目前并未出現(xiàn)因天然或合成的阿片類藥物引起的呼吸抑制而使用納美芬注射液的現(xiàn)象，所有鹽酸納美芬注射液的使用都屬于超說明書用藥。盡管本次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)，但在沒有相關(guān)的隨機對照研究結(jié)果表明其可行的情況下，應(yīng)盡可能地按照藥品說明書的要求使用。

醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識到超說明書用藥的潛在風(fēng)險，避免藥物濫用。當(dāng)臨床確有需要“超藥品說明書用藥”時，醫(yī)生和藥師必須做到謹(jǐn)慎行事和充分履行告知義務(wù)，通過簽署知情同意書的方式[16]，避免醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生[17]。

如何客觀科學(xué)地解決好藥物的老藥新用、一藥多用、二次開發(fā)等問題，仍然是當(dāng)前面臨的較為復(fù)雜的難題，為了減少藥物濫用和醫(yī)療糾紛，按說明書的規(guī)定使用藥品不失為一種正確的選擇。

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關(guān)于投稿的統(tǒng)計學(xué)要求

Medication analysis of nalmefene hydrochloride injection in MICU ward

HUANG Lin-lang,PENG Hai-ying,WAN Chun-yan,LIU Wen,LIN Hong-ju

(Department of Pharmacy,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou 510110,China)

Objective To analyze and standardize the clinical application of nalmefene hydrochloride injection in MICU ward of our hospital.Methods The questionnaire of nalmefene hydrochloride injection was established,and the PASS system was used to record the patient′s name,ID number,gender,age,clinical diagnosis,usage.The rationality of clinical use of nalmefene hydrochloride injection in MICU ward of our hospital was evaluated.Results The consumption of nalmefene hydrochloride injection use in MICU ward of our hospital increased rapidly,and the injection mainly used for patients with intracranial vascular diseases,sepsis,lung disease and heart disease,the off-label use and overdose use became more serious.Conclusion The nalmefene hydrochloride injection use in MICU ward of our hospital belongs to off-label use now.The off-label use in clinical departments should be recorded,and the physicians and pharmacists must carefully and fully fulfill the obligation when off-label use is needed.

Nalmefene hydrochloride injection; Medication; Off-label use

2014-08-10

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥劑科，廣州 510110

10.14053/j.cnki.ppcr.201504033