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膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)分析

謝英1，易旭夫2

(1.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，四川南充637000;2.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)與法醫(yī)學(xué)院，四川成都610041)

【摘要】目的:分析膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛案件的法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，探討其臨床預(yù)防和鑒定要點(diǎn)。方法:對(duì)四川大學(xué)華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心1998年至2014年36例因膽囊手術(shù)誘發(fā)的醫(yī)療糾紛進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:男性16例，女性20例;以41～60歲年齡組多見(jiàn)(63.89％);二級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛最多(58.33％);術(shù)前診斷以急慢性結(jié)石性膽囊炎為主(58.33％);術(shù)式以開(kāi)腹手術(shù)為主(72.22％);主要死因?yàn)槭中g(shù)并發(fā)癥(62.5％)，其次心血管疾病(18.75％);術(shù)后3 d內(nèi)死亡最易誘發(fā)醫(yī)療糾紛(62.5％)。結(jié)論:重視輕癥膽囊炎患者的診治、強(qiáng)化知情告知義務(wù)、加強(qiáng)手術(shù)并發(fā)癥的防治有利于防范醫(yī)療糾紛;及時(shí)尸體解剖明確死因?qū)鉀Q醫(yī)療糾紛非常重要。

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)學(xué);醫(yī)療糾紛;膽囊手術(shù);手術(shù)并發(fā)癥

膽囊結(jié)石伴膽囊炎是外科常見(jiàn)急腹癥之一，膽囊切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療方法。然而重癥膽囊炎或合并膽道系統(tǒng)結(jié)石常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，即使手術(shù)治療仍有較高死亡率［1-2］，部分死者家屬常因不能接受死亡后果或?qū)κ中g(shù)治療效果產(chǎn)生質(zhì)疑而引發(fā)醫(yī)療糾紛，需系統(tǒng)尸體解剖才能明確死亡原因及相關(guān)責(zé)任。目前國(guó)內(nèi)少見(jiàn)對(duì)膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的綜合性分析報(bào)道，本文旨在對(duì)36例膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合文獻(xiàn)，探討其法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，為這類(lèi)案件的法醫(yī)學(xué)鑒定及臨床醫(yī)療糾紛預(yù)防提供建議及參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

本組資料來(lái)源于四川大學(xué)華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心1998年至2014年受理的四川省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尸體解剖、病理會(huì)診、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定等檢案檔案中因結(jié)石性膽囊炎住院治療過(guò)程引發(fā)醫(yī)療糾紛案件。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

每例案件均保存有較完整案情調(diào)查、臨床病歷、解剖記錄;均經(jīng)B超等檢查證實(shí)臨床診斷;死亡案件均進(jìn)行系統(tǒng)尸體解剖及組織病理HE染色，由3名病理醫(yī)師觀察并診斷死因。

2　結(jié)果

2.1年齡與性別

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的案例共36例，男性16例(44.44％)，女性20例(55.56％);年齡29～76歲，平均年齡49.47歲，主要發(fā)生于41～60歲年齡組(63.89％)，各年齡組分布見(jiàn)表1。

表1　膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的年齡分布

2.2首次手術(shù)經(jīng)治醫(yī)院級(jí)別

三級(jí)醫(yī)院7例(19.45％，其中三甲6例，三乙1 例)，二級(jí)醫(yī)院21例(58.33％，其中二甲9例，二乙12例)，一級(jí)醫(yī)院3例(8.33％)，未評(píng)級(jí)醫(yī)院5例(13.89％，其中區(qū)縣級(jí)醫(yī)院1例，民營(yíng)專(zhuān)科醫(yī)院1例，部隊(duì)醫(yī)院3例)。

2.3臨床術(shù)前診斷和手術(shù)方法

急/慢性結(jié)石性膽囊炎21例(其中化膿性膽囊炎4例)，合并輕度膽管擴(kuò)張4例，合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例，合并化膿性膽管炎4例，合并輕度胰腺炎1例，合并急性黃疸性肝炎1例。

除3例于術(shù)前死亡外，其余33例均施行了手術(shù)治療，首次手術(shù)術(shù)式為開(kāi)腹手術(shù)26例(膽囊切除術(shù)9例，膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+ T管引流術(shù)14例，剖腹探查+膽囊切除術(shù)+闌尾切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石+膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例，膽囊切除術(shù)+肝門(mén)膽管成形術(shù)+ Y膽腸吻合術(shù)1例);腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例，其中3例術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，3例在術(shù)后再次剖腹探查。

33例施行了手術(shù)治療的醫(yī)療糾紛中，26例經(jīng)歷一次手術(shù)(死亡25例)，7例因術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次剖腹探查(死亡5例)。

2.4死亡時(shí)間及死亡原因

除4例活體醫(yī)療糾紛外，32例為死亡案例，死亡時(shí)間與死亡原因見(jiàn)表2。

表2　膽囊手術(shù)相關(guān)案件死亡時(shí)間與死亡原因

2.5醫(yī)療糾紛情況

法醫(yī)學(xué)鑒定的啟動(dòng):醫(yī)院和家屬共同委托鑒定要求12例，法院8例，家屬7例，衛(wèi)生局3例，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)2例，律師事務(wù)所2例，街道辦事處1例，公安局1例。

涉及鑒定的項(xiàng)目:死因鑒定32例(其中鑒定中心尸體解剖29例，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)尸體解剖后病理組織會(huì)診3例);醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定10例(其中3例先死因鑒定，后又由法院委托進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定);鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方存在一定程度醫(yī)療過(guò)錯(cuò)5例，主要為術(shù)前準(zhǔn)備不充分、治療方案改變時(shí)未及時(shí)告知、手術(shù)區(qū)域處理不良、術(shù)后并發(fā)癥處理不力、延誤搶救時(shí)期等。

3　討論

3.1膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)

膽囊結(jié)石及結(jié)石性膽囊炎是普外科常見(jiàn)病，自法國(guó)醫(yī)生Langenbuch于1982年開(kāi)創(chuàng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)、Philipe Mouret1987年引入腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)后［3］，隨著術(shù)式不斷改進(jìn)，二者以其各自?xún)?yōu)勢(shì)發(fā)展成為成熟、安全、有效的膽囊疾病治療方式。但部分患者因合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手術(shù)治療仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡(OC死亡率1.9％，LC 0.23％［2］)或反復(fù)多次手術(shù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。和臨床研究文獻(xiàn)比較［4-5］，由于納入本次研究的案例專(zhuān)科性質(zhì)明顯，引發(fā)的醫(yī)療糾紛具以下法醫(yī)學(xué)特點(diǎn): (1)醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在中老年群體，該群體易同時(shí)罹患其他系統(tǒng)疾病(如冠心病); (2)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)死亡者最容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛，對(duì)圍手術(shù)期病情的嚴(yán)密檢測(cè)非常重要; (3)單純性結(jié)石性膽囊炎誘發(fā)醫(yī)療糾紛的比率反而更高，需重視術(shù)前對(duì)病情及其它系統(tǒng)功能的評(píng)估; (4)大部分醫(yī)療糾紛發(fā)生在單次手術(shù)后，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥非常重要; (5)手術(shù)并發(fā)癥是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因; (6)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率高，未表現(xiàn)出與醫(yī)院級(jí)別呈正相關(guān)、倒三角的關(guān)系［4］，醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平直接影響著膽囊疾病的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

3.2膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定

膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定主要包括兩個(gè)方面:一是死因鑒定;二是醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。

3.2.1明確死亡原因?qū)鉀Q醫(yī)療糾紛非常重要本組死亡案例均尸體解剖進(jìn)行死因鑒定，由家屬直接啟動(dòng)高達(dá)59.38％，足見(jiàn)隨著法制文明普及和法律素質(zhì)提高，患方對(duì)死因鑒定高度認(rèn)同，蓋因死因鑒定對(duì)解決醫(yī)療糾紛非常重要，是進(jìn)一步醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)和前提。

死亡由其他系統(tǒng)疾病、麻醉或手術(shù)操作失誤引起:此類(lèi)案件多死亡快速，與手術(shù)關(guān)系密切，搶救成功率低。隨著死因確定，部分案例醫(yī)方有無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)就已明確，如術(shù)后因同時(shí)使用兩種批號(hào)造影劑行T管造影導(dǎo)致過(guò)敏性休克死亡、持續(xù)硬膜外麻醉卻將麻醉劑誤注入蛛網(wǎng)膜下腔死亡，醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)不容置疑，醫(yī)患雙方很快就賠償達(dá)成協(xié)議，醫(yī)療糾紛得以順利解決。但部分案例尚需進(jìn)一步判斷醫(yī)方是否存在其它醫(yī)療過(guò)失，甚至可能啟動(dòng)醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。

死亡系膽囊手術(shù)并發(fā)癥所致:因手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生損害后果是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因，本組資料手術(shù)并發(fā)癥類(lèi)型和其它研究結(jié)果類(lèi)似［6］。但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是醫(yī)方與患方二者因素共同影響而致［6］，除與膽囊疾病自身復(fù)雜程度、解剖異常、出血體質(zhì)等有關(guān)外，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技能、責(zé)任感等不足也可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，此類(lèi)糾紛如不能協(xié)商解決，后續(xù)常涉及醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。

死因不明:因患方延誤尸體解剖時(shí)機(jī)致尸體腐敗，尸檢僅能確認(rèn)膽囊結(jié)石，無(wú)法確認(rèn)死因，這種情況對(duì)解決醫(yī)療糾紛相當(dāng)不利，由于直接證據(jù)滅失，僅能根據(jù)病歷進(jìn)行書(shū)證審查，推定醫(yī)療行為和死因的因果關(guān)系，醫(yī)患雙方常難以達(dá)成共識(shí)。另一方面，臨床工作者更應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到尸體解剖的重要性，尤其像膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)等普通手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，應(yīng)盡可能規(guī)勸家屬及早同意尸體解剖以明確死因，切忌涂改病歷，特別是自身不存在違反醫(yī)療技術(shù)常規(guī)時(shí)。該鑒定中心曾受理過(guò)一起闌尾炎手術(shù)中死亡的案例，病歷記載闌尾切除并附有病理檢驗(yàn)報(bào)告，但第一次尸體解剖發(fā)現(xiàn)闌尾猶在，第二次尸體解剖明確死因?yàn)槟I上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，由于醫(yī)方病歷有偽造行為，按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。

3.2.2分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療過(guò)失又稱(chēng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，是指醫(yī)療方不履行或不能很好履行自己的法定或約定義務(wù)，從而給患者造成損害后果的作為和不作為［7］。本組10例醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定案例中，8例由法院委托，2例由律師事務(wù)所委托。但隨著對(duì)鑒定程序合法性的認(rèn)識(shí)提高，有學(xué)者主張醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定作為法庭處理醫(yī)療糾紛民事案件訴訟活動(dòng)中的環(huán)節(jié)之一，只有法院才能啟動(dòng)醫(yī)療過(guò)失鑒定，以保證鑒定結(jié)論的公正性［8］。北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)此進(jìn)行了規(guī)范:“醫(yī)療過(guò)失司法鑒定案件特指人民法院委托鑒定的民事案件。偵查機(jī)關(guān)、當(dāng)事人和律師事務(wù)所委托的案件，原則上不屬于此類(lèi)案件受理范圍，但醫(yī)患雙方共同委托的除外［9］”。該規(guī)范對(duì)醫(yī)患雙方共同委托啟動(dòng)的鑒定也予以認(rèn)同，值得業(yè)內(nèi)借鑒，將有利于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛的處理。

醫(yī)療過(guò)失司法鑒定主要分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過(guò)失，和/或該醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果有無(wú)因果關(guān)系，必要時(shí)應(yīng)分析其參與程度。筆者著重闡述較易發(fā)生和引發(fā)爭(zhēng)議的膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療過(guò)失鑒定。

是否侵犯患者及家屬的知情同意權(quán):我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。”尊重患者知情同意權(quán)、醫(yī)生履行告知義務(wù)應(yīng)貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，但醫(yī)療實(shí)踐中，術(shù)中出現(xiàn)診療變化后醫(yī)方在履行告知義務(wù)時(shí)常存在不足。例如膽囊切除術(shù)后患者因進(jìn)行性黃疸再次剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷、膽瘺，在并未告知患者家屬術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理措施以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況、甚至無(wú)家屬簽署手術(shù)同意書(shū)的情況下醫(yī)方行膽腸吻合術(shù)，后患者并發(fā)膽腸吻合口狹窄，由于存在未及時(shí)履行告知義務(wù)的情形，最后認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過(guò)失。

手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及其后果的責(zé)任認(rèn)定:手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)療行為是否存在過(guò)失常是鑒定難點(diǎn)和醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)。由于膽囊手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是多因素的結(jié)果，其醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定一定要結(jié)合患者膽囊疾病特征、病情嚴(yán)重程度、自身生理和個(gè)體體質(zhì)、醫(yī)方是否做到術(shù)前預(yù)見(jiàn)及有效防范、術(shù)中是否存在人為操作失誤、術(shù)后是否及時(shí)認(rèn)知及正確處理并發(fā)癥、是否規(guī)范履行告知義務(wù)等［7］來(lái)綜合認(rèn)定。如本組兩例膽囊疾病均較輕，手術(shù)記錄顯示手術(shù)區(qū)無(wú)嚴(yán)重水腫、充血、粘連、膽瘺等影響手術(shù)視野及操作的改變，分別損傷膽管和門(mén)靜脈側(cè)枝和主干，這些并發(fā)癥本可在術(shù)中通過(guò)仔細(xì)觀察、嫻熟而精煉的手術(shù)操作技能得以避免，故而認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過(guò)失。另一例壞疽性膽囊炎患者，術(shù)中見(jiàn)膽囊周?chē)糠执缶W(wǎng)膜粘連緊密，視野不清，分離膽囊時(shí)損傷膽總管，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)裂口并行T管引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)膽管狹窄，但由于該患者本身膽囊炎癥嚴(yán)重，術(shù)中分離膽囊過(guò)程中損傷膽管風(fēng)險(xiǎn)性大，醫(yī)方在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后恪盡職責(zé)，仍可能無(wú)法避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，則不宜認(rèn)定醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)失。

3.2.3分析判斷醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果的因果關(guān)系及其程度因果關(guān)系的認(rèn)定是確定醫(yī)療損害責(zé)任的前提，對(duì)膽囊手術(shù)并發(fā)癥這種存在多因一果的醫(yī)療過(guò)失鑒定，還需根據(jù)醫(yī)療過(guò)失行為對(duì)死亡(損傷)的作用力大小進(jìn)行程度分析。重慶市頒布實(shí)施的《醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定規(guī)則(試行)》值得借鑒，該規(guī)則將存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的鑒定結(jié)論分為6種情況［10］: (1)有過(guò)錯(cuò)、直接因果關(guān)系(醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，損害后果完全由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為造成); (2)有過(guò)錯(cuò)、主要因素(醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，損害后果主要由醫(yī)療行為造成，但存在患方自身因素); (3)有過(guò)錯(cuò)、共同因素(醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，損害后果由醫(yī)療行為與患方自身或其它因素共同造成，不能區(qū)分雙方因素所作用的大小); (4)有過(guò)錯(cuò)、次要因素(醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，但損害后果由多種因素造成，醫(yī)療行為僅起次要作用); (5)有過(guò)錯(cuò)、間接或誘發(fā)因素(醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，但損害后果由患者自身因素造成，醫(yī)療行為僅起誘發(fā)或促進(jìn)作用); (6)有過(guò)錯(cuò)、無(wú)因果關(guān)系(醫(yī)療行為雖存在過(guò)錯(cuò)，但與損害后果無(wú)因果關(guān)系)。

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網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-3-5 12∶47網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.005.html

Forensic analysis on gallbladder surgery-related medical tangle

XIE Ying1，YI Xu-fu2

(1.Department of Forensic Medicine，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000; 2.West China School of Clinical and Forensic Medicine，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To analyze the forensic features，cause of medical tangle related with gallbladder surgery，provide preventive measures and explore medicolegal expertise.Methods: We retrospectively analyzed 34 cases medical tangle related with bile surgery，All cases are assessed at the School of Forensic Medicine from 1998 to 2014.Results: 16 cases were males，the other 20 were females.The dominating age group was from 41 to 60 (63.89％).The dominating grade of hospital was secondary level hospital (58.33％).The most common diagnosis before surgery was acute or chronic cholecystitis with gallstones(58.33％).The dominating of first Surgical methods was open cholecystectomy(72.22％).The majority of cause of death were operative complications(62.5％)，followed by cardiovascular disease(18.75％).The majority of time of death were within3 days after cholecystectomy(62.5％)Conclusion: It is important to improve doctors' responsibility and surgical skills，strengthen the circumvention and treatment for the complications，especially in patients with mild cholecystitis.And it is important to perform autopsy on the patients who died after the surgery and involved medical tangle.

【Key words】Cholecystectomy; Forensic medicine; Medical tangle; Complications

通訊作者:易旭夫，E-mail: yixufu@tom.com

作者簡(jiǎn)介:謝英(1971-)，女，四川內(nèi)江人，碩士，副教授，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)研究。

基金項(xiàng)目:四川省教育廳自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2006C016)

收稿日期:2014-11-12

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.05

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)01-0020-05

【中圖分類(lèi)號(hào)】D919

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A