朱長(zhǎng)真，李 康，于健春，康維明，馬志強(qiáng)，葉 欣

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京100730

再喂養(yǎng)綜合征一例

朱長(zhǎng)真，李 康，于健春，康維明，馬志強(qiáng)，葉 欣

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京100730

再喂養(yǎng)綜合征;營(yíng)養(yǎng)不良;電解質(zhì)紊亂

再喂養(yǎng)綜合征 (refeeding syndrome)是機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，是一種潛在的致命疾病，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故常被臨床醫(yī)生所忽略。本文報(bào)告1例再喂養(yǎng)綜合征病例，通過(guò)闡述其發(fā)現(xiàn)、發(fā)展及治療過(guò)程，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者男性，67歲，反復(fù)腹痛、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個(gè)月。2012年2月因“腹痛、發(fā)熱、黃疸”收入北京協(xié)和醫(yī)院老年病房，給予保守治療，效果不明顯。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影顯示:膽管中下段3 cm細(xì)線樣狹窄，狹窄段毛刷涂片未見癌細(xì)胞;血清腫瘤標(biāo)志物CA系列檢查未見異常?？紤]反復(fù)排石所致炎性狹窄可能性大 (患者有10年膽囊結(jié)石病史)，建議手術(shù)。2012-02-27行“膽囊切除、膽總管探查、肝總管-空腸R-Y吻合術(shù)”，術(shù)后腹脹、發(fā)熱、黃疸癥狀消失。2013年6月因“皮膚、鞏膜黃染1個(gè)月”再次收入本院老年病房，膽管造影顯示:膽-腸吻合口閉塞，查CA199 599.0 U/ml、癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)20.03 ng/ml，考慮膽管癌可能性大，遂行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流 (percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)保守治療，每日引流量約500 ml，黃疸消失后出院。2014年6月以來(lái)，患者逐漸出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐、納差、尿少癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院置胃管減壓，每日引流約1700 ml，偶經(jīng)口進(jìn)食，依靠全腸外營(yíng)養(yǎng) (total parenteral nutrition，卡文注射液，規(guī)格1440 ml、4184 kJ，6袋/周)維持，5個(gè)月來(lái)，體重下降約10 kg。近1個(gè)月上述癥狀明顯加重，胃液引流量達(dá)2000 ml/d，全部丟棄。為行進(jìn)一步治療，2014-11-08收入本科。查CA系列:CA242＞150 U/ml、CEA 91.51 ng/ml、CA199 2811.0 U/ml、CA125 56.7 U/ml CA7-24 19.9 U/ml、CA153 31.1 U/ml。胃鏡顯示:胃潴留，十二指腸球部外壓性占位。腹部增強(qiáng)CT提示，肝臟表面多發(fā)結(jié)節(jié)。結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，考慮膽管癌所致十二指腸梗阻可能性大，擬行姑息性胃-空腸吻合術(shù)，使患者可經(jīng)口進(jìn)食。入院查體:患者消瘦、皮膚干燥、無(wú)彈性，眼球內(nèi)陷，體重48 kg，體重指數(shù)16.42 kg/m2，總白蛋74 g/L，前白蛋白147 g/L，白蛋白34 g/L，白/球比例0.8，血紅蛋白108 g/L，紅細(xì)胞壓積43%，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.02×109/L，小野寺預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù) (Onodera prognostic nutrition index，OPNI)為39.1，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值 (neutrophil-lymphocyte-ratio，NLR)為4.41。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 (nutrition risk screening，NRS)2002評(píng)分為6分，每日入量約1500 ml，出量約3700 ml(胃液1200 ml+PTCD 600 ml+尿量900 ml+不感蒸發(fā)失水1000 ml)。電解質(zhì)未見明顯異常 (鉀3.9 mmol/L、鈉141 mmol/L、氯101 mmol/L、鈣2.36 mmol/L、磷1.42 mmol/L、尿素16.69 mmol/L、尿酸334 μmol/L、肌酐115 μmol/L)。

入院后術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持方案:術(shù)前1周內(nèi)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液，總量2100 ml，包括脂肪乳氨基酸 (17)葡萄糖 (11%)注射液 (卡文，華瑞制藥有限公司)1400 ml和葡萄糖氯化鈉溶液700 ml，輸注速度 100 ml/h。提供非蛋白質(zhì)能量5983.12 KJ，糖脂比例為1.27∶1，氮量6.79 g，熱氮比為210∶1。同時(shí)補(bǔ)充鈉400 mmol/d、鉀34 mmol/d、鎂5.6 mmol/d、氯 64 mmol/d、鈣 2.8 mmol/d、磷15 mmol/d、磷酸鹽5.6 mmol/d、醋酸鹽54 mmol/d以及適量脂溶性維生素和微量元素。

2014-11-15行胃-空腸吻合術(shù)，術(shù)中肝臟表面結(jié)節(jié)病理回報(bào)為腺癌。

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療方案:術(shù)后24 h內(nèi)給予1500 ml葡萄糖氯化鈉注射液?；颊咝g(shù)后遵循腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫治療原則，24 h后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(百普力，紐迪希亞制藥有限公司)500 ml(2092 kJ、泵速120 ml/h)、回輸全部胃液 (1200 ml)、膽汁(600 ml)，繼續(xù)TPN治療 (量同術(shù)前)。術(shù)后第4天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液增加至750 ml(3138.45 KJ)，TPN用量維持不變。每天入量約2800 ml，能量輸入約8786 kJ。第5天，患者主訴頭暈、乏力、氣短、喘憋、腹脹及心前區(qū)不適，逐漸加重。心臟3項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè):肌酸激酶 (creatine kinase，CK) (84 U/L)、肌酸激酶MB片段 (MB fragment of creatine kinase，CKMB-mass) (0 μg/L)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI) (0.014 μg/L)無(wú)異常。術(shù)后第6天，出現(xiàn)尿少，腹脹較前明顯加重，腹圍明顯增加，床旁超聲提示，腹腔大量積液，聽診雙肺散在濕性啰音。下肢、口周麻木，面部感覺異常，未出現(xiàn)機(jī)體活動(dòng)障礙。血?dú)夥治鲲@示，患者呈呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒，電解質(zhì)示，呈低磷 (0.45 mmol/L)、低鈣 (1.86 mmol/L)、低鉀 (3.2 mmol/L)、血糖升高 (6.7 mmol/L)、高脂血癥 (游離脂肪酸962 μmol/L)表現(xiàn)，Mg2+濃度正常 (0.77 mmol/L)。結(jié)合患者病史，考慮出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征。立即調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液增加至1000 ml，減慢輸注速度 (60 ml/h)，適當(dāng)輔以葡萄糖氯化鈉注射液，停用TPN，每日入量在1000～1500 ml左右，同時(shí)根據(jù)患者每日出入量給予利尿，根據(jù)生化檢查結(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀注射液、葡萄糖酸鈣注射液、氯化鈉注射液、甘油磷酸鈉注射液 (格列福斯，華瑞制藥有限公司)、硫酸鎂注射液等對(duì)癥治療。8 d后腹水消退，患者氣短、心前區(qū)不適感消失。下肢、口周、面部感覺異常較前明顯緩解。電解質(zhì)顯示，鉀、磷、鈣、血糖、血脂均恢復(fù)至正常參考范圍之內(nèi) (表1)。

表1 患者血清磷、鎂、鉀、鈣在再喂養(yǎng)期間變化

討論

再喂養(yǎng)綜合征是指機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良，處于分解狀態(tài)，體內(nèi)電解質(zhì)、維生素貯備耗竭，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后，合成代謝增強(qiáng)，細(xì)胞對(duì)葡萄糖、磷、鉀、鎂和水的攝取增加，出現(xiàn)以低磷血癥為主要表現(xiàn)的水電解質(zhì)紊亂 (低磷、低鉀、低鎂血癥等)、循環(huán)超負(fù)荷、糖脂代謝紊亂等代謝異常［1］，最早于1940年由 Burger在戰(zhàn)時(shí)饑餓患者中發(fā)現(xiàn)并定義［2］。營(yíng)養(yǎng)不良人群為再喂養(yǎng)綜合征高危人群，本例患者入院前半年無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，系典型的再喂養(yǎng)綜合征高危患者。

再喂養(yǎng)綜合征的基本特征是:癥狀不特異，好發(fā)于再喂養(yǎng)1周內(nèi)，血清鉀、磷、鎂迅速下降，水鈉潴留導(dǎo)致體液過(guò)剩并影響多種器官的功能。本例術(shù)后第1天，血磷、血鈣即出現(xiàn)降低，因無(wú)明顯不適主訴及體征，未予處理。術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)不適感，癥狀涉及循環(huán)系統(tǒng) (水鈉潴留)、呼吸系統(tǒng) (肺水腫)、神經(jīng)系統(tǒng) (肢體麻木)、消化系統(tǒng) (納差)、代謝系統(tǒng)(代謝性酸中毒)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) (乏力)等［3］。

低磷血癥是再喂養(yǎng)綜合征的中心環(huán)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)，未添加磷制劑的腸外營(yíng)養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為100%，添加磷制劑后可降至18%［4］。本例再喂養(yǎng)時(shí)，已預(yù)防性補(bǔ)充甘油磷酸鈉5.6 mmol/d，依然出現(xiàn)明顯的低磷血癥，可見發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的患者體內(nèi)磷離子嚴(yán)重缺乏［5］。低血磷可以引起很多癥狀、體征和一些病理生理改變，甚至導(dǎo)致死亡。因此，必須根據(jù)血磷濃度及時(shí)補(bǔ)充磷制劑，直至血磷恢復(fù)正常參考范圍。有學(xué)者推薦［6-7］，對(duì)于中度至重度低磷血癥最好按照0.02～0.03 mmol/(kg·h)的量注射磷制劑，每6 h檢測(cè)一次血清磷濃度，當(dāng)血清磷濃度超過(guò)0.65 mmol/L時(shí)停止輸注。補(bǔ)磷期間應(yīng)注意是否有低鈣血癥、抽搐、低血壓、高磷血癥、高鈉血癥等不良反應(yīng)。本例按0.035 mmol/(kg·h)的量連續(xù)補(bǔ)充甘油磷酸鈉8 d，每24 h檢測(cè)一次血磷濃度，當(dāng)血磷升至0.67 mmol/L時(shí)停止補(bǔ)磷，患者頭暈、乏力、下肢麻木等癥狀消失。

低鈣、低鎂血癥亦是再喂養(yǎng)綜合征的特點(diǎn)，鈣、鎂缺乏可引起臨床表現(xiàn)如手足抽搐、震顫、肌肉痛、易激動(dòng)等，兩者常同時(shí)出現(xiàn)。本例患者出現(xiàn)明顯低鈣血癥，血鎂含量正常，但不排除患者體內(nèi)缺乏鎂離子的可能。因?yàn)橛醒芯繄?bào)道，體內(nèi)鎂缺乏與血清鎂水平并不一定平行，即鎂缺乏時(shí)，血清鎂水平不一定下降［8］。也有可能與腸外營(yíng)養(yǎng)中常規(guī)給予硫酸鎂5.6 mmol/d，確實(shí)未造成體內(nèi)鎂離子缺乏有關(guān)。因此建議再喂養(yǎng)時(shí)，當(dāng)患者血鎂濃度即使在正常范圍時(shí)也應(yīng)注意補(bǔ)充鎂離子，期間應(yīng)定期檢測(cè)鎂離子濃度，注意膝腱反射是否存在［9］。

低鉀血癥亦是再喂養(yǎng)綜合征的常見并發(fā)癥之一［1-2，10］，低血鉀可使神經(jīng)肌肉、消化、心血管等系統(tǒng)發(fā)生功能性或病理性改變。再喂養(yǎng)時(shí)要注意補(bǔ)鉀并監(jiān)測(cè)血鉀水平，定期檢查心電圖。該患者血鉀含量基本正常，可能與臨床醫(yī)生充分重視鉀離子重要性、術(shù)后一直注意補(bǔ)鉀有關(guān)。

鈉、水潴留亦常發(fā)生于再喂養(yǎng)綜合征早期［8］，過(guò)量液體和鈉的攝入可加重鈉潴留，引起體液超負(fù)荷、肺水腫和心功能失代償。該患者術(shù)前出量 (3700 ml)顯著大于入量 (1500 ml)，水代謝處于嚴(yán)重負(fù)平衡狀態(tài)，術(shù)后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管不僅回輸胃液、膽汁，而且輸入大量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，機(jī)體對(duì)體液代謝的不耐受導(dǎo)致術(shù)后第6天出現(xiàn)腹水、肺水腫等循環(huán)超負(fù)荷現(xiàn)象，表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心力衰竭、腎前性衰竭，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符［8］。

糖脂代謝紊亂是再喂養(yǎng)綜合征又一特點(diǎn)［8］。再喂養(yǎng)時(shí)，胰高血糖素仍分泌亢進(jìn)，胰島素分泌仍處于抑制狀態(tài)，同時(shí)，葡萄糖的攝入可抑制糖異生，促進(jìn)脂肪合成代謝，持續(xù)大量和快速補(bǔ)充葡萄糖即可造成高血糖、高脂血癥。該患者術(shù)后第6天出現(xiàn)高血糖、高脂血癥。故對(duì)再喂養(yǎng)患者應(yīng)注意葡萄糖的供給量和速度。

綜上，再喂養(yǎng)綜合征早期臨床表現(xiàn)輕微且不特異，易被忽略，若治療不及時(shí)，則可危及生命。預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的原則性意見包括:(1)甄別再喂養(yǎng)綜合征高危人群，掌握再喂養(yǎng)綜合征的特征;(2)謹(jǐn)慎恢復(fù)循環(huán)血量，監(jiān)測(cè)脈搏、出入量;(3)最初能量供給為83.7～104.6 kJ/(kg·d)，限制碳水化合物，補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/(kg·d)，逐漸、緩慢增加營(yíng)養(yǎng)，在10～14 d達(dá)到全量;(4)仔細(xì)監(jiān)測(cè)臨床和生化指標(biāo)［11-12］，進(jìn)行電解質(zhì)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖檢查等; (5)嚴(yán)格遵循再喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)治療原則:先少后多、先慢后快、先鹽后糖、逐步過(guò)渡。再喂養(yǎng)綜合征雖是潛在致命性疾病，但通過(guò)早期識(shí)別、嚴(yán)格遵循再喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)治療原則、密切監(jiān)測(cè)臨床生化指標(biāo)等積極預(yù)防措施，可使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期甚至避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。

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R459.3

B

1674-9081(2015)03-0234-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.015

2014-10-29)

康維明 電話:010-69152215，E-mail:kangweiming@163．com

北京市首都衛(wèi)生發(fā)展基金 (首發(fā)2014-3-4014)，國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目 (863項(xiàng)目)(2010AA023007)