張宏偉 翟國(guó)煒

前列腺電切術(shù)后出血的原因及治療心得體會(huì)

張宏偉 翟國(guó)煒

目的分析前列腺電切術(shù)后出血原因及治療方法。方法52例行前列腺電切術(shù)治療后出血患者, 均采用保守治療或電切鏡下保守治療, 分析出血原因, 總結(jié)治療效果。結(jié)果52例患者中, 術(shù)后早期出血40例, 繼發(fā)性出血12例。出血原因?yàn)椋盒g(shù)后用力便秘、咳嗽8例、術(shù)中止血不徹底10例、殘留腺體出血8例、切除阻滯堵塞尿管12例、組織結(jié)痂脫落9例、術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)5例。結(jié)論前列腺電切術(shù)后出血與手術(shù)操作、患者活動(dòng)等密切相關(guān), 應(yīng)積極加以預(yù)防, 以保證患者健康。

前列腺電切術(shù)；出血；原因

前列腺良性增生是常見男性泌尿系統(tǒng)疾病, 多發(fā)于老年男性群體, 60歲以上男性發(fā)病率高達(dá)60%以上［1］。前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生的主要手段之一, 其具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn), 但該術(shù)術(shù)后出血的發(fā)生率較高, 嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者術(shù)后康復(fù)。因此, 分析前列腺電切術(shù)后術(shù)后出血的原因并采取有效的治療方法非常重要。作者現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)例將相關(guān)研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例行前列腺電切術(shù)治療后出血的前列腺增生患者中, 年齡58～72歲, 平均年齡(66.3±4.8)歲, 臨床表現(xiàn)為尿潴留、尿頻、進(jìn)行性排尿、夜尿增多。合并癥為：糖尿病5例, 高血壓10例, 尿潴留7例。術(shù)前均經(jīng)控制血糖、腎功能改善等對(duì)癥處理。行連續(xù)硬膜外麻醉, 電切功率150 W、電凝功率90 W, 5%甘露醇為灌洗液。取截石位, 先觀察輸尿口切口的位置及后尿道、前列腺增生狀態(tài), 先后切除兩側(cè)葉、頂葉及前列腺尖部。術(shù)后早期(術(shù)后48 h內(nèi)出血)出血40例, 繼發(fā)性出血(術(shù)后48 h后出血)12例, 出血量150～350 ml, 平均出血量259 ml。

1.2 止血方法

1.2.1 保守治療 所有患者先行保守止血, 出血早期快速?zèng)_洗膀胱, 及時(shí)更換尿管, 保持尿道通暢, 給予止血藥物, 牽拉氣囊尿管以壓迫膀胱頂部達(dá)到止血效果。將膀胱和前列腺窩隔開, 以避免出血反流進(jìn)膀胱。有凝血塊者用注射器抽取出血塊。12例繼發(fā)性出血要立即放置三腔尿道管, 抽取出凝血塊, 進(jìn)行膀胱沖洗, 膀胱痙攣者給予解痙、鎮(zhèn)靜、止痛藥物。

1.2.2 電切鏡下止血 保守治療無(wú)效者行電切鏡止血術(shù)。麻醉后經(jīng)尿道外口置入電切鏡鞘, 負(fù)壓或用膀胱沖洗器消除血塊, 電切鏡下找到出血點(diǎn)后電凝止血。

2 結(jié)果

52例患者中, 43例經(jīng)保守治療后成功止血, 9例保守治療無(wú)效后, 行電切鏡止血術(shù)后成功止血。全部患者出血有效控制后4～7 d排尿通暢、拔出輸尿管, 痊愈出院, 出血原因分析見表1。

表1 52例患者前列腺電切術(shù)后出血原因(n, %)

3 討論

3.1 術(shù)后出血原因分析 前列腺電切術(shù)后出血的原因比較多樣, 早期出血(術(shù)后48 h內(nèi)出血)大多與手術(shù)操作密切相關(guān)。前列腺的血管非常豐富, 包括閉孔動(dòng)脈、陰部動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈等, 呈環(huán)狀分布。前列腺和膀胱連接處的部位都有動(dòng)脈分支通過(guò), 而且這些動(dòng)脈分支穿行在前列腺包膜下, 不容易顯露, 不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作非常容易損傷動(dòng)脈從而導(dǎo)致出血［2］。因此, 在行電切鏡手術(shù)時(shí), 動(dòng)作要輕柔、精準(zhǔn), 術(shù)后要仔細(xì)觀察是否有重新開放的出血點(diǎn)或者遺漏的出血點(diǎn)。術(shù)中開放靜脈竇是術(shù)后靜脈出血的主要原因, 靜脈壁比較薄, 電凝止血效果非常差, 容易導(dǎo)致更加嚴(yán)重的出血。一旦靜脈出血,要快速?zèng)_洗血塊后用氣囊壓迫止血。預(yù)防靜脈出血的關(guān)鍵是避免切穿前列腺外科包膜, 包膜是環(huán)狀纖維排列, 鏡下能反光, 表面光滑, 容易辨認(rèn)。穿孔多發(fā)生在修整前列腺窩側(cè)壁時(shí),此時(shí)術(shù)者應(yīng)小心操作電切環(huán), 幅度不能太大, 速度要放緩。

繼發(fā)性出血的原因非常多樣, 包括過(guò)早活動(dòng)、膀胱痙攣、前列腺窩感染、用力排便、術(shù)后便秘等。用力咳嗽、排便、便秘會(huì)增加腹壓, 致使凝血塊或已壓迫止血的小靜脈重新開放出血, 因此術(shù)后應(yīng)當(dāng)避免各種能增加腹壓的行為。術(shù)后過(guò)早活動(dòng)或劇烈活動(dòng), 會(huì)引起創(chuàng)面遭外力擠壓牽引而出血。術(shù)后麻醉作用消失, 疼痛和尿管刺激等均能引起膀胱的劇烈活動(dòng)從而導(dǎo)致前列腺受牽拉出血。

3.2 前列腺術(shù)后出血的治療 行前列腺電切術(shù)治療的患者多是老年人, 身體承受力較差, 合并癥狀多, 術(shù)后出血得不到有效處理時(shí)可能會(huì)危及生命。由于老年人手術(shù)耐受力較差,因此以保守方法止血為主, 該法具有微創(chuàng)性, 對(duì)早期出血量不大的患者具有明顯的止血作用。出血量大經(jīng)保守止血治療無(wú)效時(shí), 可采用電切鏡下止血術(shù), 該術(shù)操作簡(jiǎn)單, 止血精準(zhǔn)而快速, 能有效避免因止血不力導(dǎo)致的多次藥物或物理止血給患者帶來(lái)的痛苦。在進(jìn)行止血治療過(guò)程中, 還要注意對(duì)合并癥患者進(jìn)行積極的治療。

3.3 前列腺術(shù)后出血的預(yù)防 從前列腺術(shù)后出血的主要原因分析結(jié)果來(lái)看, 作者認(rèn)為前列腺電切術(shù)中規(guī)范的手術(shù)操作和出血的危險(xiǎn)因素分析對(duì)預(yù)防術(shù)后出血具有重要作用。①術(shù)前要充分準(zhǔn)備, 依據(jù)患者情況判斷術(shù)后出血的發(fā)生幾率及主要危險(xiǎn)因素, 并進(jìn)行對(duì)癥處理以預(yù)防出血。如術(shù)前合理控制血糖和血壓, 使用抗凝藥物者要停藥1周以上, 糾正貧血, 術(shù)前灌腸, 以防止術(shù)后腸道積便、大便干燥引起用力排便或腹脹［3］。②術(shù)中要完全切除腺體, 以預(yù)防術(shù)后感染引起繼發(fā)性出血。③術(shù)后要休養(yǎng), 減少術(shù)后活動(dòng), 術(shù)后不憋尿,按壓臍周, 促進(jìn)患者早期排氣。忌煙忌酒, 以易消化飲食為主,多喝水, 避免便秘。術(shù)后給予抗生素藥物預(yù)防感染。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)不能進(jìn)行跑步、登山、負(fù)重等劇烈活動(dòng), 術(shù)后3個(gè)月不能騎自行車或摩托車, 以避免增加腹壓。

總之, 通過(guò)本文研究, 作者認(rèn)為前列腺電切術(shù)后患者出血的原因與手術(shù)操作、患者活動(dòng)、醫(yī)生手術(shù)熟練程度等因素密切相關(guān), 一定要引起醫(yī)生和患者的重視, 積極預(yù)防出血。一旦出血要做到早發(fā)現(xiàn)早處理, 以最大限度促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

［1］ 熊丙建, 唐明忠, 徐寶海, 等.前列腺切除術(shù)后出血原因分析及臨床對(duì)策.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2012, 11(6):330-332.

［2］ 魏東, 王建業(yè), 萬(wàn)奔, 等.良性前列腺增生術(shù)后再入院的原因及治療探討(附106例報(bào)告).中華泌尿外科雜志, 2004, 25(3): 187-190.

［3］ 潘克, 唐志忠, 張凱忠, 等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的防治.中國(guó)基層醫(yī)藥, 2006, 13(7):1114-1115.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.086

2014-11-19］

455000 河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院泌尿外科