溫曉陽(yáng) 劉楊 廖世文 劉輝 余凱龍

直型外固定支架牽張治療青壯年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性塌陷性骨折46例

溫曉陽(yáng) 劉楊 廖世文 劉輝 余凱龍

目的 探索青壯年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性塌陷性骨折的治療方法。方法 通過(guò)直型外固定支架牽張治療青壯年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性塌陷性骨折46例。結(jié)果 經(jīng)6～28個(gè)月 (平均11.6個(gè)月)隨訪，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管損傷，無(wú)切口感染，無(wú)骨折畸形愈合病例，手握力恢復(fù)，骨折全部愈合；1例開(kāi)放性骨折，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。根據(jù)Dienst功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)31例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.5%。結(jié)論 直型外固定支架牽張復(fù)位固定，符合骨生長(zhǎng)的生物力學(xué)環(huán)境，骨愈合快，可早期有效地進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性塌陷性骨折的理想方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；外固定支架；牽張；青壯年

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的高速發(fā)展，青壯年橈骨遠(yuǎn)端骨折的病例逐年增加，且均為高能量損傷，骨折粉碎嚴(yán)重，常伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)固定難以達(dá)到復(fù)位目的。而且，因骨折粉碎嚴(yán)重，內(nèi)固定也很難起到堅(jiān)強(qiáng)的固定作用，從而造成關(guān)節(jié)僵硬及廢用性功能障礙[1]。我科從2005年3月～2011年12月采用直型外固定支架牽張治療青壯年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性塌陷性骨折46例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者，男38例，女8例，年齡17～53歲，平均33.6歲，左側(cè)18例，右側(cè)28例，合并其它部位損傷13例。受傷原因：機(jī)器卷碾傷12例，重物直接砸傷10例，高處墜落傷18例，車禍傷6例。按Frykman分型：Ⅲ型 (關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，波及橈腕關(guān)節(jié)，但無(wú)尺骨遠(yuǎn)端骨折)12例；Ⅶ型 (關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，無(wú)尺骨遠(yuǎn)端骨折)25例；Ⅷ型 (關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，有尺骨遠(yuǎn)端骨折)9例；合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位9例；合并皮膚軟組織損傷11例。受傷至入院時(shí)間：1小時(shí)～3天。所有患者均經(jīng)X線檢查及CT三維重建檢查。

1.2 治療方法

本組46例均在入院后2～5天內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)治療。臂叢麻醉下，在橈骨中遠(yuǎn)端及第二掌骨切0.5cm小切口，置入4枚支架螺釘，腕關(guān)節(jié)置于中立位，橈偏45°，安裝直型外固定支架，在 C型臂下進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，將橈腕關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，骨折斷端復(fù)位，若對(duì)復(fù)位欠佳骨塊，可通過(guò)撬撥復(fù)位或小切口復(fù)位克氏針固定，外固定支架將腕關(guān)節(jié)固定于中立位，清洗創(chuàng)口，縫合小切口，術(shù)后4～5周將外支架拆除，開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

經(jīng)6～28個(gè)月 (平均11.6個(gè)月)隨訪，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管損傷，無(wú)切口感染，無(wú)骨折畸形愈合病例，手握力恢復(fù)，骨折全部愈合；1例開(kāi)放性骨折，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。功能評(píng)定根據(jù)Dienst等標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)31例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.5%。病例示范見(jiàn)下圖。

圖1 A～C為術(shù)前CT檢查及腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖2A,B為術(shù)后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片

3 討論

青壯年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性塌陷性骨折為不穩(wěn)定性骨折，高能量損傷是主要病因，本組病例有如下特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端掌(背)側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位＞2mm；掌傾角向背側(cè)傾斜超過(guò)20～25°，短縮大于5mm；復(fù)位后斷端不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。高能量骨折常伴有腕關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷，且由于該類損傷骨質(zhì)粉碎嚴(yán)重，橈骨短縮明顯，無(wú)法為內(nèi)固定物提供足夠支撐，內(nèi)固定螺釘無(wú)有效固定位置，因此，內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率高，如早期的傷口感染，復(fù)位不滿意，骨筋膜間室綜合征，再移位等；晚期的肌腱斷裂，畸形愈合，疤痕形成等。石膏或夾板固定，無(wú)法避免橈骨短縮，骨折移位，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面高度的丟失等并發(fā)癥出現(xiàn)，所以外固定支架固定術(shù)是其首選方法。

直型外固定支架，于腕關(guān)節(jié)中立位牽張治療青壯年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性塌陷性骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：能提供足夠的穩(wěn)定性，以克服各種生理狀態(tài)下受力的影響，能保持骨折端的骨折復(fù)位直至骨折愈合；能有足夠的軸向力傳導(dǎo)通過(guò)骨折端，以便早期活動(dòng)，促進(jìn)愈合；能保持關(guān)節(jié)囊一定的張力，防止關(guān)節(jié)囊攣縮；外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是通過(guò)“韌帶整復(fù)”的生物力學(xué)原理使骨折復(fù)位，即通過(guò)持續(xù)牽引使骨折周圍的韌帶恢復(fù)張力，產(chǎn)生類似夾板的作用，以恢復(fù)骨折的長(zhǎng)度和正常的排列[3]。骨折端及軟組織、韌帶及血管有了一定的張力，有利于骨折端的血供及靜脈回流，從而能促進(jìn)軟組織腫脹的消退；通過(guò)協(xié)助復(fù)位，外固定治療，其以更精確、方便的復(fù)位，更小的創(chuàng)傷，同時(shí)兼顧軟骨及韌帶的修復(fù)，已成為橈骨遠(yuǎn)端粉碎性、塌陷性骨折的一種非常有價(jià)值的輔助治療手段。

這組病例4～5周的X線片可見(jiàn)明顯骨痂形成，我們認(rèn)為直型外固定支架牽張固定很接近 Ilizarov牽拉成骨技術(shù)，即牽張效應(yīng)對(duì)組織的生長(zhǎng)和再生的刺激效應(yīng)，持續(xù)的牽張力會(huì)刺激骨生長(zhǎng)，引起肌肉、筋膜、神經(jīng)和皮膚的增生代償適應(yīng)[4]，另外，中立位橈偏45°置釘牽張能很好地糾正橈偏畸形，復(fù)位效果佳。所以我們認(rèn)為，直型外固定支架牽張治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性塌陷性骨折具有以下特點(diǎn)：(1)能良好復(fù)位、固定牢靠；(2)保護(hù)了骨愈合的生物學(xué)環(huán)境，特別是骨折端的周圍的血供；(3)能明顯降低軟組織感染和骨感染的發(fā)生率；(4)周期性的張力刺激可以促進(jìn)骨痂生成；(5)能進(jìn)行早期的功能鍛練，在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)，確保關(guān)節(jié)有滿意的功能恢復(fù)。所以是值得推廣的一種有效治療方法。

直型外固定支架牽張復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端粉碎性、塌陷性骨折，符合骨生長(zhǎng)的生物力學(xué)環(huán)境，骨愈合快，可早期有效的功能鍛煉，并取得良好的關(guān)節(jié)功能，是一種理想的治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性塌陷性骨折的方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李佳林，陽(yáng)青松，蘇佳燦.橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2012，33(3):186-188.

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[4] 郭保逢，秦泗河，任龍喜.牽拉成骨技術(shù)治療慢性骨髓炎[J].中華骨科雜志，2012，32(3):283-285.

46 cases of straight distraction external fixation for comminuted and compressed distal radius fractures in young adults.

Wen Xiaoyang,Liu Yang,Liao Shiwen,et al.Department of Orthopaedics,Xinyu People's Hospital,Xinyu Jiangxi, 338000,China

Objective To explore the treatment for comminuted and compressed fractures of distal radius in young adults. Methods Treat 46 young adults with straight distraction external fixation for comminuted and compressed distal radius fractures.Remove the external fixation in 4 to 5 weeks,then proceed the functional exercise.Results After 6 to 28 months（mean 11.6 months）follow-up,no nerve and blood vessel damage and no other complications occured.The grip strength were recovery and all fractures healed without wounds and pin tract infection.No nonunion cases.One case gotaopenfracture whosewristfunctionrecoveredpoor.Accordingtothefunction assessmentfrom Diensts:31excellent cases,12 good cases,2 fair cases and poor in 1 case,the excellent and good rate is 93.5%.Conclusion Straight external fixator distraction is fit for the biomechanical environment,good for bone healing and can get a good joint function which is an ideal method for comminuted and compressed distal radius fracture.

Distal radius fractures;External fixation;Distraction;Young adult

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.010

swgk2014-06-0112

溫曉陽(yáng)(1962-)男，本科，主任醫(yī)師。工作方向:創(chuàng)傷骨科。

2014-06-13)

新余市人民醫(yī)院，江西新余338000