邱 爽，崔向麗，王華光，劉麗宏

·臨床藥學·

臨床藥師參與潰瘍性結腸炎的藥物治療

邱 爽，崔向麗，王華光，劉麗宏*

目的 探討臨床藥師參與潰瘍性結腸炎患者術后感染的治療和藥學監(jiān)護的方法。方法 臨床藥師參與潰瘍性結腸炎患者治療，以圍手術期用藥、抗菌藥物的調整及血藥濃度監(jiān)測等為工作重點，進行藥學干預和藥學監(jiān)護。結果 臨床藥師積極參與治療，提供藥學監(jiān)護，協(xié)助醫(yī)生較為成功地治愈患者，并對萬古霉素治療MRSA有了新的認識。結論 臨床藥師參與臨床藥物治療過程，為患者制訂個體化的治療方案，可以有效促進臨床合理用藥，保證患者用藥安全。

潰瘍性結腸炎；抗菌藥物；血藥濃度監(jiān)測；臨床藥師；藥學監(jiān)護

0 引言

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis，UC)是指侵及結腸黏膜的慢性非特異性炎性疾病，常始自左半結腸，可向結腸近端乃至全結腸(以連續(xù)方式)逐漸進展[1]。臨床癥狀輕重不一，緩解與發(fā)作可相互交替。腸炎的主要臨床表現(xiàn)：腹瀉、粘液便及膿血便，輕度結腸炎患者每天3～4次，重者數(shù)十次或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；腹痛，輕度結腸炎患者無腹痛或僅有腹部不適，一般有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹陣痛。有腹痛—便意—便后緩解的規(guī)律。其他癥狀：腹脹、消瘦、乏力、腸鳴、失眠、多夢、怕冷等癥。西藥治療主要是柳氮磺吡啶、糖皮質激素、免疫抑制劑。本文介紹臨床藥師在普外科參與1例潰瘍性結腸炎患者藥物治療過程中的藥學監(jiān)護，在抗感染治療及營養(yǎng)支持治療過程中協(xié)助外科醫(yī)生制訂有效的藥物治療方案。

1 病例資料

患者，男，48歲，身高170 cm，體重45 kg。因潰瘍性結腸炎入院。病史：8年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便每天約15次，量不等，暗紅色稀水狀便，混有較多粘液，無明顯腹部包塊，不伴發(fā)熱，腹痛為下腹間斷針刺樣痛，便后可緩解，無腹脹、惡心、嘔吐、乏力、納差等不適。就診當?shù)蒯t(yī)院，行腸鏡檢查，診斷為“潰瘍性結腸炎”，給予柳氮磺吡啶治療，腹痛腹瀉稍緩解，出院后繼續(xù)服藥。3個月前癥狀加重，再次就診當?shù)蒯t(yī)院，給予美沙拉秦片、醋酸潑尼松治療，癥狀緩解出院。最近3 d，患者上述癥狀發(fā)作頻繁，伴下腹劇痛，腰椎及膝關節(jié)疼痛，遂來我院就診，于2013年12月23日以“潰瘍性結腸炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，有低熱，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠佳，小便無異常，體重減輕10 kg。入院前血常規(guī)：WBC 11.97×109/L，NE% 80.3%。

2 治療過程及藥學監(jiān)護

2.1 主要治療過程

2.1.1 手術治療 此患者屬于反復發(fā)作，應盡快考慮手術治療。入院后完善相關檢查。腸鏡病理示：橫結腸、升結腸、乙狀結腸炎性滲出物，壞死物及結腸粘膜重度急性及慢性炎癥。診斷明確，先行營養(yǎng)支持、止瀉、抗感染等治療。于2014年1月7日行腹腔鏡下全結直腸切除術。術后給予抗感染、補液、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。

2.1.2 病情變化 14日(術后7 d)，患者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)。查體：體溫38.5 ℃，血壓130/70 mmHg，心率112次/min，呼吸25次/min，血氧飽和度99%，心肺未見明顯異常，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛。醫(yī)生考慮可能是輸液導致的不良反應，予患者心電監(jiān)護，肌注鹽酸苯海拉明20 mg及地塞米松10 mg靜脈小壺，并且保證補液量。同時停用頭孢西丁靜脈滴注，密切觀察。次日患者仍陣發(fā)寒戰(zhàn)，體溫最高39.2 ℃。血常規(guī)示：WBC 14.83×109/L，NE% 93.7%，PCT 91.31 ng/mL，提示患者存在重度感染，應排除輸液不良反應，臨床藥師建議升級抗菌藥物抗感染治療。積極完善各項檢查，尋找感染灶。

2.1.3 二次手術 22日患者術后第15天出現(xiàn)肛門出血、色鮮紅、肛周劇烈疼痛，可觸及肛周一包裹性包塊，可移動。電子腸鏡示：肛管吻合口前壁可見直徑約3～5 mm的瘺口，有暗紅色血性液體流入腸腔。肛周膿腫診斷明確，于23日行肛周膿腫切開引流術，術后坐浴，抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療?；颊叨涡g后恢復較快，無發(fā)熱、腹痛，切口愈合良好，吻合口無滲出，拔出腹腔引流管后，慢慢恢復飲食。于2月10日康復出院。

患者住院期間PCT檢查見表1，萬古霉素血藥濃度測定見表2。

表1 患者住院期間PCT檢查結果

表2 患者住院期間萬古霉素血藥濃度結果

2.2 藥學監(jiān)護

2.2.1 圍手術期用藥 患者潰瘍性結腸炎，病情較重，腹痛腹瀉明顯。給予柳氮磺吡啶常規(guī)治療，同時給予思密達止瀉及微生物制劑調節(jié)腸道菌群。因有炎性滲出給予頭孢西丁2 g bid靜脈滴注抗感染治療。臨床藥師認為，對于中重度感染藥物治療要足量，日劑量應為6～8 g，且頭孢西丁為時間依賴性抗菌藥物，半衰期只有40 min，給藥頻次應為3～4次/d。為達到較好的治療效果，建議將頭孢西丁2 g bid更改為2 g q8 h靜脈滴注。醫(yī)生采納建議?；颊吒雇锤篂a癥狀好轉，感染控制后，于1月7日進行手術治療，手術當日及術后均使用頭孢西丁治療。此例患者使用抗菌藥物已不屬于圍手術期預防用藥范疇，屬于抗感染治療[2]，術后根據(jù)患者臨床反應決定用藥療程。同時，臨床藥師協(xié)助醫(yī)生計算胃腸道手術患者禁食后靜脈營養(yǎng)所需能量。為保證術后吻合口恢復，應先采取腸外營養(yǎng)支持治療，逐漸向腸內營養(yǎng)過渡。急性期患者遵循“允許性低攝入”原則，給予20～25 kcal/(kg·d)，以避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給適當增加至30～35 kcal/(kg·d)，減少低蛋白血癥的發(fā)生，加快傷口愈合。根據(jù)體重核算出該患者目前每日所需總能量(約1 100 kcal)，待情況穩(wěn)定后，可增加至1 500 kcal左右，同時注意微量元素及電解質的補充。醫(yī)生采納藥師建議。

2.2.2 抗菌藥物的調整 14日，患者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，體溫38.9 ℃，醫(yī)生考慮可能為輸液反應，停用抗菌藥物、對癥治療后未見好轉。次日，患者WBC 14.83×109/L，NE% 93.7%，當日PCT報告結果是91.31 ng/mL，提示重度感染[3]。藥師認為，可排除輸液的不良反應，建議升級使用抗菌藥物，改用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g q12 h經(jīng)驗性治療，同時送檢病原學，及時依據(jù)病原學結果調整用藥。由于患者伴有腹瀉癥狀，藥師建議急查難辨梭菌A/B毒素，結果為陰性，可排除抗生素相關性腹瀉。給予思密達止瀉及腸道菌群調節(jié)藥物治療。17日，血培養(yǎng)報警：G+球菌。藥師建議：雖未培養(yǎng)出具體細菌，但也應針對G+球菌治療，立即停用廣譜頭孢哌酮舒巴坦鈉，改用萬古霉素1 g q12 h，聯(lián)合甲硝唑注射液0.5 g bid，覆蓋陽性菌及厭氧菌治療。醫(yī)生采納建議。20日，患者血培養(yǎng)結果：MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，對萬古霉素及利奈唑胺敏感。萬古霉素的MIC值≤0.5 μg/mL。藥敏結果證明選用抗菌藥物正確，可繼續(xù)原方案治療。

使用萬古霉素治療需監(jiān)測谷濃度來反映治療的有效性。抽血時間是藥物達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度后，約經(jīng)過4～5個半衰期，第5劑給藥前。19日監(jiān)測萬古霉素血藥濃度為4.70 μg/mL。根據(jù)指南，萬古霉素的谷濃度要求有效范圍是10～20 μg/mL[4]，此患者的萬古霉素未達到有效治療濃度，藥師建議，需增加藥物劑量，但考慮患者體重較輕(45 kg)，18日Cr為69.7 μmol/L，計算得Ccr為72.61 mL/min。每日先增加0.5 g，早上1.5 g，ivgtt；晚上1.0 g，ivgtt，q12 h給藥。觀察療效并監(jiān)測腎功。萬古霉素增加劑量后，溶媒量也應增加，為避免紅人綜合征不良反應的發(fā)生，1.5 g萬古霉素需溶解在500 mL 0.9% NaCl中，輸注過程中注意監(jiān)測[5]。

萬古霉素劑量調整后，21日再次檢測的血藥濃度為9.98 μg/mL。根據(jù)耐甲氧西林葡萄球菌感染防治專家共識，使用萬古霉素治療MRSA，為取得良好的治療效果，血藥濃度一般應控制在15 μg/mL以上[6]。但是臨床藥師認為此患者體重較輕，按體重計算藥物用量(15～20 mg/kg)已接近上限。血藥濃度不能作為唯一的調整劑量的依據(jù)，萬古霉素是時間依賴性抗菌藥物，需根據(jù)T>MIC評價臨床療效[7]。研究證實，萬古霉素對金葡菌的活性與其濃度無關，而與曲線下面積與最低抑菌濃度比值(AUC/MIC)有關，AUC/MIC=400是一個理想的PK/PD數(shù)值。當萬古霉素MIC=4 mg/L時，治療失敗率為60%；如果MIC<1 mg/L，萬古霉素谷濃度15～20 mg/L，絕大多數(shù)患者可達到AUC/MIC>400的殺菌最佳效果。該患者測得的MIC值≤0.5 μg/mL，血藥濃度維持在9.89 μg/mL，可以達到AUC/MIC>400，保證殺菌效果。同時結合患者臨床癥狀，綜合評價治療效果，17-21日已使用萬古霉素治療5 d，血常規(guī)：WBC 11.83×109/L，NE% 80.1%，呈下降趨勢，體溫也有明顯下降，患者未訴寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹痛等不適，整體情況均較前好轉。故考慮不做總劑量的調整。

為了更好地維持有效血藥濃度，保證T>MIC，調整用藥方案，使日總劑量不變，由q12 h調整為q8 h。即：早1.0 g，ivgtt；中午0.5 g，ivgtt；晚1.0 g，ivgtt。并建議復查PCT。22日PCT回報0.53 ng/mL，有大幅度下降，可以視為感染好轉、治療有效。治療后患者PCT水平快速下降至<1 ng/mL時，表示預后良好[8]。但此患者血常規(guī)、PCT均未降至正常，體溫波動在37.5 ℃左右，提示感染仍存在。需繼續(xù)治療。注意監(jiān)測肝腎功能、凝血功能。

2.2.3 抗菌藥物的療程 22日，患者出現(xiàn)肛門出血、色鮮紅、肛周劇烈疼痛。通過腸鏡找到感染灶，明確肛周膿腫，23日行切開引流二次手術。手術期抗菌藥物使用方案不變。術后患者情況穩(wěn)定，體溫波動于37 ℃，未再升高，腹痛較前均有所好轉，傷口愈合良好，無滲出、紅腫等。26日復查PCT：0.24 ng/mL，基本沒有細菌感染或感染恢復期。全血細胞分析：WBC 8.92×109/L，NE% 81.4%，體溫為36.8 ℃。目前外科手術已去除感染灶，患者處于術后恢復期，無術后感染。中性粒細胞未降至正常，考慮是患者術后的應激性反應。臨床藥師與醫(yī)生商議，萬古霉素、甲硝唑繼續(xù)鞏固治療2 d。28日，NE%降至72.1%，臨床藥師建議停用所有抗菌藥物，只給予患者對癥支持治療，將腸外營養(yǎng)逐漸向腸內營養(yǎng)過渡，總熱量維持約1 500 kcal，醫(yī)生采納建議。

3 討論

患者潰瘍性結腸炎診斷明確，病史較長，反復發(fā)作，只有進行手術治療才能根治。但術后出現(xiàn)二次感染的病情變化，導致患者病程延長。臨床藥師全程參與治療過程，與醫(yī)生一起分析患者的抗感染及營養(yǎng)支持等藥物治療方案，提出合理化建議，均被臨床醫(yī)生接受。治療結果表明，臨床藥師關于抗菌藥物的選擇和劑量調整的建議使患者得到及時有效的救治。臨床藥師并未單純根據(jù)血藥濃度結果調整萬古霉素的劑量，而是根據(jù)藥物的藥效學和藥動學(PK/PD)結合MIC，為患者制訂合理的給藥劑量和給藥間隔，使患者取得較好的治療效果，避免了過度治療，減少不必要的經(jīng)濟支出。

藥師走向臨床參與臨床藥物治療，是臨床醫(yī)療工作的需要，是新醫(yī)改后醫(yī)院對藥師提出的更高要求。藥師的工作重心不再是藥品調配，而是面向臨床，開展“以病人為中心”的藥學服務工作。如優(yōu)化治療方案、提供藥學信息服務、監(jiān)測不良反應、根據(jù)指南制訂藥物治療方案、提供用藥教育、解答患者咨詢等。通過該病例的藥學服務實踐，筆者體會，臨床藥師應加強對疾病、患者基本情況和實驗室檢查數(shù)據(jù)的分析能力，發(fā)揮自身藥學專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)相關指南制訂用藥方案，對患者實施全程的藥學監(jiān)護，提高用藥的科學性、有效性、合理性與安全性，充分體現(xiàn)出臨床藥師是藥物治療團隊中不可或缺的一員。

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Clinical pharmacists participating in the medication of ulcerative colitis

QIU Shuang,CUI Xiang-li,WANG Hua-guang,LIU Li-hong*

(Department of Pharmacy,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China)

Objective To explore the measures of clinical pharmacists participating in the treatment and pharmaceutical care for patients with postoperative infection of ulcerative colitis.Methods Clinical pharmacists participated in treating patients with ulcerative colitis,gave pharmaceutical care and intervention,with the medication during perioperation period,adjustment of antibacterial drugs and therapeutic drug concentration monitoring as the focus.Results Clinical pharmacists actively participated in the treatment,provided pharmaceutical care,assisted doctors to successfully treat patients,and a new understanding of vancomycin in the treatment of MRSA was achieved.Conclusion It is necessary for clinical pharmacists to participate in the clinical medication,and formulate individualized treatment plans,to effectively promote the clinical rational drug use,and ensure the medication safety of patients.

Ulcerative colitis;Antibacterial drug;Therapeutic drug monitoring;Clinical pharmacist;Pharmaceutical care

2014-05-03

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京100020

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201502019