藍(lán)興菊

(重慶市中醫(yī)院肛腸科 400021)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

環(huán)狀混合痔行吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)患者的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析

藍(lán)興菊

(重慶市中醫(yī)院肛腸科 400021)

目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)對環(huán)狀混合痔患者的臨床治療效果，并對其近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析。方法 選取該院2011年1月至2013年1月收治的環(huán)狀混合痔患者139例為研究對象，分為PPH組(72例)以及外剝內(nèi)扎術(shù)組(67例)，對比分析兩組患者臨床治療效果及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 PPH組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后肛門視覺模擬評(píng)分(VAS)疼痛評(píng)分、傷口愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間低于外剝內(nèi)扎術(shù)組，總體滿意度高于外剝內(nèi)扎術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PPH組術(shù)后便血、疼痛、瘙癢、脫垂、肛周不適、排便困難等癥狀緩解率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PPH組近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均低于外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PPH治療環(huán)狀混合痔的近期效果優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)，其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，大多數(shù)并發(fā)癥可通過提高手術(shù)操作技巧及規(guī)范手術(shù)操作來控制。

肛門疾??；吻合術(shù)，外科；儀器和設(shè)備；痔；環(huán)狀混合痔；吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)

環(huán)狀混合痔是肛腸科中常見的疾病，由于痔核多而大，所以手術(shù)過程復(fù)雜，不可避免地出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1]。研究表明，選取合適的手術(shù)方法對減輕患者手術(shù)痛苦，避免并發(fā)癥發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量有重要的意義[2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)于1998年被證實(shí)能有效治療混合痔及環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔后，其在環(huán)狀混合痔及環(huán)狀內(nèi)痔中的治療效果相繼被多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)[2]。但對于PPH在環(huán)狀混合痔中的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)告則較少。為此，本文旨在對環(huán)狀混合痔患者應(yīng)用PPH術(shù)治療及治療后近遠(yuǎn)期的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月至2013年1月收治的環(huán)狀混合痔患者139例為研究對象，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2002年制定的痔瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，同時(shí)排除直腸炎、炎性腸病、肛腸腫瘤、急性會(huì)陰部感染及患有外科手術(shù)禁忌證的患者。根據(jù)手術(shù)方式將其分為PPH組(72例)以及外剝內(nèi)扎術(shù)組(67例)，PPH組男32例，女40例，年齡18～82歲，平均年齡為(42.3±11.4)歲，病程為0.5～12.5年，平均病程為(7.5±2.8)年。其中Ⅱ度痔 23例，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔27例；外剝內(nèi)扎術(shù)組男30例，女37例，年齡為18～80歲，平均年齡為(43.3±10.9)歲，病程為0.5～12.0年，平均病程為(7.2±2.2)年。其中Ⅱ度痔 20例，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔25例。兩組患者性別、年齡、病程、痔瘡分度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PPH方法 患者行骶管麻醉，取截石位，對直腸肛門及會(huì)陰皮膚進(jìn)行消毒，待肛門充分松弛后于肛門3、7、11點(diǎn)位置采用無創(chuàng)傷鉗將肛管環(huán)往拉，并于肛管內(nèi)插入肛管擴(kuò)張器，將內(nèi)栓取出，擴(kuò)肛處理后將荷包縫合肛窺器插入肛門位置，在距齒線位置4 cm處行直腸黏膜荷包縫合手術(shù)，并將吻合器抵釘座插進(jìn)直腸，將荷包線從抵釘座中心桿打結(jié)后收緊并于吻合器側(cè)孔位置拉出。將擬切除及脫垂的黏膜組織拉入吻合器空腔內(nèi)部，打開保險(xiǎn)擊發(fā)，退出吻合器。觀察吻合口有無出血，并對出血部分填塞油紗條，進(jìn)行縫扎止血，固定。

1.2.2 外剝內(nèi)扎手術(shù) 患者行骶管麻醉，取截石位，對直腸肛門及會(huì)陰皮膚進(jìn)行消毒，在各混合痔外痔部分行放射狀V字型切口，將外痔剝離至齒線附近，并與內(nèi)痔部位結(jié)扎，并在痔核間留取寬度為0.5 cm的間距為黏膜橋，以防肛門狹窄。

1.3 觀察組指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后肛門視覺模擬評(píng)分(VAS)疼痛評(píng)分、傷口愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、總體滿意度的差異及便血、疼痛、瘙癢、脫垂、肛周不適、排便困難緩解情況。VAS疼痛評(píng)分：分值為0～10分，0分為無疼痛感，10分為疼痛難忍，分值越高，疼痛感越強(qiáng)烈。滿意度評(píng)分：采用本院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，分值越高，患者滿意度越高。緩解率(%)=(術(shù)前相關(guān)癥狀例數(shù)-術(shù)后相關(guān)癥狀例數(shù))/術(shù)前相關(guān)癥狀例數(shù)×100%。近期并發(fā)癥是指術(shù)后住院期間發(fā)生的不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥是指出院后1年內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。術(shù)后對兩組患者隨訪6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為8.2個(gè)月，PPH組失訪3例(Ⅱ期2例，Ⅳ期1例)，外剝內(nèi)扎組失訪2例(Ⅲ期1例，Ⅳ期1例)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況分析 PPH組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后肛門VAS疼痛評(píng)分、傷口愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間低于外剝內(nèi)扎術(shù)組，總體滿意度高于外剝內(nèi)扎術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組癥狀緩解率分析 PPH組術(shù)后便血、疼痛、瘙癢、脫垂、肛周不適、排便困難等癥狀緩解率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析 PPH組近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率均低于外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。

表1 兩組手術(shù)情況分析

表2 兩組癥狀緩解率分析

表3 兩組患者近期并發(fā)癥分析[n(%)]

a：P<0.01，與PPH組比較。

表4 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析[n(%]

a：P<0.01，與PPH組比較。

3 討 論

環(huán)狀混合痔是肛門黏膜及直腸底部靜脈叢發(fā)曲張而引起的柔軟性靜脈團(tuán)慢性疾病[3]。自Thomson提出肛墊學(xué)說后，人們普遍認(rèn)為痔瘡的發(fā)生與肛墊的下移及肛肌退行性病變有密切的關(guān)系?；诟貕|學(xué)說，Longo研發(fā)了吻合器痔上PPH治療重度內(nèi)痔患者，且治療效果顯著。PPH手術(shù)可將黏膜下層組織及齒狀線上方直腸黏膜部位將對端吻合，從而能縮短直腸黏膜，并可使得脫垂肛墊回復(fù)正常位置，恢復(fù)肛管黏膜及肛門括約肌的解剖結(jié)構(gòu)，改善痔核脫垂?fàn)顩r，對痔核起到懸吊作用[4-5]。PPH手術(shù)可將內(nèi)痔直腸黏膜下層動(dòng)脈及直腸中層動(dòng)脈血供切斷，并保留了肛管黏膜，有利于恢復(fù)肛門排便能力，改善術(shù)后肛門失禁及狹窄[6-7]。

Butterworth等[8]認(rèn)為常規(guī)外剝離手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，患者術(shù)后出血量較大，手術(shù)過程復(fù)雜，創(chuàng)口較大，切口愈合時(shí)間較長，從而影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，而PPH手術(shù)術(shù)后出血量較少，患者傷口愈合時(shí)間較快。本研究中PPH組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后肛門VAS疼痛評(píng)分、傷口愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、總體滿意度均好于外剝內(nèi)扎術(shù)組，研究結(jié)果與文獻(xiàn)一致。由于PPH手術(shù)能有效保留患者肛墊結(jié)構(gòu)，上提肛墊，從而可有效恢復(fù)肛區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu)，從而確保肛門術(shù)后控便能力良好[9]。此外，由于手術(shù)創(chuàng)面定在距齒線位置3～4 cm處，因此不會(huì)對肛門管造成創(chuàng)傷，術(shù)后不會(huì)對肛管周圍皮膚產(chǎn)生張力，因此患者術(shù)后疼痛感較輕。由于手術(shù)創(chuàng)傷少，因此患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間較短，從而提高患者滿意度[10]。

PPH術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥一直是研究的熱點(diǎn)。Naldini[11]對109例環(huán)狀混合痔患者行PPH術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后暫時(shí)性排便困難、吻合口狹窄、肛周感染、術(shù)后出血、尿潴留等。本研究發(fā)現(xiàn)，PPH術(shù)近期并發(fā)癥主要為術(shù)后皮贅、肛周感染、尿潴留，并發(fā)癥發(fā)生情況與文獻(xiàn)基本一致，與外剝內(nèi)扎組相比，PPH術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低。術(shù)后皮贅的發(fā)生主要與組織黏膜縫合不夠，拉提力度不足有關(guān)，研究表明通過肛乳頭及外痔修剪能有效減輕皮贅的產(chǎn)生[12]。肛周感染的發(fā)生與吻合釘外露，黏膜切除不完整、術(shù)前腸道清潔不理想有關(guān)，通過給予高錳酸鉀及化痔劑等藥物對癥治療后可有效改善感染癥狀[13]。尿潴留的發(fā)生多與手術(shù)麻醉及術(shù)后肛門疼痛引起尿道括約肌反射有關(guān)，通過導(dǎo)尿可恢復(fù)患者正常排尿功能[14]。PPH組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要發(fā)生在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，本研究中PPH組遠(yuǎn)期并發(fā)癥表現(xiàn)為肛門失禁、術(shù)后復(fù)發(fā)、肛門墜脹、吻合口狹窄，但并發(fā)癥發(fā)生率低于外剝內(nèi)扎組。肛門失禁的發(fā)生可能與術(shù)中肛管括約肌損傷有關(guān)，也可能與吻合口與齒線距離較近有關(guān)，規(guī)范手術(shù)操作可減少肛門失禁的發(fā)生。肛門狹窄的發(fā)生可能與一次性結(jié)扎過多，術(shù)后沒對患者做擴(kuò)肛手術(shù)有關(guān)，術(shù)后對患者進(jìn)行擴(kuò)肛治療可減少肛門狹窄，降低直腸肛管壓力，改善血液循環(huán)[15]。術(shù)后復(fù)發(fā)是決定PPH手術(shù)治療環(huán)狀混合痔的成敗的關(guān)鍵。盡管PPH能有效解除內(nèi)痔脫垂，但對于皮贅效果及混合痔外痔部分則不能完全脫垂，隨著治療時(shí)間延長，患者術(shù)后外痔及皮贅癥狀可導(dǎo)致痔瘡復(fù)發(fā)。因此手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)外痔嚴(yán)重程度，考慮是否給予切除，以防止復(fù)發(fā)。

綜上所述，PPH治療環(huán)狀混合痔的近期效果優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)，其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術(shù)后皮贅、肛周感染、尿潴留、肛門失禁、術(shù)后復(fù)發(fā)、肛門墜脹、吻合口狹窄，但近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于外剝內(nèi)扎術(shù)，且大多數(shù)并發(fā)癥可通過提高手術(shù)操作技巧及規(guī)范手術(shù)操作來控制。

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藍(lán)興菊(1977-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事肛腸疾病方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.040

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1671-8348(2015)01-0110-03

2014-08-02

2014-10-17)