肖峰 肖宏 尹澤龍 賴中

封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合中厚皮片或皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損

肖峰 肖宏 尹澤龍 賴中

目的 總結(jié)封閉式負(fù)壓引流技術(shù) (vacuum sealing drainage,VSD)聯(lián)合中厚皮片或皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損的療效。方法 2009年3月～2012年6月，應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合中厚皮片或皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損15例。男10例，女5例；年齡18～68歲，平均55歲。交通傷9例，機(jī)器絞傷4例，重物砸傷2例。伴有跖骨、趾骨骨折有4例，肌腱外露4例、骨外露3例。皮膚軟組織缺損范圍為6cm×4cm～15cm×9cm。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8小時(shí)，平均4小時(shí)。游離中厚植皮8例，腓腸神經(jīng)皮瓣5例，足底內(nèi)側(cè)皮瓣2例。結(jié)果 15例患者通過封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療，創(chuàng)面清潔，肉芽組織鮮紅，Ⅱ期游離中厚皮片或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，切口均Ⅰ期愈合。15例患者隨訪，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月。創(chuàng)面無明顯瘢痕增生，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常；皮瓣與周圍皮膚色澤相似，皮瓣受力處無臃腫、無破潰。結(jié)論 封閉式負(fù)壓引流技術(shù)可以降低血管通透性，局部腫脹消除快；減少炎性反應(yīng)，降低創(chuàng)面感染率；增加創(chuàng)面局部血流量，促進(jìn)肉芽組織生長。中厚皮片及皮瓣容易成活，操作簡單，減輕患者疼痛，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)；中厚皮片；皮瓣；足部皮膚軟組織缺損；修復(fù)

隨著社會(huì)高速發(fā)展，高能量的損傷較多，足部皮膚軟組織缺損臨床經(jīng)常遇上，傳統(tǒng)的治療是清創(chuàng)術(shù)和漫長的換藥，住院時(shí)間長，創(chuàng)面容易感染，長期換藥帶來的疼痛，對(duì)患者精神及經(jīng)濟(jì)影響大。2009年3月～2012年6月，我們應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù) (vacuum sealing drainage,VSD)聯(lián)合中厚皮片或皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損15例，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男10例，女5例；年齡18～68歲，平均55歲。交通傷9例，機(jī)器絞傷4例，重物砸傷2例。伴有跖骨、趾骨骨折有4例，肌腱外露4例、骨外露3例。皮膚軟組織缺損范圍為6cm×4cm～15cm×9cm。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8小時(shí)，平均4小時(shí)。

1.2 治療方法

患者急診手術(shù)，持續(xù)硬膜外麻醉，徹底清創(chuàng)，切除壞死和污染嚴(yán)重組織，骨折沒有明顯移位，未做特殊處理，根據(jù)創(chuàng)面的大小及身體部位的不同選擇多孔泡沫材料(成都吉泰醫(yī)療器械有限公司)，裁剪合適，同時(shí)將多孔泡沫材料的四個(gè)邊用縫線與皮膚縫在一起，防止其移動(dòng)；半透生物膜大小應(yīng)該讓其能充分包容多孔泡沫材料，并且要與周圍皮膚帖服最佳，使其能夠形成很好的密閉系統(tǒng)，特殊部位應(yīng)特別注意膜的封閉，否則易導(dǎo)致負(fù)壓失效。24小時(shí)持續(xù)負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)負(fù)壓為16.6～60Kpa范圍內(nèi)，保持吸引管通暢。3～7天后，負(fù)壓吸引管沒有明顯滲出液，拆除VSD裝置，可見創(chuàng)面紅潤，創(chuàng)面明顯縮小。Ⅱ期游離中厚皮片或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，持續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)創(chuàng)面的大小、深度及部位選擇游離大腿中厚皮片植皮或局部皮瓣移植，游離中厚皮片植皮8例，腓腸神經(jīng)皮瓣5例，足底內(nèi)側(cè)皮瓣2例，皮瓣移植供區(qū)3例直接縫合，4例游離植皮修復(fù)。術(shù)后注意觀察皮瓣血運(yùn)，給予抗感染、抗凝、抗痙攣及擴(kuò)血管等治療。

2 結(jié)果

本組15例患者通過封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療，創(chuàng)面清潔，肉芽組織鮮紅，Ⅱ期游離中厚皮片或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，切口均Ⅰ期愈合，供區(qū)植皮成活。15例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月。創(chuàng)面無明顯瘢痕增生，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，皮瓣受力處無臃腫、無破潰。供區(qū)切口均Ⅰ期愈合，游離植皮順利成活，無明顯瘢痕增生。典型病例片見圖示 (彩圖見插頁)。

圖示患者，男，32歲，車禍傷致足部皮膚軟組織缺損，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合中厚皮片修復(fù)創(chuàng)面。圖1術(shù)前片；2VSD術(shù)后片；3拆除VSD片；4術(shù)后游離中厚皮片

3 討論

3.1 VSD特點(diǎn)

VSD采取創(chuàng)面用多孔泡沫材料覆蓋，將周圍正常皮膚與無菌的半透生物膜形成密閉系統(tǒng)，讓創(chuàng)面與外界隔離，通過持續(xù)負(fù)壓裝置吸引，創(chuàng)面一直處于負(fù)壓狀態(tài)，多孔泡沫材料與創(chuàng)面緊密擠壓，形成缺氧環(huán)境，細(xì)菌無法繁殖。VSD裝置可以將滲出液及壞死組織充分引流，持續(xù)清潔創(chuàng)面，阻止了細(xì)菌生長，持續(xù)負(fù)壓引流，減少了炎性反應(yīng)，明顯降低創(chuàng)面感染[1]。本組患者拆除裝置后做了創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果均是陰性。VSD持續(xù)負(fù)壓吸引可以增加創(chuàng)面局部血流量，促進(jìn)肉芽組織生長[2]；降低血管通透性，減輕創(chuàng)面周圍組織水腫，消除局部腫脹，使患肢較短時(shí)間內(nèi)緩解腫脹，讓面明顯縮小，減少創(chuàng)面修復(fù)面積，為Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)作良好條件，提高中厚皮片及皮瓣成活率[3,4]。本組患肢腫脹消退快，患者疼痛好轉(zhuǎn)明顯，拆除裝置時(shí)創(chuàng)面清潔可見，肉芽組織鮮紅，血運(yùn)豐富，并且創(chuàng)面明顯縮小。

3.2 VSD臨床治療中遇上的問題及處理辦法

臨床遇上的問題：（1）半透生物膜的密封性，創(chuàng)面的部位不規(guī)則，膜的帖服不好，容易漏氣，無法形成密閉負(fù)壓，導(dǎo)致負(fù)壓吸引失效。（2）引流管容易被血塊和粘稠的分泌物堵管，同樣造成導(dǎo)致負(fù)壓吸引失效，引流不通暢。（3）術(shù)后觀察不到位，需要持續(xù)負(fù)壓吸引，保持負(fù)壓正常壓力，負(fù)壓會(huì)出現(xiàn)高低不穩(wěn)定，影響持續(xù)負(fù)壓吸引效果。相應(yīng)的處理辦法：（1）根據(jù)創(chuàng)面的部位不同選擇多孔泡沫材料，要裁剪與創(chuàng)面大小相一致形狀，同時(shí)要將多孔泡沫材料的四個(gè)邊用縫線與皮膚縫在一起，防止其移動(dòng)；半透生物膜大小應(yīng)該讓其能充分包容多孔泡沫材料，并且要與周圍皮膚帖附最佳，使其能夠形成很好的密閉系統(tǒng)，特殊部位應(yīng)特別注意膜的封閉，否則易導(dǎo)致負(fù)壓失效，同時(shí)避免半透生物膜破損。（2）清創(chuàng)要徹底，止血要徹底，防止血液凝固導(dǎo)致加速多孔泡沫材料硬化，同時(shí)必要時(shí)可以用抗凝鹽水沖洗管道，可以更好的防止引流管被堵塞。（3）術(shù)后要密切觀察，注意是否出現(xiàn)泡沫干硬、堵塞、引流管堵管、漏氣，必要時(shí)要更換。調(diào)整負(fù)壓正常，24小時(shí)持續(xù)負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)負(fù)壓為：16.6～60Kpa范圍內(nèi)，保持創(chuàng)面有效的負(fù)壓是通暢引流的關(guān)鍵。還需要與患者及家屬溝通好，避免隨意移動(dòng)患肢，影響 VSD裝置，讓創(chuàng)面能充分的持續(xù)負(fù)壓吸引。

3.3 中厚皮和皮瓣選擇

根據(jù)創(chuàng)面大小、深度及部位的情況選擇中厚皮片或皮瓣覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面較小肉芽組織豐富，沒有肌腱和骨外露，創(chuàng)面經(jīng)過VSD裝置處理后，有大量鮮紅的肉芽組織生長，選擇游離中厚皮植皮片修復(fù)創(chuàng)面；即使有些肌腱和骨外露的創(chuàng)面，只要面積不大，通過VSD裝置也可以讓面積小的骨外露創(chuàng)面長上大量鮮紅的肉芽組織，還是可以選擇中厚皮植皮，中厚皮植皮片技術(shù)很成熟，植皮成功率高，臨床應(yīng)用比較廣泛。創(chuàng)面較大同時(shí)伴有肌腱和骨外露面積多可以選擇皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣選擇根據(jù)創(chuàng)面的大小及部位，腓腸神經(jīng)皮瓣臨床應(yīng)用比較廣泛，該皮瓣的血運(yùn)供應(yīng)豐富，旋轉(zhuǎn)弧度大，可以各個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，不會(huì)影響皮瓣的血運(yùn)，皮瓣的大小選擇不受特殊限制，可以根據(jù)創(chuàng)面大小需要來決定，取同側(cè)肢體的皮瓣，就地取材，不需要固定肢體，有利早期活動(dòng)和功能康復(fù)，患者容易接受。具有血供可靠、不犧牲主干血管、操作簡單、不需要顯微外科技術(shù)及特殊設(shè)備[5]；足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足底及內(nèi)側(cè)創(chuàng)面。手術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，注意避免皮蒂受壓，常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療。

[1] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:87.

[2] 黎曉華，王惠東，張長青，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(6):722-725.

[3] 許諾，袁同洲，王國棟，等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流(VSD)治療皮膚撕脫的體會(huì).生物骨科材料與臨床研究，2009，6(1):41-43.

[4] 楊大成，李衛(wèi)，孫丕云，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀修復(fù)下肢皮膚軟組織大面積缺損.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(4):510-511.

[5] 肖峰，肖宏，郭筱秋.帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損.中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23(2):253-254.

Repair of skin and soft tissue defects of foot with vacuum sealing drainage combined with thick skin grafts or flaps

Xiao Feng,Xiao Hong,Yin Zelong,et al.Department of Orthopaedics,the Hospital of Traditional Chinese Medicine of Taihe County,Taihe Jiangxi,343700,China

Objective To summarize the curative effect of vacuum sealing drainage combined with split-thickness skin graft or flaps to repair the skin and soft tissue coloboma of foot.Methods From March 2009 to June 2012,there are 15 patients treated by VSD combined with split-thickness skin graft or flaps to repair the skin and soft tissue coloboma of foot,and whoconsisted of 10 males and 5females with an average age of 55 years(range,18 to 68 years),including 9 cases for traffic injury,4 cases for machine twisting injury,2 cases for bruise as well as accompanied with 4 cases for metatarsal phalangeal fracture,4 cases for tendon exposure,3 cases for bone exposure.The defects size of skin and soft tissue ranged from 6cm×4cm to 15cm×9cm.The time period from injury to surgery is 2 to 8 hours,average time of 4 hours.Defect locations existed for the free split-thickness skin graft in 8 cases,sural nerve flap in 5 cases and medial plantar flap in 2 cases.Results After 15 patients were treated by VSD,the wound is clean,red granulation tissue,Phase II free skin graft or flapin the wound,I incisions are healing.According to5 to 12 mouths follow up,the results showed that the wounds were not obvious scar hyperplasia and joint function was normal.All flaps were good in color,texture and ware ability.Conclusion It is effective to apply VSD combined with split-thickness skin graft or flaps to repair skin and soft tissue defects of foot,which can decrease vascular permeability,eliminate swelling fast,reduce inflammatory response and infection rate as well as increase local blood flow of wounds to promote growth of granulation tissue.Then thethick skingrafts or flapssurviveeasily.The VSDis asimpleoperation,whichcanreducepatientpain,shorter hospital stays.Reduce health care costs.

Vacuum sealing drainage;Split-thickness skin graft;Skin flap;Soft tissue defect of foot;Repair

R622.1

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.013

swgk2014-07-0135

肖峰(1972-)男，大學(xué)，副主任醫(yī)師，工作方向：創(chuàng)傷骨科、脊柱及關(guān)節(jié)。

2014-07-27)

江西省泰和縣中醫(yī)院，江西泰和 343700