王武章

老年肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)

王武章

王武章 主任醫(yī)師

結(jié)核病是危害人類生命健康的主要疾病之一,歷史悠久,后果嚴(yán)重。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[1],隨著人口老齡化,老年肺結(jié)核的發(fā)病率及死亡率逐年上升[2],且誤診、漏診率較高,臨床診療不典型。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及積極、全程治療對(duì)老年肺結(jié)核的防治工作具有重要意義。本文對(duì)老年肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)、分析,以進(jìn)一步了解老年肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),便于提高診斷率。

1 老年肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)

老年肺結(jié)核除了具有肺結(jié)核的典型影像學(xué)表現(xiàn)外,大部分具有不典型的特點(diǎn),其主要特點(diǎn)總結(jié)如下。

1.1 雙肺多發(fā)病變,范圍廣,累及肺葉多 有文獻(xiàn)指出老年肺結(jié)核病變分布廣,受累肺野數(shù)量多,多為兩肺發(fā)病,約占76.3%[3],分析原因,其病理基礎(chǔ)是老年人免疫力低下,T細(xì)胞和B細(xì)胞功能減退,直接影響肺的防御功能,老年人多數(shù)合并肺部慢性疾病，更加破壞了肺的防御功能。當(dāng)毒力強(qiáng)大的結(jié)核桿菌入侵人體后,由于老年人機(jī)體免疫力低下,不能及時(shí)、有效地殺滅細(xì)菌使病灶局限化，結(jié)核桿菌在體內(nèi)大量繁殖,釋放大量的菌體蛋白,故形成了病菌不易被限制在局部而廣泛浸潤(rùn)的特點(diǎn)。

1.2 發(fā)病部位不典型 以滲出浸潤(rùn)為主的繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖段和下葉背段,尤其是上葉的尖后段多見。而老年型肺結(jié)核的發(fā)病部位不同于此,病灶大多位于中、下肺野[3],另有報(bào)道表明老年患者累及肺下部比例較中青年患者明顯提高[4]。張大鵬[5]報(bào)道共有49.44%符合這一特征,其中單純中、下肺野病灶占35%,兩肺廣泛分布在中、下肺野的占14.44%，另有文獻(xiàn)報(bào)道該數(shù)據(jù)為22%～26%[6]。

1.3 病灶性質(zhì)、形態(tài)多樣,以浸潤(rùn)性和慢性纖維空洞型為多 老年患者多為繼發(fā)性肺結(jié)核,當(dāng)機(jī)體功能衰退時(shí),潛伏在人體內(nèi)的結(jié)核病灶會(huì)“死灰復(fù)燃”。病灶新老不一,多種多樣,各種性質(zhì)病灶可同時(shí)存在,以浸潤(rùn)性和慢性纖維性病變尤為普遍。曾輝[4]研究表明多形態(tài)混合病灶同時(shí)存在者占62%,條索纖維狀病灶占20%。王會(huì)軒等[7]的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示慢性纖維空洞型肺結(jié)核占老年組病例的32%,而占中青年組4%,兩者差異有顯著意義。老年肺結(jié)核往往合并多種慢性肺部疾病,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺大泡等,也增加了病變的復(fù)雜性。

1.4 常出現(xiàn)空洞和支氣管播散 老年人由于抵抗力下降,結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織后可迅速繁殖,毒力增強(qiáng),容易形成干酪樣壞死性肺炎,液化后經(jīng)支氣管排出而形成空洞,排出的干酪樣物質(zhì)是結(jié)核桿菌在肺內(nèi)擴(kuò)散蔓延的來源[5],干酪樣壞死物中所含的大量結(jié)核桿菌可通過支氣管播散到同側(cè)和對(duì)側(cè)肺內(nèi),造成病灶廣泛分布于兩肺野。支氣管播散常表現(xiàn)為沿支氣管周圍小結(jié)節(jié)狀模糊影[8]。文獻(xiàn)報(bào)道在老年肺結(jié)核中有76.69%的患者出現(xiàn)支氣管和血行播散,主要見于空洞型肺結(jié)核及干酪樣肺炎[9]。

1.5 血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)不典型 老年患者免疫力相對(duì)低下,使粟粒狀病灶以急性滲出為主,失去了典型粟粒結(jié)核以增殖為主的特點(diǎn)[10]。張大鵬[5]報(bào)道的11例血行播散型肺結(jié)核中,3例呈典型的“三均勻”分布,8例呈不典型分布,不典型者表現(xiàn)為不均勻分布,或局限于一側(cè)肺野。劉勇等[11]的研究中3例血行播散型肺結(jié)核,其中僅1例呈典型的“三均勻”表現(xiàn),2例呈不均勻分布。

1.6 易合并感染及其他病變 老年肺結(jié)核常合并肺部感染、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、肺心病等,王會(huì)軒等[7]報(bào)道老年組有合并癥者占56.5%,而中青年組僅為3%。另有研究表明合并慢性阻塞性肺部疾病最多,其次為肺部感染[5]。另有研究顯示所選病例中近90%合并內(nèi)科疾病,合并>2種疾病者占78.1%,所有合并癥中肺部感染最常見,慢性阻塞性肺疾病次之[12]。

1.7 常合并結(jié)核性胸膜炎 老年肺結(jié)核同時(shí)合并結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生率較高。表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)胸腔少量或中量積液,部分伴有胸膜黏連、肥厚。結(jié)核的基本病變?yōu)槔w維素滲出及漿液性滲出,結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液是漿液性滲出的病變,包裹性胸腔積液的形成是由于纖維素的滲出使胸膜黏連,將積液包裹成為包裹性胸腔積液。結(jié)核病變引起的胸膜肥厚,較少為縱隔胸膜肥厚[13]。張大鵬[5]報(bào)道的180例患者中,結(jié)核性胸膜炎單發(fā)22例,占33.33%,與其他文獻(xiàn)報(bào)道的35.96%相近[14]。

2 老年肺結(jié)核的影像學(xué)鑒別診斷

2.1 伴有支氣管結(jié)核的實(shí)變性病變的鑒別

2.1.1 炎性病變:老年人感染后臨床表現(xiàn)較重,多有高熱、呼吸困難、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等表現(xiàn)。CT掃描示病灶呈散在或大片密度增高影,邊緣模糊,內(nèi)可見支氣管充氣征。但是炎性病變一般不伴有鈣化灶及周圍衛(wèi)星灶,實(shí)變組織內(nèi)支氣管走行尚自然,管腔一般無明顯異常。肺結(jié)核伴有支氣管結(jié)核時(shí)常由于支氣管內(nèi)膜的破壞及周圍病灶的牽拉而表現(xiàn)出支氣管不規(guī)則擴(kuò)張的征象。

2.1.2 實(shí)變型肺泡癌:肺泡癌患者常表現(xiàn)為大量的白色泡沫痰。CT掃描常表現(xiàn)為大片實(shí)變密度影內(nèi)板,支氣管充氣征及空泡征,支氣管走行略僵直,病灶內(nèi)無支氣管擴(kuò)張、空洞和鈣化灶,常伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。

2.1.3 實(shí)變型淋巴瘤:通常表現(xiàn)為從肺門沿支氣管血管束軸向分布的邊界不清的腫塊和結(jié)節(jié),邊緣不夠清晰,其中多見支氣管充氣征,侵犯氣管時(shí)表現(xiàn)為氣管彌漫性狹窄。此外,?？梢姺伍T及縱隔淋巴結(jié)腫大。

2.2 空洞征象的鑒別

2.2.1 癌性空洞:形態(tài)、大小不規(guī)則,多呈偏心型厚壁空洞,洞壁內(nèi)無或少見鈣化,洞內(nèi)壁常見壁結(jié)節(jié), 洞外壁形態(tài)不規(guī)則,可見分葉及毛刺征,病灶周圍無衛(wèi)星灶,增強(qiáng)掃描常示洞壁呈不均勻強(qiáng)化。

2.2.2 肺膿腫性空洞:肺膿腫起病急,病情重。急性肺膿腫常表現(xiàn)為大小不一的厚壁空洞,洞內(nèi)可見氣液平面,病灶周圍見片狀浸潤(rùn)影,密度較淡薄,增強(qiáng)掃描洞壁明顯強(qiáng)化。慢性肺膿腫一般為邊界清楚的厚壁空洞,形態(tài)尚規(guī)則,多為單發(fā)大空洞,與膿腫相連或鄰近的支氣管多有不同程度支氣管擴(kuò)張或新的播散病灶。

2.2.3 真菌感染性空洞:人體抵抗力降低時(shí)易感染真菌,多見曲霉菌感染,典型的曲霉菌表現(xiàn)為肺空洞或空腔性病變內(nèi)球形內(nèi)容物,空洞壁和內(nèi)容物之間可見新月狀或環(huán)形透亮區(qū),可隨體位變化。

2.3 結(jié)核瘤的鑒別

2.3.1 周圍型肺癌:周圍型肺癌的腫塊多表現(xiàn)為大小不一,邊緣不規(guī)則,呈深分葉和細(xì)短毛刺,腫塊周圍可見血管聚集征和胸膜凹陷征,腫塊內(nèi)可見空泡征及空氣支氣管征,增強(qiáng)掃描示癌性腫塊不均勻強(qiáng)化。

2.3.2 轉(zhuǎn)移瘤:常為多發(fā),大小不等,邊緣光滑,以中、下肺野多見,病灶周圍無衛(wèi)星灶。如有原發(fā)病灶時(shí)鑒別較容易。

2.3.3 炎性假瘤:常無癥狀,影像學(xué)表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或橢圓形腫物,可有淺分葉,邊緣銳利,密度均勻,少數(shù)有空洞或鈣化。

2.4 粟粒型肺結(jié)核的鑒別

2.4.1 肺粟粒狀轉(zhuǎn)移瘤:乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移常呈粟粒狀,但分布多以中、下肺野為主,大小、密度不均勻,邊緣略清晰,具有漸進(jìn)性增大的特點(diǎn)。

2.4.2 塵肺：矽肺最常見,以雙肺中、下肺野為著。矽肺的斑點(diǎn)影不規(guī)則,密度較高,邊緣銳利,多沿支氣管走行分布。肺間質(zhì)內(nèi)多見網(wǎng)狀陰影,職業(yè)史及接觸史對(duì)塵肺的診斷具有較大意義。

2.4.3 特發(fā)性含鐵血黃素沉著病:多有心臟病史,為肺內(nèi)多次少量出血,影像學(xué)表現(xiàn)為肺中、下野斑片狀、斑點(diǎn)狀陰影,密度較高,邊緣清晰。

2.4.4 肺泡微石征: 原因不明,多無癥狀,晚期癥狀明顯。影像表現(xiàn)為雙肺布滿細(xì)小顆粒狀高密度鈣化影,以肺門為中心向外分布,外帶稀疏。

總之,由于老年肺結(jié)核具有臨床癥狀不典型、并發(fā)癥多、治療效果較差、誤診、漏診率較高等與中青年人結(jié)核不同的特點(diǎn),尤其需要引起臨床重視。

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