徐薇薇，高小惠，楊萍，潘慧，張雪

1北京協(xié)和醫(yī)學院教務(wù)處，北京100730

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院2教育處3麻醉科，北京100730

早期接觸臨床課程體系的建立與實施

徐薇薇1，高小惠1，楊萍1，潘慧2，張雪3

1北京協(xié)和醫(yī)學院教務(wù)處，北京100730

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院2教育處3麻醉科，北京100730

醫(yī)學教育;早期接觸臨床;課程改革

在醫(yī)學教育中，傳統(tǒng)的做法是學生學完基礎(chǔ)醫(yī)學課程后才進行臨床學習。實踐證明，這種安排容易導(dǎo)致知識傳授與應(yīng)用脫節(jié)，學生對所學知識缺乏興趣，只是被動地學習。針對這些問題，北京協(xié)和醫(yī)學院借鑒國際醫(yī)學教育改革經(jīng)驗，從1994年起在臨床醫(yī)學專業(yè)開設(shè)“早期接觸臨床”課程［1］。為更好地適應(yīng)當代醫(yī)學人才培養(yǎng)的需要，充分發(fā)揮“早期接觸臨床”課程在培養(yǎng)醫(yī)學生能力素養(yǎng)方面的作用，經(jīng)過十多年的教學實踐，在廣泛征詢學生對課程反饋與建議的基礎(chǔ)上，我校對該課程進行了改革，并從臨床醫(yī)學專業(yè)2007級學生開始試行。改革后的課程在原有課程基礎(chǔ)上，增設(shè)了“臨床一日游”和“如影隨形”活動，并對原有課程的教學進行了修訂和完善，初步建立起必修與選修相結(jié)合、教學方法多樣的系列課程。本文對改革后的“早期接觸臨床”課程體系的建立和實施予以介紹。

課程設(shè)置的指導(dǎo)思想

經(jīng)不斷討論和修正，目前該系列課程已形成較清晰的課程定位，并逐漸在教師和學生中達成共識。即該系列課程的開設(shè)目的是盡早將醫(yī)學生帶入到真實的臨床環(huán)境中，形成明確的職業(yè)認知，并通過分段式的課程設(shè)計，針對不同階段學生的特點和需求，采用專題講座、討論、觀摩醫(yī)療活動及社區(qū)家庭隨訪等教學方法，逐步從“專業(yè)知識及技能”、“溝通能力”、“群體健康、疾病預(yù)防及健康促進意識”、“主動學習和獲取知識的能力”、“團隊合作能力”和“責任感”等方面提高學生的能力素養(yǎng)。

課程設(shè)計

根據(jù)教學目的，課程面向不同層次的學生分階段開展，具體課程設(shè)計如下。

臨床零距離

醫(yī)學教育的定位應(yīng)為“成熟人的教育”，但我國目前醫(yī)學院校普遍面向高中畢業(yè)生招生，學生的心理還不夠成熟，其中相當一部分人對醫(yī)學并不了解，甚至完全根據(jù)父母的意見進行報考。因此為了讓低年級學生了解臨床學習生活，并有機會早日對自己未來的職業(yè)進行規(guī)劃或重新選擇，我校面向醫(yī)學預(yù)科階段大二、大三的學生開展“臨床零距離”活動。活動以“臨床一日游”的形式開展，預(yù)科生以“一對一”的方式跟隨見習、實習階段的高年級學生志愿者到病房輪轉(zhuǎn)一天，近距離體會臨床學習和工作氛圍，并與高年級志愿者進行深入交流，在活動結(jié)束后仍可與志愿者保持良好的聯(lián)系和互動。這對他們早日形成職業(yè)認知，消除在預(yù)科階段學習時產(chǎn)生的迷茫及對醫(yī)學本部的距離感很有幫助。

早期接觸臨床

面向剛進入基礎(chǔ)階段學習的大學三年級學生開展的必修課程，由三甲綜合醫(yī)院承擔教學工作。改革后的課程將教學重點放在了對臨床實踐很重要，但目前的教學計劃中較少涉及的內(nèi)容上。在強調(diào)團隊合作對醫(yī)療工作非常重要的思想指導(dǎo)下，以“護士的工作”和“醫(yī)生的工作”為主線，通過課堂教學、病房教學、小組討論、病人訪談、醫(yī)生訪談、標準化病人場景練習等多種教學方式，將衛(wèi)生管理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)學倫理學等內(nèi)容融入到教學中，希望在激發(fā)學生學習興趣、初步建立對臨床的感性認識的基礎(chǔ)上，促進學生對職業(yè)的認知和思考，提高團隊合作意識和溝通能力。

社區(qū)醫(yī)療實踐

面向大學四年級學生開展的必修課程，分為兩個階段。第一階段:學生在進行第二學期基礎(chǔ)課程學習的同時走進二級醫(yī)院，觀看醫(yī)師接診患者、觀摩醫(yī)療實踐活動。在實踐中了解二級醫(yī)院醫(yī)生的工作內(nèi)容，通過帶教老師的言傳身教，增強醫(yī)學倫理觀念和法律意識，學習醫(yī)患溝通技巧。并通過教師引導(dǎo)學生對臨床中所遇問題進行觀察和思考，加深和鞏固學生對基礎(chǔ)知識的理解，提高學習興趣，培養(yǎng)主動學習和獲取知識的能力。第二階段:在學生已掌握較多基礎(chǔ)醫(yī)學知識的情況下，開展走入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，在社區(qū)醫(yī)生的帶領(lǐng)下參加健康宣教，進入居民家庭隨訪等形式的學習。目的是使學生在體會到應(yīng)用知識幫助他人的職業(yè)成就感的同時，了解社區(qū)衛(wèi)生的工作特點、服務(wù)人群和疾病特征，了解三級衛(wèi)生保健網(wǎng)的結(jié)構(gòu)及組織形式，初步進行預(yù)防、保健和康復(fù)知識的學習，并有機會以較為平等的視角了解疾病對患者生活和家庭的影響，傾聽患者的內(nèi)心訴求，從而強化醫(yī)學生職業(yè)道德意識，加強社會責任感和團隊合作精神。

如影隨形活動

安排在四年級的寒假，以選修課形式開展。在這個階段，雖然很多學生對臨床工作已有整體的感性認識，但仍對今后職業(yè)生涯的第一個階段—— “住院醫(yī)生”的工作充滿好奇和疑問。針對該情況，活動以每位學生跟隨一位住院醫(yī)師進行3天臨床工作觀摩的形式進行。學生可以近距離了解一名職業(yè)醫(yī)師的職責和工作生活模式，了解臨床學習模式，嘗試從醫(yī)生的視角了解醫(yī)療環(huán)境，從中體會醫(yī)學生蛻變成醫(yī)生的成長歷程，引導(dǎo)其通過主動的思考，為臨床學習作好知識和思想的準備。

教學方式及特點

早期接觸臨床系列課程在教學方式上有以下特點: (1)通過多種途徑向?qū)W生提供與患者交流的機會。醫(yī)患溝通能力的提高首先應(yīng)從溝通機會的增加開始，因此本項目組在早期接觸臨床課程的各個階段均為學生設(shè)計和提供了與患者溝通交流的環(huán)節(jié)，如患者訪談、家庭隨訪等，并在2009級學生的早期接觸臨床課程中首次引入“標準化病人”進行醫(yī)患溝通技巧的練習和討論。(2)建立社區(qū)醫(yī)療實踐教學基地。與二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療中心合作，嘗試將醫(yī)學教育拓展到基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，將初級衛(wèi)生保健教育融合在早期接觸臨床教學中，提高醫(yī)學生的群體健康、疾病預(yù)防和健康促進意識，增強學生的責任感和使命感。(3)引導(dǎo)學生提高自主學習能力。早期接觸臨床課程與其他課程相比，更加強調(diào)學生的自主學習意識，根據(jù)不同階段課程的特點，通過強化課程指南、加強 “基于問題的學習 (problem-based learning，PBL)”及 “基于團隊的學習 (team-based learning，TBL)”等教學方式，培養(yǎng)學生主動獲取知識、運用知識解決問題的能力。另外，通過對討論題目的設(shè)定，也可對教師的帶教和學生的學習起到一定的引導(dǎo)作用，一定程度上解決此類課程常見的學生學習目的及教師教學目標不明確的問題［2］，更好地貫徹課程目標。并且由于課程考核壓力較低，應(yīng)用PBL教學方法也可更好地保持學生的學習熱情，提高教學效果。

教學效果與評價

由于目前新的早期接觸臨床課程體系的開展時間較短，筆者只收集了臨床醫(yī)學專業(yè)2008級學生部分早期接觸臨床課程結(jié)束后的反饋問卷，并對其中有關(guān)教學效果的反饋進行了簡單統(tǒng)計。

學生對“早期接觸臨床”課程效果的評價結(jié)果見表1。其中5～0分分別對應(yīng)“非常有幫助”、“有較大幫助”、“有一定幫助”、“幫助較小”、“幾乎沒幫助”和“沒有幫助”。對于“增加對臨床的認識”、“增加對病房工作流程的了解”、“增加對今后臨床工作的思考”和“激發(fā)對臨床學習的興趣”四個方面的效果，學生評價得分均值分別為4.1、3.9、3.9和3.9。

學生對“社區(qū)醫(yī)療實踐第一階段”課程效果的總體評價結(jié)顯示，認為“收獲比較大”和“收獲非常大”的學生分別占72.3%和16.9%。值得注意的是有10.8%的學生選擇了“雖然有一些收獲，但覺得與將來的工作生活沒什么關(guān)聯(lián)”，提示仍有學生不明確課程教學目的，或?qū)Σ糠謱W生而言課程的教學未能達到計劃目標。

參加“如影隨形”活動的學生對活動的反饋結(jié)果見表2。在活動計劃完成方面，87.2%的學生與患者和家屬進行了溝通交流，66.7%的學生觀摩了住院醫(yī)生收治患者的全過程。在活動效果方面，100%的學生認為活動對培養(yǎng)臨床工作興趣有幫助，97.4%的學生認為活動對職業(yè)生涯規(guī)劃有幫助。

表1“早期接觸臨床”課程效果評價結(jié)果

表2“如影隨形”活動學生反饋結(jié)果［例 (%)］

課程展望與設(shè)想

建立早期接觸臨床系列課程選修平臺

除上述課程及活動外，我校目前還有很多在不斷完善中的早期接觸臨床相關(guān)活動，如與外科病例相結(jié)合的解剖討論課、急診志愿者、臨床前情景訓練等。但這些活動大多以學生興趣小組或課外活動的形式存在，缺乏整合和統(tǒng)一管理，使得各種活動水平參差不齊，時間安排缺乏統(tǒng)籌，學生面對眾多選擇不知所措。本項目組考慮可以將開展比較成熟、學生和教師評價較高的活動納入到課程體系中，統(tǒng)一管理，規(guī)范要求，建立早期接觸臨床系列課程選修平臺。并根據(jù)教學計劃合理安排課程開設(shè)時間，使在醫(yī)學預(yù)科、基礎(chǔ)醫(yī)學階段及臨床見實習階段的學生都可以有更多的個性化選課機會。

建立穩(wěn)定的高水平“帶教”教師隊伍

臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者是早期接觸臨床課程最適合的教師人選，但由于臨床工作繁忙，當課程需要大量帶教老師時，就會出現(xiàn)教學水平參差不齊、帶教意識高低不一等情況，很大程度上影響教學效果。因此，如果課程體系的建立能夠與我校對臨床醫(yī)務(wù)人員教師聘任相結(jié)合，就有可能經(jīng)過選拔建立起一支穩(wěn)定的高水平帶教教師隊伍，在規(guī)范其教學職責的同時，給予相應(yīng)的激勵，提高教學積極性。同時定期組織培訓，建立良好的信息交流渠道，使帶教老師能夠準確把握課程教學要求及各階段學生的需要。

建立與課程教學目標相適應(yīng)的考核評價制度

完善的課程考核評價體系是保證課程教學效果的重要手段。早期接觸臨床課程的考核評價方式應(yīng)以“過程評價”和“形成性評價”為主，以“使學生明確課程教學目標，激勵學生學習，幫助學生有效調(diào)控自己的學習過程，使學生獲得成就感，增強自信心”為目的。通過與課程指南、小組展示、討論課及“標準化病人”練習相結(jié)合的自我評價、學生互評及教師評價的方式開展。本項目組將進一步制定和修正各種評價量表，對課程的考核進行規(guī)范和完善。

研究顯示［3］，早期接觸臨床可以培養(yǎng)學生的學習動機、改善醫(yī)患溝通技巧和臨床學習技巧，增強衛(wèi)生保健體系知識和團隊合作意識［4］，最終使患者受益。早期接觸臨床已成為世界高等醫(yī)學教育課程改革的趨勢之一，本項目組將繼續(xù)完善早期接觸臨床系列課程，并對改革后的課程進行系統(tǒng)評價。如何使早期接觸臨床課程適應(yīng)21世紀醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng)的需求，在提高學生能力素養(yǎng)方面發(fā)揮最大的作用，是值得今后不斷研究和探討的問題。

［1］夏艷秋，高小惠，鄭超強．醫(yī)學生早期接觸臨床的教學實踐和體會［J］．醫(yī)學教育，1996，(2):26-27．

［2］戴冽，吳毅梅，鄭東輝．低年級醫(yī)學生預(yù)見習實踐及教學效果分析［J］．中國高等醫(yī)學教育，2007，21:74-75．

［3］Littlewood S，Ypinazar V，Margolis SA，et al．Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review［J］．BMJ，2005，331:387-391．

［4］Hampshire A．Providing early clinical experience in primary care［J］．Med Educ，1998，32:495-501．

N42

A

1674-9081(2015)04-0318-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.018

2014-07-08)

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北京協(xié)和醫(yī)學院2010年度教育教學改革立項項目 (2010zlgc0109)