常 青，黃宇光，韓 丁，白連軍，沈建雄，曾學(xué)軍，李春厚齊辰玲，董俐俐，邵育莉，劉卓輝，王文芳，李婭芳

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1醫(yī)務(wù)處2麻醉科3輸血科4骨科5普通內(nèi)科，北京100730

知行合一 多措并舉:持續(xù)推進(jìn)臨床合理用血

常 青1，黃宇光2，韓 丁1，白連軍3，沈建雄4，曾學(xué)軍5，李春厚1齊辰玲1，董俐俐1，邵育莉1，劉卓輝1，王文芳1，李婭芳1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1醫(yī)務(wù)處2麻醉科3輸血科4骨科5普通內(nèi)科，北京100730

合理用血;認(rèn)知;安全文化

目前，我國血源供需矛盾突出，區(qū)域性季節(jié)性“血荒”［1］常態(tài)化。2014年下半年至2015年3月，北京地區(qū)“O”型血持續(xù)供應(yīng)不足，大醫(yī)院面臨著隨時(shí)“叫停”手術(shù)的困境。此前，全國多組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，臨床用血欠合理現(xiàn)象普遍存在［2-4］。因此，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用血管理仍是當(dāng)務(wù)之急，也是衛(wèi)生行政主管部門的工作重點(diǎn)之一［5］。

合理用血，是指輸注安全的血液制品，僅用以治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重狀況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾?。?］。在2012年底迪拜舉行的全球血液安全預(yù)警大會上，專家們達(dá)成了合理用血的五個(gè)“Right”共識，即正確的時(shí)間 (right time)、正確的患者(right patients)、正確的成分(right components)、正確的理由(right reason)、恰當(dāng)?shù)某杀?(right balance)。

近年來，尤其是2009年以來，北京協(xié)和醫(yī)院直面臨床用血中存在的問題和挑戰(zhàn)，在全國率先倡導(dǎo)合理用血理念，制定開源節(jié)流的合理用血策略，知行合一、多措并舉，通過以下措施，持續(xù)推進(jìn)臨床合理用血，使2009年前臨床用血量持續(xù)增長的態(tài)勢得到有效控制并形成拐點(diǎn)，取得了手術(shù)例數(shù) (出院人數(shù))持續(xù)增長而臨床用血量持續(xù)下降的成果 (圖1)。

圖1 2004—2013年北京協(xié)和醫(yī)院臨床工作量增長與臨床用血趨勢

全員參與，充分發(fā)揮“合理用血周”專題活動的輻射作用

此后，每年舉辦一次。鑒于活動的參與度和影響力，“合理用血周”已成為北京協(xié)和醫(yī)院的品牌項(xiàng)目。活動由三大板塊有機(jī)組成，即啟動儀式、合理用血學(xué)術(shù)活動和員工自愿無償獻(xiàn)血活動。活動緊密圍繞“關(guān)愛生命、合理用血”主題，如2013年第五屆“合理用血周”，以“創(chuàng)建臨床用血預(yù)警系統(tǒng)”為主題，將“合理用血周”活動從理念傳播提升到體系構(gòu)建上。

活動特點(diǎn)

“合理用血周”的突出特點(diǎn)體現(xiàn)在參與性和學(xué)術(shù)性兩個(gè)方面。啟動儀式由全體院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長和中層管理人員現(xiàn)場參與，全院96個(gè)視屏點(diǎn)同步播放，活動內(nèi)容輻射到全體員工，宣貫自上而下。6年來，累計(jì)2400余人參加了現(xiàn)場活動。學(xué)術(shù)活動內(nèi)容豐富，講授專家立足國內(nèi)外學(xué)術(shù)前沿，分享合理用血新觀念、新方法和新舉措，共舉辦學(xué)術(shù)交流37場次。組織自愿無償獻(xiàn)血6場次，無償獻(xiàn)血人數(shù)及獻(xiàn)血量逐年上升，醫(yī)、護(hù)、技、管人員累計(jì)無償獻(xiàn)血325人次，獻(xiàn)血量達(dá)65 600 ml。

活動成效

全員參與持續(xù)開展的“合理用血周”活動，在合理用血理念傳播和共識形成上起到了快速推動作用，達(dá)到了活動的預(yù)期目標(biāo)。2014年“合理用血周”學(xué)術(shù)活動問卷調(diào)查顯示，參與人員對活動的整體滿意度達(dá)95%。

學(xué)術(shù)活動位居前5位的最大收獲依次是:(1)改變了錯(cuò)誤或不合理的用血理念，理解了合理用血的臨床意義和社會意義，強(qiáng)化合理用血意識，支持合理和科學(xué)用血;(2)了解了醫(yī)院用血的數(shù)據(jù)及變化趨勢，對今后臨床工作具有指導(dǎo)意義;(3)更新合理用血觀念，圍術(shù)期應(yīng)用多種治療方式，不僅能達(dá)到節(jié)約用血的目的，更能使患者受益;(4)追求卓越，提高手術(shù)精細(xì)程度，促進(jìn)合理用血，減少輸血;(5)各科合理用血經(jīng)驗(yàn)分享及對相關(guān)問題的反思生動、印象深刻。

全程管理，充分發(fā)揮制度和流程對合理用血的保障作用

1998年以來，北京協(xié)和醫(yī)院陸續(xù)出臺了包括《臨床用血分級管理制度》、《輸血指征管理制度》、《北京協(xié)和醫(yī)院合理用血管理辦法》、《北京協(xié)和醫(yī)院節(jié)約用血措施》等多項(xiàng)合理用血制度，逐步形成了完善的合理用血制度體系，實(shí)現(xiàn)了對臨床用血全過程的管理。其中嚴(yán)格掌握輸血指征、嚴(yán)格執(zhí)行用血審批制度、嚴(yán)格制定用血計(jì)劃是常規(guī)用血管理的三個(gè)重要環(huán)節(jié)。對于超指征用血，須經(jīng)科主任審批同意。臨床用血采取分級申請和審批，主治及以上醫(yī)師有申請用血資格，其中主治醫(yī)師一次申請用血量＜3 U(1 U=200 ml)，副主任醫(yī)師一次申請用血量＜5 U，一次申請用血量10 U經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，＞15 U需報(bào)主管院長審批。嚴(yán)格制定用血計(jì)劃，常規(guī)手術(shù)輸血申請單要求在手術(shù)前一天下午3∶00前送達(dá)輸血科，避免出現(xiàn)手術(shù)當(dāng)天無血可用的情況。

建立搶救用血快速通道

創(chuàng)傷、產(chǎn)后大出血、消化道出血等導(dǎo)致的失血性休克、生命體征不平穩(wěn)危及生命的搶救用血，依據(jù)先用血后補(bǔ)審批手續(xù)的原則，啟動搶救輸血預(yù)案。輸血科確保啟動預(yù)案后15 min內(nèi)提供第一袋血，之后按常規(guī)發(fā)血。

發(fā)揮輸血科按需發(fā)血的“閥門作用”

輸血科改變既往以取血、儲血、配血、發(fā)血為主的單一功能?！侗本﹨f(xié)和醫(yī)院合理用血管理辦法》規(guī)定，輸血科對合理用血執(zhí)行情況負(fù)有監(jiān)管和把關(guān)責(zé)任，對不符合輸血指征或手續(xù)不全的臨床用血申請，輸血科有權(quán)拒絕配血并要求臨床科室進(jìn)行完善。對于術(shù)前備血的患者，常規(guī)取血一次發(fā)血2 U;如為“緊急用血”，則需要多少發(fā)多少。通過輸血科按需發(fā)血的“閥門作用”，既滿足了治療需要，又避免了不必要的浪費(fèi)。

注重細(xì)節(jié)，充分發(fā)揮技術(shù)對合理用血的支撐作用

近年來，由于節(jié)約用血技術(shù)在全院尤其是“用血大戶”，如骨科、基本外科、肝臟外科、心外科等的推廣應(yīng)用，帶來“兩降一升”，即手術(shù)失血量明顯下降、異體輸血量明顯下降、自體回輸血量明顯上升的效果。

圍術(shù)期全程節(jié)約用血技術(shù)和細(xì)節(jié)管理

術(shù)前預(yù)防:2011年，已有手術(shù)科室將用血量作為評價(jià)手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)。2012年，在全院術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估試點(diǎn)中，試點(diǎn)科室在術(shù)前對高危患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和計(jì)劃用血情況進(jìn)行充分評估，并做好相應(yīng)預(yù)案。骨科、基本外科已充分意識到術(shù)前貧血是增加輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在血液內(nèi)科的參與下，針對術(shù)前貧血的擇期手術(shù)患者，給予鐵劑、葉酸或使用促紅細(xì)胞生成素類藥物促進(jìn)骨髓造血，糾正貧血。對凝血功能障礙患者，停用華法林、阿司匹林或氯吡格雷。骨科對出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，如脊柱側(cè)彎、Rh陰性血型和多關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，在麻醉科配合下，行術(shù)前預(yù)存自體血。

術(shù)中減少失血:采取多項(xiàng)技術(shù)減少術(shù)中出血，如改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，推廣微創(chuàng)、激光、超聲刀等技術(shù);針對可能出現(xiàn)大出血的骶骨瘤及盆腔腫瘤患者，術(shù)前進(jìn)行腫瘤栓塞，術(shù)中配合動脈阻斷;術(shù)前急性等容血液稀釋、術(shù)中血液回收、體溫管理、控制性低血壓等和調(diào)整患者術(shù)區(qū)體位，術(shù)中應(yīng)用抗纖溶藥物、凝血因子復(fù)合物等。骨科臨床實(shí)踐證明，術(shù)中自體血回輸(cell-saver)顯著降低了術(shù)中失血量和異體輸血率。

術(shù)后減少失血、輸血:減少圍術(shù)期診斷性失血;依據(jù)血紅蛋白等指標(biāo)嚴(yán)格掌握輸血指征;手術(shù)結(jié)束前沖洗創(chuàng)面，若有出血，在保證患者安全的前提下盡量采用物理方法止血等。

普及血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積床旁快速監(jiān)測

普及血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積 (hemoglobin/hematocrit，Hb/Hct)床旁快速監(jiān)測，才能做到合理用血、科學(xué)用血、節(jié)約用血［7］。積極推廣自體血回輸技術(shù)，使術(shù)中輸血更為科學(xué)和合理。為此，北京協(xié)和醫(yī)院于2002年始購進(jìn)血液回收機(jī)，截至2013年共投資購進(jìn)18臺快速血紅蛋白檢測儀、2臺血栓彈力圖和28臺血液回收機(jī)。

注重產(chǎn)出，充分發(fā)揮科研對合理用血的促進(jìn)作用

有效推進(jìn)合理用血，除了理念轉(zhuǎn)變、技術(shù)支持、制度流程保障外，還有賴于對合理用血的深入探索和研究。近年來，北京協(xié)和醫(yī)院基于合理用血的臨床研究已由手術(shù)科室，逐步轉(zhuǎn)向非手術(shù)科室和急診科;由圍術(shù)期患者，覆蓋到急危重癥患者;輸注紅細(xì)胞對患者收益與風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)也成為臨床研究熱點(diǎn)之一。管理層在關(guān)注用血現(xiàn)狀的同時(shí)，更加關(guān)注合理用血的影響因素和建立合理的評估體系，在組織合理用血周活動中注重學(xué)術(shù)性，支持和鼓勵(lì)科研產(chǎn)出。在2014年北京協(xié)和醫(yī)院第六屆“合理用血周”活動中，外科學(xué)系、內(nèi)科學(xué)系、婦產(chǎn)科學(xué)系和麻醉科、急診科、輸血科的專家先后作了14場合理用血學(xué)術(shù)講座。活動結(jié)束后，由講者及其團(tuán)隊(duì)撰寫的10余篇研究論文，如“合理用血的影響因素”、“組織灌注導(dǎo)向紅細(xì)胞輸注策略對重癥患者預(yù)后的影響”等，以合理用血專欄形式在《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表，通過學(xué)術(shù)成果分享，推進(jìn)合理用血。

此外，多個(gè)臨床科室主導(dǎo)或參與了國內(nèi)外相關(guān)研究項(xiàng)目，如麻醉科承擔(dān)的衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)基金項(xiàng)目“臨床合理用血的研究與推廣”;輸血科承擔(dān)的世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization，WHO)專項(xiàng)基金支持的“中國臨床用血調(diào)查與研究”和“輸血不良反應(yīng)的分類統(tǒng)計(jì)”;麻醉科和骨科共同完成了術(shù)前預(yù)存自體血前瞻性研究及骨科術(shù)中使用cell-saver對患者接受輸血影響的前瞻性隨機(jī)對照研究［8］。2010年底，普通內(nèi)科正式參與了同美國Johns Hopkins大學(xué)合作的美國國立衛(wèi)生研究院 (National Institutes of Health，NIH)“Recipient Epidemiology and Donor Evaluation Study-Ⅲ，REDⅢ”研究項(xiàng)目的國際多中心臨床用血調(diào)查，此項(xiàng)目預(yù)計(jì)歷時(shí)7年 (2011—2018年)，除了監(jiān)測獻(xiàn)血人員的人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)，還要進(jìn)行多家醫(yī)院的臨床用血調(diào)查，關(guān)注紅細(xì)胞輸注在臨床的應(yīng)用。來自北京協(xié)和醫(yī)院的初步研究結(jié)果顯示，從科別看，非手術(shù)科室的紅細(xì)胞輸注合理用血率高于手術(shù)科室［9］。

持續(xù)改進(jìn)，充分發(fā)揮協(xié)和用血安全文化對合理用血的持久推動作用

安全文化是指團(tuán)體和個(gè)人所具有的共同價(jià)值觀、態(tài)度、認(rèn)知及基于組織安全而做事的行為方式［10］，安全文化強(qiáng)調(diào)組織中各個(gè)成員在不同水平上對組織安全的貢獻(xiàn)［11］。早在2007年，北京協(xié)和醫(yī)院就確立了“倡導(dǎo)善于從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)醫(yī)療差錯(cuò)上報(bào)，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)改進(jìn)、做對容易做錯(cuò)難”的病人安全文化核心。隨著合理用血的持續(xù)推進(jìn)，協(xié)和安全用血文化的內(nèi)涵也愈加豐富，體現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)重視、專家決策、員工參與、有效溝通和及時(shí)分享等策略上。如2009年協(xié)和人發(fā)出了“認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)，不浪費(fèi)血液，不濫用血液，維護(hù)采血和用血安全，尊重獻(xiàn)血者，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，關(guān)愛生命，合理用血”的莊嚴(yán)承諾。針對異體輸血引起的不良反應(yīng)和輸血后引發(fā)的傳染病風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)和專家們發(fā)出了“輸血有風(fēng)險(xiǎn)，輸血需謹(jǐn)慎”的警示，呼吁杜絕不必要的“人情血”、“安慰血”和“營養(yǎng)血”，糾正輸血或輸血漿可以促進(jìn)傷口愈合等錯(cuò)誤觀念。2010年，北京協(xié)和醫(yī)院對基本外科、麻醉科、輸血科3個(gè)“合理用血優(yōu)秀科室”進(jìn)行了表彰和經(jīng)驗(yàn)分享。基本外科通過建立健全科室輸血制度、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證、積極推廣自體血回輸、合理使用代血漿等技術(shù)，成為全院用血量下降幅度最大的科室。麻醉科引進(jìn)術(shù)中血紅蛋白即時(shí)評估方法，開展術(shù)中血紅蛋白實(shí)時(shí)監(jiān)測，指導(dǎo)自體血回輸，使全院術(shù)中自體血回輸量同比增長18%。輸血科通過嚴(yán)格的核對制度，及時(shí)糾正了血型填報(bào)錯(cuò)誤，確保醫(yī)院全年用血錯(cuò)誤零發(fā)生。2011年，北京協(xié)和醫(yī)院除了表彰先進(jìn)科室、分享經(jīng)驗(yàn)，專家還通過“不恰當(dāng)?shù)男g(shù)中用血病例分析”，呼吁全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把握輸血指征，合理用血，節(jié)約用血;并進(jìn)行了“認(rèn)真執(zhí)行法規(guī)和規(guī)范、確保輸血工作安全”的主題培訓(xùn)。2013年，面對全球用血安全問題，協(xié)和麻醉科主任黃宇光教授呼吁創(chuàng)建和完善醫(yī)院層面的用血預(yù)警系統(tǒng)。2014年，協(xié)和內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科及輸血科的專家們通過用血現(xiàn)狀分析和臨床實(shí)踐探索，達(dá)成了堅(jiān)守協(xié)和用血安全文化、保持多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢、遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和用血指證、結(jié)合病種與個(gè)體化治療、讓患者最終獲益的共識。

合理用血是一個(gè)沒有終點(diǎn)的旅程，需要每一個(gè)人的努力。通過對合理用血的認(rèn)知改變、節(jié)約用血技術(shù)的推廣應(yīng)用、制度和流程的不斷完善以及合理用血的深入探索和研究，逐步形成成熟安全的用血文化，形成自覺的合理用血氛圍，才能將合理用血落實(shí)到實(shí)處。

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R457.1

A

1674-9081(2015)06-0454-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.06.012

2015-09-10)

韓 丁 電話:010-69155259，E-mail:handing@medmail．com．cn