?

輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導管治療輸尿管上段結石的對比研究

藍建華，唐培金，唐賢富，徐小涵

(廣安市人民醫(yī)院泌尿外科，四川廣安638000)

【摘要】目的:研究輸尿管鏡聯(lián)合英諾偉TMIVX-SC10/07封堵取石導管治療輸尿管上段結石的有效性及安全性。方法:回顧性分析輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導管配合鈥激光治療組(A組，40例)與輸尿管鏡配合鈥激光治療組(B組，35例)的手術時間、并發(fā)癥、殘石率及影響因素。結果:兩組碎石成功率主要與結石具體位置及有無息肉包裹相關，A組在手術時間及殘石率方面明顯優(yōu)于B組，兩組均無明顯并發(fā)癥。結論:輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導管，能夠更有效治療輸尿管上段結石，特別是位于骶髂關節(jié)上緣-第三腰椎(L3)段結石。

【關鍵詞】封堵取石導管;鈥激光碎石;輸尿管鏡

隨著腔鏡技術的發(fā)展，絕大部分輸尿管結石都能通過輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石以及輸尿管切開取石等手術方式治療［1］。對于輸尿管上段結石，輸尿管鏡下鈥激光碎石雖然較其他術式創(chuàng)傷小，但容易將結石碎片沖入腎盂而難以排出［2］。近年來，我院引進一種封堵取石導管，聯(lián)合輸尿管鏡并配合鈥激光治療輸尿管上段結石，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1資料

回顧性分析2010年8月至2013年6月75例輸尿管上段結石患者，早期使用輸尿管鏡配合鈥激光治療輸尿管上段結石組(B組)35例，后期采用輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導管配合鈥激光治療輸尿管上段結石組(A組)40例。兩組術前均通過泌尿系彩超、IVP或泌尿系薄層CT平掃三維重建診斷為輸尿管上段結石。兩組臨床資料見表1，臨床資料構成比無統(tǒng)計學意義。

表1　兩組臨床資料情況(n =40)

1.2方法

1.2.1手術器械封堵取石導管(IVX-SC10/07，上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司)。輸尿管鏡(F8/9.8，Wolf公司)。鈥激光(60 w，愛科凱能科技有限公司)。取石鉗、輸尿管導管及監(jiān)視攝像系統(tǒng)等。

1.2.2手術方法截石位，留置12F或10F導尿管，氣囊注水3 mL，電視監(jiān)視下，4F輸尿管導管引導下輸尿管鏡進入輸尿管，并逐漸上行至結石處。A組將封堵取石導管遠端至葉片部位于生理鹽水浸泡5～10 s后將葉片在展開狀態(tài)下緩慢插入輸尿管鏡操作通道，推送至輸尿管鏡頭前。尋找結石與輸尿管腔之間的縫隙，將葉片緊貼輸尿管壁縫隙處緩慢推送至結石前方，將手柄后拉至手柄卡鎖到位，讓葉片回縮成團封堵住結石。若遇到有輸尿管息肉緊密包裹結石者，先用鈥激光沿結石邊緣燒灼形成一縫隙，以便能通過封堵取石導管。固定結石后完全擊碎結石至2 mm以下。碎石完畢，退出鈥激光光纖，直視下使用卷曲葉片緩慢將結石碎片拖出輸尿管開口至膀胱，若遇阻力太大，不能強行拖行，展開葉片拔出封堵取石導管，或連同輸尿管鏡一起退出。留置4.8或6F雙J管，檢查有無輸尿管黏膜撕脫、穿孔、活動性出血等并發(fā)癥。B組患者手術方法基本同A組，但不使用封堵取石導管。手術時間超過45 min者術中使用呋塞米20 mg靜推。所有患者術后留置雙J管3～4周。復查泌尿系平片或泌尿系彩超，原輸尿管中能檢查到結石定義為結石殘余。殘余結石或結石移位至腎臟者轉為ESWL或PCNL治療。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，選用χ2檢驗和Spearman等級相關分析方法處理統(tǒng)計結果。

2　結果

2.1兩組患者平均手術時間、殘石率及結石移位至腎(移位率)與結石位置的關系

A組平均手術時間約37 min，殘石率12.5％ (5/40)，結石移位至腎10％ (4/40); B組平均手術時間61 min，殘石率12.5％ (5/40)，結石移位至腎22.9％(8/35)。兩組在平均手術時間、殘石率及結石移位至腎的幾率差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2　兩組手術時間、殘石率(％)和結石移位率(％)情況比較

2.2兩組患者結石殘石率與有無息肉包裹的關系

有息肉包裹者A組殘石率3.8％ (1/26)，B組13.6％(3/22)，兩者差異無統(tǒng)計學意義;無息肉包裹者A組殘石率7.1％ (4/14 )、B組61.5％ (8/13)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(表3)。

表3　結石殘余率(％)與有無息肉包裹的關系

2.3兩組患者術中、術后并發(fā)癥及療效

兩組患者術中均無輸尿管穿孔、假道、明顯出血及黏膜撕脫、輸尿管斷裂等并發(fā)癥，術后均無感染及嚴重血尿患者。術后3～4周兩組患者膀胱鏡下順利拔除雙J管，復查泌尿系彩超患側腎積水情況較術前有不同程度好轉。

3　討論

輸尿管上段結石，目前主要使用ESWL［3］，經(jīng)皮腎鏡碎石［4］，腹腔鏡［5］或開放手術［6］取石，有條件的醫(yī)院也使用輸尿管軟鏡碎石，因費用較高，難以普及，腹腔鏡手術創(chuàng)傷相對較大，經(jīng)皮腎鏡碎石難免損傷部分腎單位［7］，手術風險相對較高。而使用輸尿管硬鏡碎石，由于結石近端輸尿管積水擴張，碎石過程中水流沖洗或鈥激光震動而使結石松動易移位至腎盂、腎盞，影響結石碎石效果［8］。隨著醫(yī)學科技的進步，各種阻石器械應運而生，國內、外報道有使用錐形阻石器［9］、攔石網(wǎng)［10］、折疊葉片［11］等阻石器械來阻止結石移位。我們從2010年8月開始使用封堵取石導管聯(lián)合輸尿管鏡并配合鈥激光治療輸尿管上段結石。

本研究通過對輸尿管上段結石位于腰椎不同節(jié)段的治療效果統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，結石距離腎臟位置愈近，兩組結石移位的幾率都增加，結石若位于L3-L2，即使使用封堵取石導管后其失敗率仍較高，本組失敗率達75％，從表2可以看出，結石位于骶髂關節(jié)上緣-L3，使用封堵取石導管后其成功率明顯提高，兩組有統(tǒng)計學意義。結石是否移位及殘石率與結石是否息肉包裹關系亦較大，有息肉包裹者兩組手術成功率均較高，且無明顯統(tǒng)計學意義，但無息肉包裹者，常規(guī)輸尿管鏡手術失敗率較高，成功率僅38.5％，配合封堵取石導管后，其成功率提高到92.9％，有統(tǒng)計學意義。另外結石是否移位可能還與結石大小、表面是否光滑及術者操作等因素有關［12］。我們在進鏡及上行過程中使用4F輸尿管導管引導，因輸尿管導管中空，占據(jù)部分輸尿管鏡操作通道，能適當降低水壓，減慢水流，最大限度避免結石移位，而視野仍較清晰。對于結石梗阻嚴重、息肉包裹的患者，封堵取石導管不易跨越結石，在使用鈥激光擊碎結石的一側或灼燒息肉時，盡量調小功率，甚至可以多次點觸激光，縫隙只需能通過封堵器即可，另一方面低功率也能減少對輸尿管壁的損傷［13］。在碎石結束時，對于小的結石殘留碎片，可以保持封堵器的收縮狀態(tài)，在輸尿管鏡的直視下，將結石拖出輸尿管，既往有過多次報道，在使用其他類型的輔助器械拖拽結石時出現(xiàn)了并發(fā)癥，甚至發(fā)生嚴重輸尿管損傷［14］。該封堵取石導管接觸水后葉片柔軟、摩擦小，不易劃傷輸尿管壁，本研究中未出現(xiàn)輸尿管損傷，但我們依然認為在拖拽結石時盡量直視下進行，避免暴力，若拖拽阻力較大，不可強行。本研究發(fā)現(xiàn)，使用封堵取石導管后，不會增加術中輸尿管穿孔、假道、出血及輸尿管黏膜撕脫、斷裂以及術后感染、嚴重血尿等并發(fā)癥［15］。

綜上，輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導管并配合鈥激光治療輸尿管上段結石，特別是位于骶髂關節(jié)上緣-L3段結石，可以大大提高手術的成功率，同時減少結石殘余，值得進一步推廣。

參考文獻

［1］楊登科，陳書奎，焦湘，等.不同微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結石的比較分析［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4 (1):49-53.

［2］Razzaghi MR，Razi A，Mazloomfard MM，et al.Safety and efficacy of pneumatic lithotripters versus holmium laser in management of ureteral calculi: a randomized clinical trial［J］.Urol J，2013，10 (1):762-766.

［3］張光文，張雪燕，汪瑞萍，等.體外沖擊波碎石術治療1458例輸尿管結石療效分析［J］.寧夏醫(yī)科大學學報，2011，33(8): 772-774.

［4］雷國林，彭波.經(jīng)皮腎鏡治療上段輸尿管結石分析［J］.四川醫(yī)學，2013，6(34):820-823.

［5］祖雄兵，張曉波，齊琳，等.后腹腔鏡技術治療輸尿管結石的臨床價值［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(2):104-106.

［6］龐昆，李維國，邵怡，等.開放術與腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(4):407-409.

［7］Kumar S，Gautam S，Kumar S，et al.Chronic empyema thoracis after percutaneous nephrolithotomy［J］.BMJ Case Rep，2014，5 (14):203637.

［8］楊晗杰，李琴.影響輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石療效的相關因素分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(1):85-86.

［9］Netsch C，Herrera G，Gross AJ，et al.In vitro evaluation of nitinol stone retrieval baskets for flexible ureteroscopy［J］.J Endourol，2011，25(7):1217-1220.

［10］陳剛，吳小候，唐偉，等.攔石網(wǎng)在輸尿管鏡鈥激光碎石術治療上段輸尿管結石中的應用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19 (8):924-925.

［11］趙曉風，張豫才，潘家波，等.聯(lián)合應用鈥激光及套石籃與單用鈥激光在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的比較研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，l1(6):554-556.

［12］龐工占，鄧大溢，李慶文，等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療210例輸尿管息肉包裹性結石［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(5):387-389.

［13］吳鋒鐘，文智，劉統(tǒng)成.輸尿管鏡致輸尿管損傷的原因分析［J］.中國內鏡雜志，2001，7(4):89-90.

［14］Cai Y，Li X，Zhu B，et al.A practical pressure measuring method for the upper urinary tract during ureteroscopy［J］.Clin Invest Med，2012，35(5): E322.

［15］Cohen J，Cohen S，Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of large，complex intrarenal and proximal ureteral calculi［J］.BJU，2013，111(3 Pt B): E127-131.

(學術編輯:鄧顯忠)

網(wǎng)絡出版時間: 2015-3-5 12∶47網(wǎng)絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.024.html

Comparison of ureteroscopic blocking innovex TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device in the treatment of upper ureteral calculi

LAN Jian-hua，TANG Pei-jin，TANG Xian-fu，XU Xiao-han

(Department of Urology，Guang’an People’s Hospital，Guang’an 638000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To research effectiveness and safety of joint innovex TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device and ureteroscopy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods: Retrospectively analyze the operative time，complications，residual rate and influencing factors of innovex TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device and ureteroscopy with holmium laser group (A group，40 cases)and ureteroscopy with holmium laser treatment group (B group，35 cases).Results: The success rate of the two groups mainly related to the gravel and stones wrapped in the specific location and the presence of polyps.The operation time and residual rate of group A was superior to group B，and the two groups had no significant complications.Conclusion: Joint innovex TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device and ureteroscopy would more effectively treat upper ureteral stones，especially those located on the edge of the sacroiliac joint to the third lumbar vertebra(L3)segments stones.

【Key words】TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device; Holmium laser lithotripsy; Ureteroscopy

通訊作者:唐賢富，E-mail:393495859@qq.com

作者簡介:藍建華(1981-)，男，四川廣安人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系結石基礎與臨床方面的研究。

收稿日期:2014-06-02

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.24

【文章編號】1005-3697(2015)01-0101-04

【中圖分類號】R693+.4

【文獻標志碼】A