陳園園，陳 希，楊 靜，牟 琴，包黎明，鄒 琳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床分子醫(yī)學(xué)中心 400014)

·衛(wèi)生管理·

染色體分析的質(zhì)量管理研究

陳園園，陳 希，楊 靜，牟 琴，包黎明，鄒 琳△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床分子醫(yī)學(xué)中心 400014)

實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理是臨床實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理(total quality management,TQM)體系中的重要環(huán)節(jié)，包括實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證(quality assurance,QA)和質(zhì)量控制(quality control,QC)，其目的是為了保證每個(gè)臨床樣本檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[1]，力求最大限度減少檢驗(yàn)錯(cuò)誤。

染色體分析在遺傳病和腫瘤的診斷中起著重要作用，細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室需遵循在樣本流入到報(bào)告流出的整個(gè)路徑進(jìn)行全程質(zhì)量控制的要求。但染色體分析的實(shí)驗(yàn)步驟較多、易受多種因素影響。雖然染色體分析在國(guó)內(nèi)使用較早，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的專門針對(duì)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查質(zhì)量管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)，尤其是近幾年來(lái)有關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)的質(zhì)量管理文獻(xiàn)報(bào)道較少[2-3]?，F(xiàn)根據(jù)本中心自身經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合并借鑒其他醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量管理方法，研究染色體分析的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證[4-6]。

1 開(kāi)展染色體分析QC/QA的準(zhǔn)則與內(nèi)容

1.1 人員 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)臨床遺傳專業(yè)人員培訓(xùn)及資質(zhì)認(rèn)證、考評(píng)體系，臨床遺傳學(xué)的衛(wèi)生行政管理體系和法律、法規(guī)尚未建立或有待完善[7]。因此本中心根據(jù)多年來(lái)從事細(xì)胞遺傳學(xué)染色體檢查經(jīng)驗(yàn)，借鑒國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)室人員資格要求，總結(jié)出符合本中心從業(yè)人員資質(zhì)、培訓(xùn)及考核授權(quán)制度。

1.1.1 人員資質(zhì)與檔案管理 從事染色體分析人員必須獲得臨床檢驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)資質(zhì)，并要求大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷，經(jīng)染色體檢查專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)考核合格后上崗。

1.1.2 人員培訓(xùn)

1.1.2.1 入室培訓(xùn) 對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)，包括臨床實(shí)驗(yàn)室基本管理?xiàng)l例和生物安全知識(shí)等學(xué)習(xí)。

1.1.2.2 上崗前培訓(xùn) 對(duì)儀器使用、生物安全、防止事故發(fā)生及控制事故惡化等技能進(jìn)行培訓(xùn)。

1.1.2.3 專業(yè)培訓(xùn) 從事染色體分析人員需按中心制定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括4個(gè)階段：(1)前期制片階段(3個(gè)月)，此階段要求：了解基本原理及標(biāo)準(zhǔn)操作程序(standard operation procedure,SOP)；熟練掌握樣本接收、登記、費(fèi)用收取、編號(hào)及標(biāo)簽、病例文件夾的準(zhǔn)備；掌握前期制備的各個(gè)流程；常用試劑的配制；判斷影響每一環(huán)節(jié)的因素。(2)學(xué)習(xí)讀片階段(3個(gè)月)，要求：培訓(xùn)人員在已獲染色體分析資質(zhì)人員的指導(dǎo)下能獨(dú)立進(jìn)行正常外周血染色體圖像的分析。(3)加強(qiáng)讀片階段(6個(gè)月)，要求：能獨(dú)立進(jìn)行臨床外周血樣本的染色體顯微鏡下分析，同時(shí)能進(jìn)行染色體的顯微攝影，成像系統(tǒng)分析及核型描述。(4)報(bào)告完成階段(6個(gè)月)，要求：能獨(dú)立完成所有染色體的分析、根據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)命名的國(guó)際體制(international system for human cytogenetic nomenclature,ISCN)進(jìn)行核型的描述、結(jié)果的解釋、報(bào)告的發(fā)放。大部分從事染色體分析人員需培訓(xùn)2年左右才能進(jìn)行最終報(bào)告的發(fā)放。

1.1.2.4 繼續(xù)教育培訓(xùn) 鼓勵(lì)從事染色體分析人員繼續(xù)參加新項(xiàng)目新技術(shù)培訓(xùn)與國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議、進(jìn)修、在職學(xué)歷學(xué)位等教育培訓(xùn)。

1.1.3 人員考核及授權(quán) 從事染色體分析人員除了需參加實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)院統(tǒng)一的基本理論、技能考核外，還需按照每一階段的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行專業(yè)的理論考核和階段性技能考核，經(jīng)考核合格后由中心上報(bào)醫(yī)務(wù)處進(jìn)行授權(quán)后方可獨(dú)立上崗，從事不同崗位人員都有各自詳細(xì)的崗位職責(zé)。

1.1.4 人員評(píng)估 對(duì)已經(jīng)獲得從事染色體分析授權(quán)的人員會(huì)在每年定期對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估合格后方能繼續(xù)擔(dān)任相關(guān)崗位的工作。每年會(huì)分3次挑選15例樣本讓其進(jìn)行分析，并按照ISCN進(jìn)行染色體核型描述。結(jié)合核型描述的正確率、人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行為規(guī)范等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.2 設(shè)施與環(huán)境 根據(jù)《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》要求，中心設(shè)立有：(1)細(xì)胞培養(yǎng)室；(2)標(biāo)本制備室；(3)顯微鏡分析室，同時(shí)做到干濕分區(qū)及生物安全分區(qū)，以保證有足夠的操作空間，避免交叉污染。

1.3 儀器設(shè)備 所有儀器設(shè)備按照《儀器管理》條例進(jìn)行，建立申購(gòu)、性能校準(zhǔn)、維護(hù)、報(bào)廢流程；主要儀器設(shè)備檔案，標(biāo)準(zhǔn)操作流程；并做好設(shè)備的保養(yǎng)及使用維護(hù)記錄。目前本中心用于染色體檢查的主要儀器設(shè)備有：美國(guó)AI染色體核型分析系統(tǒng)；Olympus光學(xué)顯微鏡；Olympus相差顯微鏡；生物安全柜；CO2培養(yǎng)箱；離心機(jī)；恒溫恒濕染色體制備儀。

1.4 試劑 染色體檢查所采用的主要試劑與基本作用如表1。

表1 染色體檢查的主要試劑與基本作用

根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，所使用的試劑均有生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證、產(chǎn)品合格證等資質(zhì)；同時(shí)建有嚴(yán)格的試劑管理制度，包括有：(1)試劑質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)程序(試劑名稱、規(guī)格、批號(hào)、有效期、外觀包裝及效能驗(yàn)證等)，對(duì)于試劑的效能驗(yàn)證，包括有新?lián)Q廠家時(shí)同類新舊試劑的比對(duì)以及同一廠家同類試劑不同批次的對(duì)比實(shí)驗(yàn)；(2)試劑出入庫(kù)及使用記錄；(3)不合格試劑的處理等。

1.5 檢驗(yàn)方法與標(biāo)準(zhǔn)操作程序 參考國(guó)內(nèi)外做法[8-10]，結(jié)合開(kāi)展實(shí)驗(yàn)前驗(yàn)證情況，制定有詳細(xì)的SOP文件。

2 染色體分析質(zhì)量保證流程與操作

每一個(gè)進(jìn)行染色體檢查的實(shí)驗(yàn)室必須建立自己的QA體系和操作程序，在分析前、中、后等各個(gè)環(huán)節(jié)做好質(zhì)量保證。

2.1 分析前階段 始于檢測(cè)項(xiàng)目的申請(qǐng)，確保被檢樣本的質(zhì)量和申請(qǐng)檢測(cè)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。

2.1.1 檢驗(yàn)項(xiàng)目確認(rèn) 檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇是否正確，是檢驗(yàn)信息臨床價(jià)值的前提。根據(jù)臨床需求及充分溝通后，目前本中心開(kāi)展的染色體檢查項(xiàng)目包括遺傳學(xué)和腫瘤學(xué)2個(gè)類別，每個(gè)項(xiàng)目的臨床意義、樣本要求、收費(fèi)和出報(bào)告時(shí)間等方面的制定充分聽(tīng)取臨床醫(yī)生的意見(jiàn)；啟動(dòng)檢查項(xiàng)目后對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)并到臨床科室進(jìn)行走訪溝通；參與全院疑難病例討論及質(zhì)控會(huì)，確保檢查項(xiàng)目滿足并符合臨床要求。

2.1.2 樣本采集、運(yùn)送及驗(yàn)收 制定有詳細(xì)的采集須知及運(yùn)送要求，發(fā)放到各臨床科室、采集場(chǎng)所及配送中心；利用數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)進(jìn)行樣本接收登記，每個(gè)樣本有專一的申請(qǐng)編號(hào)和樣本編號(hào)；對(duì)于不合格樣本，有樣本拒收和不合格樣本登記制度，及時(shí)通知醫(yī)生及患者重新抽取樣本。

2.2 分析中階段 根據(jù)SOP操作流程，制定室內(nèi)質(zhì)控評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[11]，每一步有嚴(yán)格的達(dá)標(biāo)要求，定期檢查，保存相關(guān)記錄，具體操作流程如下文。

2.2.1 細(xì)胞培養(yǎng) 培養(yǎng)液容器外觀無(wú)污染跡象，清亮透明，橙紅色(pH值7.2～7.4)，若呈現(xiàn)粉紅色表示pH>7.4，可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞培養(yǎng)失敗。所有試劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用，使用前已做試劑效能驗(yàn)證試驗(yàn)。細(xì)胞培養(yǎng)室環(huán)境條件要求嚴(yán)格，無(wú)污染CO2培養(yǎng)箱條件設(shè)置：(1)溫度控制在(37.0±0.5)℃；(2)5% CO2濃度；(3)保持培養(yǎng)箱內(nèi)空氣干凈，每2周進(jìn)行1次清潔消毒，用氯濃度為1 000 mg/L溶液清潔箱內(nèi)表面，再用75%乙醇擦拭，紫外滅菌，控制污染；(4)每周更換培養(yǎng)箱內(nèi)用水，保持箱內(nèi)濕度在95%左右，避免培養(yǎng)液蒸發(fā)。嚴(yán)格按SOP操作流程進(jìn)行操作，防止污染、每個(gè)樣本貼有唯一編號(hào)的標(biāo)簽。

2.2.2 收集 固定液需當(dāng)日配制，填寫化學(xué)危險(xiǎn)品用量，同時(shí)做好相關(guān)儀器使用維護(hù)記錄。水浴箱溫度維持在(37.0±0.5)℃。收獲的樣本呈白色細(xì)胞沉淀狀。

2.2.3 滴片 制片前，把預(yù)處理的玻片用超凈水沖洗并浸沒(méi)，放入4 ℃冰箱降溫；滴片箱的溫度設(shè)置在20 ℃，濕度40%，好的滴片應(yīng)該是細(xì)胞分散均勻、分裂相多，染色體長(zhǎng)度符合要求。

2.2.4 染色 染液需現(xiàn)用現(xiàn)配，染色后的標(biāo)本用顯微鏡觀察染色體條帶以選擇最佳胰蛋白酶處理時(shí)間，染色后玻片呈均勻紫紅色，表面無(wú)沉渣。

2.2.5 分析 每例樣本由2人共同分析，遺傳學(xué)染色體檢查分析5個(gè)分裂相，另外計(jì)數(shù)15個(gè)分裂相；腫瘤學(xué)染色體檢查分析20個(gè)分裂相，同時(shí)對(duì)于只出現(xiàn)1個(gè)分裂相異常的情況需加大計(jì)數(shù)量。為了能更好地分析每一例樣本，本中心制備有專門的讀片分析單，每例樣本有獨(dú)立的分析記錄，以方便分析人員審核檢查。其內(nèi)容包括送檢樣本的數(shù)據(jù)(患者姓名、實(shí)驗(yàn)編號(hào)、標(biāo)本類型)、技師姓名、分析日期、每個(gè)中期分裂相相關(guān)數(shù)據(jù)(位置、條數(shù)、性染色體、異常)、顯微攝影等。最后，參照ISCN描述染色體核型。

2.3 分析后階段

2.3.1 檢驗(yàn)報(bào)告 這一階段要求檢驗(yàn)報(bào)告正確、完整、有效、及時(shí)。每份報(bào)告均需由2人共同審核，對(duì)于疑難病例，由國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家審核后出報(bào)告，從而確保檢查結(jié)果的可靠性或減少筆誤的可能性。遺傳學(xué)染色體檢查2周內(nèi)出報(bào)告；腫瘤學(xué)染色體檢查1周內(nèi)出報(bào)告。

2.3.2 咨詢服務(wù) 染色體檢查項(xiàng)目的咨詢及結(jié)果解釋，專門定有資歷較高的實(shí)驗(yàn)人員負(fù)責(zé)。

2.3.3 檢驗(yàn)樣本及報(bào)告的保存和處理 檢驗(yàn)后樣本處理：檢驗(yàn)后樣本留存，主要是為了復(fù)查。留驗(yàn)時(shí)間的長(zhǎng)短視工作需要及樣本的穩(wěn)定性而定。染色體檢查樣本保存于4 ℃冰箱，有完整的標(biāo)本保存及廢棄物處理記錄。對(duì)于滴片后所剩細(xì)胞懸液，通常保留至報(bào)告發(fā)放后，異常病例細(xì)胞懸液則轉(zhuǎn)入1.5 mL離心管，-80 ℃冰箱長(zhǎng)期保存。檢查資料保存有紙質(zhì)材料和電子版2種。紙質(zhì)材料：毎個(gè)病例有原始紙質(zhì)存檔(包括申請(qǐng)單、讀片分析單、報(bào)告)。電子版：定期將圖像從分析系統(tǒng)中導(dǎo)出并保存于專門的硬盤，并在數(shù)據(jù)庫(kù)中保存相關(guān)信息，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)保護(hù)患者隱私的規(guī)定。

2.4 檢查報(bào)告不能正確、及時(shí)、有效發(fā)出的原因分析及處理

2.4.1 制片失敗 實(shí)驗(yàn)室無(wú)法提供有效診斷結(jié)果通常是2個(gè)基本原因?qū)е拢?1)細(xì)胞培養(yǎng)失?。?2)在后續(xù)的制片處理過(guò)程中無(wú)法獲得有效的有絲分裂中期像。細(xì)胞培養(yǎng)失敗可能的原因：(1)樣品不含任何活細(xì)胞；(2)樣本不合格(樣本類型錯(cuò)誤、抗凝管用錯(cuò)、樣本量不足等)；(3)培養(yǎng)細(xì)胞污染；(4)設(shè)備故障；(5)試劑失效；(6)人為錯(cuò)誤(操作人員準(zhǔn)備培養(yǎng)液不當(dāng)，可能忘加某種試劑，或利用設(shè)備不當(dāng)?shù)?。培養(yǎng)后失敗可能原因有以下4條，(1)收獲失?。翰僮鞑襟E出錯(cuò)如未加秋水仙素，導(dǎo)致有絲分裂細(xì)胞不足；在低滲液之前添加固定液，使細(xì)胞不能膨脹及染色體不能分散；忘記離心，可能使細(xì)胞未能沉積于管底導(dǎo)致被吸掉；任何試劑添加錯(cuò)誤，或處理時(shí)間不對(duì)，都可能導(dǎo)致收獲不成功，從而使中期分裂相丟失。(2)玻片制作失?。杭?xì)胞懸液稀釋濃度不適、滴片不均勻、玻片干燥效果不好。(3)條帶/染色不佳：烘烤、硝化蛋白質(zhì)和染色的處理時(shí)間是獲得好條帶的關(guān)鍵。(4)意外或人為錯(cuò)誤：即使嚴(yán)格按照SOP進(jìn)行操作，也可能發(fā)生將玻片的正面擦掉的人為錯(cuò)誤。

2.4.2 標(biāo)簽錯(cuò)誤 標(biāo)簽錯(cuò)誤可能發(fā)生在任何一個(gè)可能出現(xiàn)標(biāo)簽的步驟，為了避免人為錯(cuò)誤，標(biāo)簽鏈接數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行唯一編號(hào)，盡量減少中間環(huán)節(jié)，多人交叉檢查。

圖1 染色體分析的流程與差錯(cuò)情況處理

2.4.3 分析結(jié)果錯(cuò)誤 可能有3個(gè)原因?qū)е抡`診：(1)標(biāo)簽錯(cuò)誤；(2)染色體異常的不正確解釋；(3)未發(fā)現(xiàn)的染色體異常。盡管本中心實(shí)行了很多環(huán)節(jié)的交叉檢查進(jìn)行監(jiān)督，但還是有可能會(huì)存在漏診，需盡量控制在可接受范圍內(nèi)。同時(shí)本中心開(kāi)展有部分基因檢測(cè)項(xiàng)目和熒光原位雜交(FISH)檢查對(duì)染色體分析結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。在全程質(zhì)量控制過(guò)程中，每個(gè)病例都需要有原始的記錄，對(duì)每一種失敗的情況及原因進(jìn)行分析，定期統(tǒng)計(jì)，查看趨勢(shì)，同時(shí)做出相應(yīng)的整改措施及效果追蹤。染色體分析的差錯(cuò)情況可按照?qǐng)D1的流程來(lái)進(jìn)行。

3 染色體室內(nèi)質(zhì)量控制管理

每月對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，包括樣本不合格率、報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)率、失敗率、復(fù)查率、異常檢出率等，定期向醫(yī)院管理部門上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。每月定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控會(huì)議，對(duì)上次問(wèn)題解決情況進(jìn)行效果追蹤、本月質(zhì)控情況評(píng)估、討論存在問(wèn)題、原因分析和改進(jìn)措施。對(duì)于在質(zhì)量管理各個(gè)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件(包括未遂先兆、缺陷、隱患)以及來(lái)自臨床醫(yī)生及患者的抱怨投訴事件，做好相關(guān)記錄并及時(shí)上報(bào)科室及醫(yī)院相關(guān)部門及時(shí)整改。

4 染色體室間質(zhì)量評(píng)價(jià)

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(簡(jiǎn)稱室間質(zhì)評(píng))是不同實(shí)驗(yàn)室之間的比對(duì)來(lái)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室能力的活動(dòng)，確保實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量。國(guó)內(nèi)目前尚未開(kāi)展全國(guó)范圍內(nèi)染色體分析的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，本中心在2008～2010年通過(guò)與國(guó)內(nèi)其他單位的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行染色體檢查結(jié)果比對(duì)來(lái)保證檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量，并從2011年起參加美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)主持的實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證活動(dòng)，并取得優(yōu)異的成績(jī)。同時(shí)對(duì)每次下發(fā)的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。

綜上所述，要保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，及與臨床的相符程度，染色體檢查QA/QC需從分析前、中、后的各個(gè)環(huán)節(jié)做起，以質(zhì)量為中心、根據(jù)《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》要求進(jìn)行全面的質(zhì)量管理。

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陳園園(1983-)，初級(jí)技師，本科，主要從事細(xì)胞遺傳學(xué)檢查方向研究?！?/p>

,Tel:18623121280;E-mail：zoulin74@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.048

R394.2

B

1671-8348(2015)01-0130-03

2014-08-12

2014-10-21)