單 瑩，鄧 姍，田秦杰，孫愛軍，陳 蓉，朱 蘭，劉欣燕，彭 萍

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產科，北京100730

315例宮腔鏡手術患者臨床特點及手術熱點問題

單 瑩，鄧 姍，田秦杰，孫愛軍，陳 蓉，朱 蘭，劉欣燕，彭 萍

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產科，北京100730

目的 探討宮腔鏡手術患者的臨床特點及宮腔鏡手術的相關臨床熱點問題。方法 回顧性分析2014年7月至12月在北京協(xié)和醫(yī)院婦產科行宮腔鏡手術的315例患者資料，總結其臨床及病理特點，并對宮腔鏡手術相關臨床熱點問題包括PALM-COEIN病因分類，子宮內膜息肉的超聲診斷，以及特殊病例子宮腺肌瘤樣息肉、乳腺癌輔助內分泌治療后宮腔占位、子宮瘢痕憩室的特點進行分析。結果 315例宮腔鏡手術患者中，有異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding，AUB)癥狀者172例，無癥狀者143例，AUB患者惡性病變的檢出率明顯高于無癥狀者 (15.7%比2.1%，P=0.000)。育齡期AUB患者128例，進行PALM-COEIN病因分類，最常見類型為子宮內膜息肉 (AUB-P)(45.3%，58/128)。子宮內膜息肉患者160例，陰道超聲用于診斷子宮內膜息肉的陽性預測值、陰性預測值、敏感性、特異性和準確性分別為80%、75%、71%、81%和76%。子宮腺肌瘤樣息肉17例，其中非典型腺肌瘤樣息肉3例;10例患者有乳腺癌手術史，9例輔助內分泌治療，宮腔病理均為良性;剖宮產術后子宮瘢痕憩室患者5例，宮腔鏡下均有特異表現(xiàn)。結論 宮腔鏡作為微創(chuàng)手術技術，對于診斷和治療AUB和宮腔占位具有重要價值，對于子宮內膜息肉、乳腺癌術后的子宮內膜增厚、剖宮產術后的子宮瘢痕憩室等大多數(shù)良性病變，宮腔鏡檢查明確診斷的同時可以達到治療目的。對宮腔鏡診治諸多熱點問題的探討有助于改善臨床處理策略。

宮腔鏡;異常子宮出血;腺肌瘤樣息肉

Med J PUMCH，2015，6(3):206－211

宮腔鏡手術可以直觀地評價宮腔形態(tài)和結構異常，尋找子宮異常出血的原因，明確宮腔占位的性質，同時進行相應的治療，操作方便、簡單、微創(chuàng)，在臨床中的應用越來越廣泛。本研究回顧性分析2014年7月至12月北京協(xié)和醫(yī)院315例宮腔鏡手術病例的臨床及病理特點，并針對近年來新出現(xiàn)的一些宮腔鏡手術熱點臨床問題進行探討。

資料和方法

資料

2014年7月至12月在北京協(xié)和醫(yī)院婦產科行宮腔鏡手術的患者315例。手術指征包括:(1)育齡期異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding，AUB);(2)絕經(jīng)后子宮出血;(3)可疑宮腔占位?；颊咝g前均行全面的病史采集、體格檢查及盆腔檢查，實驗室檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查，所有患者均行陰道超聲檢查以明確評估子宮肌層及內膜情況，對可疑宮腔占位的大小進行測量。無前列腺素制劑禁忌的情況下，宮腔占位長徑大于等于1 cm的病例，術前評估預測治療可能性大者，常規(guī)使用米索前列醇200 μg陰道濕片行宮頸預處理準備。

手術方法

靜脈麻醉下采用Storz宮腔鏡進行檢查，必要時改用治療鏡進行手術。宮腔鏡檢查時膨宮液為5%葡萄糖，治療時采用單極電凝，膨宮液為5%甘露醇，膨宮壓力100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

一般情況

315例患者年齡19～82歲，平均年齡 (45±13)歲。存在AUB癥狀的患者172例，其中育齡期患者128例，絕經(jīng)后患者44例;無AUB癥狀、超聲可疑宮腔占位患者143例，其中育齡期患者86例，絕經(jīng)后患者57例。

病理結果

315例患者中，最常見為子宮內膜息肉，共160例 (50.8%);非特異性病變 (增殖、分泌期內膜) 55例 (17.5%);子宮內膜癌22例，子宮內膜不典型增生 8例，共 30例 (9.5%);黏膜下肌瘤 40例(12.7%);子宮內膜癌孕激素治療后改變 19例(6.0%);子宮內膜增生 (單純增生、復雜增生)5例 (1.6%);剖宮產后子宮瘢痕憩室5例 (1.6%);子宮腺肌癥1例 (0.3%)。

30例子宮內膜癌及子宮內膜不典型增生患者中，27例 (90%)有AUB。育齡期無AUB的患者病理均為良性，與AUB患者的內膜癌檢出率 (14.8%)比較差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.000)。絕經(jīng)后患者中，有AUB和無AUB患者內膜癌或不典型增生的檢出率分別為18.2%和5.3%(P=0.054)(表1)。

育齡期異常子宮出血病例病因的PALM-COEIN分類構成比

128例育齡期AUB患者中，按構成比例高低排序如下:子宮內膜息肉 (AUB-P)58例 (45.3%);子宮內膜惡性病變 (AUB-M)19例 (14.8%);排卵障礙 (AUB-O)17例 (13.3%);黏膜下肌瘤 (AUB-L) 16例 (12.5%);內 膜 因 素 (AUB-E)12 例(9.4%);不能分類 (AUB-N)5例 (3.9%);子宮腺肌癥 (AUB-A)1例 (0.8%);沒有歸入凝血功能異常 (AUB-C)和醫(yī)源性 (AUB-I)因素的病例。

子宮內膜息肉手術病理診斷與術前超聲的符合率

在160例子宮內膜息肉患者中，114例患者術前超聲診斷子宮內膜息肉，和術后病理一致，46例術前超聲未能提示，術后經(jīng)病理診斷;非子宮內膜息肉的155例患者中，29例術前超聲提示子宮內膜息肉。陰道超聲用于診斷子宮內膜息肉的陽性預測值和陰性預測值分別為80%和75%，敏感性和特異性分別為71%和81%，準確性為76%。29例超聲誤診為子宮內膜息肉的患者中，16例病理為非特異性表現(xiàn)，如增殖期或分泌期子宮內膜，占所有非特異性表現(xiàn)患者的29.1%(16/55)。

表1 不同年齡段和癥狀患者子宮內膜癌及不典型增生的檢出率比較

表2 乳腺癌輔助內分泌治療后宮腔占位患者特點

特殊類型息肉腺肌瘤樣息肉的病例特點

160例子宮內膜息肉患者中，子宮腺肌瘤樣息肉患者17例，占10.6%，其中9例患者有AUB，5例為育齡期異常出血，4例為絕經(jīng)后出血，另8例患者僅發(fā)現(xiàn)占位而無癥狀。腺肌瘤樣息肉患者年齡27～70歲，平均 (51.3±12.8)歲，息肉長度 (17.6±4.5)mm;普通子宮內膜息肉患者143例，平均年齡 (45.6±14.3)歲，息肉長度 (15.4±8.0)mm，兩組患者年齡和息肉長度差異均無統(tǒng)計學意義 (P=0.115，0.690)。在腺肌瘤樣息肉患者中，有3例病理為非典型腺肌瘤樣息肉(atypical adenomyomatous polyp，APA)，均為絕經(jīng)后患者，宮腔鏡診斷術后均定期隨診。

乳腺癌輔助內分泌治療后宮腔占位的病例特點

本組病例中有10例既往有乳腺癌手術史、后期發(fā)現(xiàn)宮腔占位性病變的患者，平均年齡 (46.2±5.3)歲。其中9例均接受選擇性雌激素受體調節(jié)劑枸櫞酸托瑞米芬的內分泌輔助治療，用藥時間8～48個月，平均 (22.3±15.8)月。3例患者有AUB癥狀，7例患者無癥狀，僅超聲提示子宮內膜厚度異?；蚩梢勺訉m內膜息肉。術后病理6例為子宮內膜息肉，2例分泌期子宮內膜，1例子宮內膜單純增生，1例子宮內膜腺肌瘤樣息肉 (表2)。

子宮瘢痕憩室的病例特點

在128例育齡期AUB患者中，5例歸入AUB-N的病因均是剖宮產術后子宮瘢痕憩室。患者宮腔鏡手術時距前次剖宮產2～8年，臨床表現(xiàn)均為月經(jīng)后陰道少量出血，3例患者術前僅通過陰道超聲檢查明確診斷，另2例患者行生理鹽水宮腔超聲造影檢查。超聲均提示子宮前壁下段肌層菲薄，肌層厚度0.15～0.26 cm。4例患者宮腔鏡檢查后行開腹瘢痕憩室的修補，1例患者行腹腔鏡結合陰式憩室修補。5例患者術后AUB癥狀均明顯改善。

討論

出血癥狀對子宮內膜惡性病變的預測意義

育齡期AUB和絕經(jīng)后出血是常見的婦科患者就診原因，對此類患者而言，最重要的是盡早診斷或排除惡性病變。本組病例表明，宮腔鏡檢查病例中，惡性病變 (含癌前病變，下同)的總體檢出率約10%。而無論是育齡期婦女還是絕經(jīng)后婦女，存在AUB癥狀對內膜惡性病變有較明顯的預測指示意義［1-4］。本研究中無AUB的育齡期患者宮腔占位以子宮內膜息肉多見，未出現(xiàn)惡性病變，而發(fā)生AUB的患者惡性病變的發(fā)生率為14.8%;絕經(jīng)后出血患者惡性病變的檢出率為18.2%，無出血患者檢出率為5.3%，差異無統(tǒng)計學意義，一方面需要擴大樣本量驗證，另一方面提示絕經(jīng)后內膜惡性病變可能沒有異常出血，但仍有內膜增厚或占位，需要結合超聲、腫瘤標志物等謹慎評估，綜合判斷。

PALM-COEIN病因分類用于育齡期非妊娠婦女異常子宮出血的使用體會

2011年，國際婦產科聯(lián)盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)修訂了 AUB的定義，同時將育齡期婦女的AUB按病因分類，并根據(jù)病因的英文字母縮寫提出了PALM-COEIN分類系統(tǒng)，國內也采納了該標準［5-7］。提出這一分類系統(tǒng)的目的是給廣大臨床醫(yī)生提供一個較為統(tǒng)一實用的方法，在對AUB患者進行系統(tǒng)性評估的基礎上，對其病因進行歸類，且有利于研究和交流。

FIGO提出和推廣PALM-COEIN分類系統(tǒng)這一概念已有4年，但這一分類方法在我國的臨床工作中尚未廣泛普及。根據(jù)筆者對128例育齡期非妊娠AUB患者的回顧性病因歸類的經(jīng)驗來看，多數(shù)病例可以明確分類，尚無明確分類的病例僅涉及5例子宮瘢痕憩室(占4%)。此分類系統(tǒng)的優(yōu)點是便于記憶，對鑒別診斷有明確的指示作用。

AUB-C和AUB-I分別指凝血異常和醫(yī)源性因素，屬于非器質性病變，并非宮腔鏡檢查的指征，因此128例宮腔鏡檢查的病例中沒有歸入這兩個病因的病例，但是作為術前化驗常規(guī)，所有病例都是經(jīng)過凝血功能篩查的。

AUB-O和AUB-E的劃分均需要結合病史，如患者無規(guī)律可循的月經(jīng)周期，或有基礎體溫、孕酮水平等無排卵證據(jù)，則可以判斷為排卵障礙，同時若宮腔鏡檢查并診刮的病理除外了AUB-P、AUB-L、AUB-M，尤其為增殖期內膜時，應明確歸類為AUB-O，但病理為分泌期內膜時，則存在爭議，在排除器質性改變后，如果基礎體溫提示黃體功能不足或超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)未破裂卵泡黃素化的證據(jù)，則仍為AUB-O。AUB-E沒有病理依據(jù)，僅能在既往“排卵型功血”病史的基礎上，根據(jù)治療后反應 (以月經(jīng)過多為代表，如使用氨甲環(huán)酸等藥物，出血量明顯減少則支持該病因分類)判斷，同時排除其他因素。遵循上述原則，本組AUB患者分別有17例和12例歸入AUB-O和AUB-E。

AUB-A診斷的金標準是手術病理，對于大多數(shù)保守治療的患者并不可行，臨床上主要結合痛經(jīng)病史和超聲或磁共振成像予以診斷［6］。宮腔鏡下腺肌癥表現(xiàn)不典型的病例在識別上有一定困難。本組病例中僅1例是根據(jù)超聲典型的腺肌癥特點，結合病史和增殖期子宮內膜的病理結果歸入AUB-A。

雖然目前看來回顧性病因歸類對于實際臨床工作指導意義有限，但這一病因分類系統(tǒng)的最大優(yōu)勢是給臨床醫(yī)生提供了一個比較清晰便捷的診斷思路和鑒別診斷綱目，有助于完善檢查評估，減少漏診誤診，值得進一步推廣使用。

超聲提示子宮內膜息肉的誤區(qū)

就術前超聲提示息肉的預測準確度而言，其相對于病理診斷的陽性預測值和陰性預測值分別為80%和75%，敏感性和特異性分別為71%和81%，準確性為76%，與文獻報道基本一致［8-9］。在所有術后病理為非特異性結果中，術前超聲提示宮腔息肉者占29.1% (16/55)，超聲影像多表現(xiàn)為宮腔多發(fā)中高回聲或回聲不均，內見直徑不足1 cm的低回聲占位等，此類患者更適合行孕激素撤退的試驗性內分泌治療后復查超聲，或可避免不必要的有創(chuàng)手術。

子宮腺肌瘤樣息肉的臨床特點及治療方法

子宮內膜腺肌瘤樣息肉是子宮內膜息肉中一種較為罕見的亞型，除具有子宮內膜息肉的一般特點外，間質內含有平滑肌纖維是其重要病理特點［10］。研究認為其發(fā)生與長期的雌激素刺激相關，其他高危因素包括肥胖及他莫昔芬的使用［11］。文獻報道的發(fā)病年齡平均41.7歲［11-13］，本組患者平均年齡51歲，高于文獻報道。臨床表現(xiàn)和超聲影像上均與子宮內膜息肉相似，缺乏特異性，病理檢查是診斷的金標準。本組17例腺肌瘤樣息肉患者中，3例為APA，均為絕經(jīng)后患者，占17.6%，病理特點是內膜腺體雜亂無章地分布在平滑肌束中，腺體形態(tài)不規(guī)則，但沒有明顯異型性［14-15］。有學者對2006年前發(fā)表的APA病例報道共136例進行系統(tǒng)性回顧，發(fā)現(xiàn)APA復發(fā)率30.1%，癌變率8.8%，高于子宮內膜息肉的癌變率 (0.8%)，且近年來陸續(xù)有APA伴發(fā)子宮內膜癌報道［16］。盡管如此，目前認為該病腺上皮異型性程度較輕，有生育要求者，通常在病灶完整切除后，可參照子宮內膜非典型增生治療方法，給予大劑量高效孕激素，定期進行診刮，在內膜正常后積極助孕［17］。沒有生育要求者是否直接切除子宮尚有待于積累大量病例進一步研究，但至少要對患者進行密切隨訪。本組3例患者均未行子宮切除，目前仍在定期密切隨診中。

乳腺癌術后內分泌治療患者子宮內膜的監(jiān)測

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤，與體內雌激素水平有明確相關性，他莫昔芬、托瑞米芬等是選擇性雌激素受體調節(jié)劑，通過降低雌激素水平或阻斷雌激素作用來減少乳腺癌復發(fā)。目前推薦乳癌術后輔助內分泌治療5～10年以減少復發(fā)。研究提示，他莫昔芬會增加絕經(jīng)后患者發(fā)生子宮內膜癌的風險，具有劑量、時間依賴性，但在初始用藥的2～3年內，子宮內膜癌的發(fā)病風險與普通人群相當［18-21］。結合本院資料，9例內分泌治療后內膜增厚的患者中8例治療時間都在3年以內，沒有發(fā)現(xiàn)子宮內膜癌，與文獻報道一致，但樣本量較小，需擴大樣本長期隨診。

對于乳腺癌術后輔助內分泌治療的患者，監(jiān)測子宮內膜的時間間隔和診斷標準均尚有爭議。文獻報道，使用他莫昔芬和托瑞米芬6個月后即可發(fā)現(xiàn)子宮內膜增厚，而且這種增厚狀態(tài)持續(xù)存在于治療過程中，但病理可以是萎縮性改變。結合本研究資料及文獻綜述，如果用藥前已經(jīng)對子宮內膜進行過全面評估，每3～6個月監(jiān)測子宮內膜的厚度可能過于頻繁［22］。沒有循證醫(yī)學證據(jù)推薦對使用他莫昔芬的患者進行子宮內膜癌篩查，尤其是在用藥的前2～3年內，不必過于擔心會增加子宮內膜癌的風險。美國婦產科協(xié)會推薦絕經(jīng)后使用他莫昔芬的患者每年進行婦科檢查即可，但當有AUB癥狀時要全面評估［23］。他莫昔芬對于育齡期患者子宮內膜癌發(fā)生率的影響尚無定論。因此，相關臨床問題都值得關注和隨訪研究。

剖宮產后子宮瘢痕憩室的診治

隨著近些年剖宮產率的升高，剖宮產手術的遠期并發(fā)癥也隨之增多，一些新的疾病逐漸引起關注，子宮瘢痕憩室就是其中之一，表現(xiàn)為經(jīng)期淋漓不盡、經(jīng)間和繼發(fā)不孕等，超聲表現(xiàn)為子宮下段剖宮產瘢痕處肌層中有三角形、楔形或囊腫形缺陷，其發(fā)生原因不明，可能與產科因素、手術縫合技巧及后位子宮相關。本組病例均有典型的出血癥狀。輔助檢查首選經(jīng)陰道超聲，通過鹽水增強缺陷對比，可以增加檢查的敏感度和特異度，本組2例患者采用了此方法診斷。宮腔鏡檢查可以直視下診斷，鏡下表現(xiàn)為子宮峽部或下段可見囊性或楔形凹陷，其內通常有血液或纖維環(huán)包繞［24］。本組5例患者宮腔鏡檢查均可看到下段的憩室，患者均有生育要求，明確診斷后4例選擇了開腹瘢痕切除憩室修補，初步隨診AUB癥狀均得到明顯改善，還需進一步隨診妊娠結局。

綜上，宮腔鏡是與腹腔鏡并駕齊驅的微創(chuàng)手術技術，具有不可替代的獨特視野，是現(xiàn)代婦產科學必須具備的診療技能之一。宮腔鏡對于診斷和治療AUB和宮腔占位具有重要的價值，在手術獲得病理明確診斷的基礎上，對于子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、乳腺癌術后的子宮內膜增厚、剖宮產術后的子宮瘢痕憩室等大多數(shù)良性病變，宮腔鏡檢查術中還可以同時達到治療目的。育齡期婦女AUB的PALM-COIEN病因分類系統(tǒng)的最大優(yōu)勢是給臨床醫(yī)生提供了一個比較清晰便捷的診斷思路和鑒別診斷綱目，有助于完善檢查評估，減少漏診誤診，值得進一步推廣使用;陰道超聲是術前診斷子宮內膜息肉的首選方法;乳腺癌術后內分泌治療患者術后隨診過程中應警惕AUB癥狀;剖宮產術后子宮瘢痕憩室的治療效果有待大樣本臨床觀察。隨著病例的積累，將對本文涉及的很多宮腔鏡診治熱點問題有更深入的理解，從而進一步改善臨床處理策略。

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Clinical Characteristics of 315 Hysteroscopic Patients and Relevant Inconclusive Questions in Hysteroscopy

SHAN Ying，DENG Shan，TIAN Qin-jie，SUN Ai-jun，CHEN Rong，ZHU Lan，LIU Xin-yan，PENG Ping

Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of hysteroscopic patients and to discuss some inconclusive questions in hysteroscopy．MethodsA total of 315 patients who underwent hysteroscopy in Peking Union Medical College Hospital from July to December，2014 were included in this retrospective study．Clinical and pathological features of these patients were summarized．Clinically relevant inconclusive questions including PALM-COEIN classification，ultrasonic diagnosis of endometrial polyp，case characteristics of adenomyomatous polyp，intrauterine space-occupying lesion induced by adjuvant endocrine therapy for breast cancer，and uterine scar diverticulum were analyzed based on the data of these patients．ResultsAmong the 315 patients，172 cases presented with abnormal uterine bleeding(AUB)，and the other 143 were asymptomatic．Malignant lesions were more common in AUB patients compared with asymptomatic patients(15.7%vs．2.1%，P= 0.000)．In the AUB patients，128 were of reproductive age，in whom the most common condition was endometri-al polyps(58 cases，45.3%)according to PALM-COEIN classification system．All together 160 cases of endometrial polyps were identified．The positive predictive value，negative predictive value，sensitivity，specificity，and accuracy of transvaginal ultrasound in diagnosing endometrial polyps were 80%，75%，71%，81%，and 76%，respectively．Seventeen patients had adenomyomatous polyp，including 3 with atypical pathological features;10 patients had history of surgically treated breast cancer，9 of whom received adjuvant endocrine therapy，and all had benign results of endometrial pathological examination;5 patients had scar diverticulum after cesarean section，all with specific hysteroscopic demonstrations．ConclusionsAs a minimally invasive technique，hysteroscopy plays an important role in diagnosis and treatment of AUB and intrauterine space-occupying lesion．For most benign lesions，such as endometrial polyps，endometrial hyperplasia following postoperative endocrine therapy of breast cancer，and cesarean scare diverticulum，hysteroscopy allows therapeutic operation while confirming diagnosis．Investigation into hot topics in diagnosis and treatment with hysteroscopy could help to optimize clinical strategies．

hysteroscopy;abnormal uterine bleeding;adenomyomatous polyp

DENG Shan Tel:010-69156204，E-mail:2587054758@qq．com

R711

A

1674-9081(2015)03-0206-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.009

2015-04-09)

鄧 姍 電話:010-69156204，E-mail:2587054758@qq．com