趙慶濤 王友林 侯四川

兩種不同縫合方式在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用療效的對(duì)比研究

趙慶濤 王友林 侯四川

目的對(duì)比兩種不同縫合方式在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)中的療效。方法99例腎細(xì)胞癌(RCC)患者采用LPN治療, 隨機(jī)分為兩組。V-loc單向倒刺可吸收線組42例(采用2-0 V-loc單向倒刺可吸收線連續(xù)縫合技術(shù)), Vicryl可吸收線組57例(采用2-0 Vicryl可吸收線聯(lián)合Hem-o-lok的無結(jié)連續(xù)縫合技術(shù))。對(duì)兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果99例患者手術(shù)均獲成功, 無中轉(zhuǎn)開放。兩組手術(shù)時(shí)間分別為(94.0±29.0)min和(109.0±26.0)min, 熱缺血時(shí)間分別為(13.0±2.6)min和(21.0±3.4)min, 術(shù)中出血量分別為(82.0±20.0)ml和(118.0±22.0)ml, 組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所有患者手術(shù)切緣均為陰性。結(jié)論V-loc單向倒刺可吸收線在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用能夠明顯縮短縫合時(shí)間和手術(shù)時(shí)間,并未導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加, 具有良好的安全性。

后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎細(xì)胞癌

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2014年5月, 作者采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌患者99例。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、CT或磁共振成像(MRI)診斷為腎單發(fā)腫瘤, 按照2010年美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)的腎細(xì)胞癌TNM分期, 所有患者分期均為T1aN0M0［2］。將所有患者隨機(jī)分為兩組, V-loc單向倒刺可吸收線組42例, 其中男31例, 女11例, 平均年齡59歲, 腫瘤位于左側(cè)腎臟24例, 右側(cè)腎臟18例, 腫瘤直徑1.5～4.0 cm, 平均直徑2.7 cm。Vicryl可吸收線組57例, 其中男39例, 女18例, 平均年齡61歲。腫瘤位于左側(cè)腎臟31例,右側(cè)腎臟26例, 腫瘤直徑2.0～4.0 cm, 平均直徑2.9 cm。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用后腹腔途徑。全身麻醉,健側(cè)臥位。取腋中線髂嵴上2 cm處作長約1.5 cm橫行切口,血管鉗鈍性分離皮下脂肪和肌層, 戳開腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙, 放入12 mm Trocar注入CO2氣體, 壓力至12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 放入腹腔鏡, 在氣體壓力下利用腹腔鏡鏡體的擺動(dòng)形成腹膜后腔隙。于窺視下在腋前線和腋后線的肋緣下, 分別穿刺放置5 mm和10 mm Trocar。利用超聲刀沿腰大肌前方分離, 顯露腎周筋膜、腹膜返折等解剖標(biāo)志, 在腎外側(cè)剪開腎周筋膜, 沿腎周筋膜與腎周脂肪之間相對(duì)無血管間隙分離進(jìn)入后腹腔后, 用超聲刀于腎臟與脂肪層之間充分游離腎臟, 顯露腫瘤, 保留腫瘤上方脂肪組織, 顯露腎蒂,打開腎動(dòng)脈鞘, 游離出腎動(dòng)脈后以血管夾阻斷并記錄阻斷時(shí)間［3］。距瘤體邊緣0.5 cm用剪刀切除腫瘤及其周圍腎臟組織,如有集合系統(tǒng)破裂, 應(yīng)用5-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉。V-loc單向倒刺可吸收線組：自切口一端縫合第1針, 縫合針穿過線尾的自錨固環(huán)后拉緊縫線, 連續(xù)全層縫合腎臟創(chuàng)面, 每一針均收緊縫線至不能拉動(dòng)為止, 最后一針自切口另一端穿出后, 直接剪掉多余縫線或用1枚Hem-o-lok鉗夾。Vicryl可吸收線組：取長約20 cm 2-0 Vicryl可吸收線, 線尾夾閉1枚Hem-o-lok并打結(jié), 防止滑脫。自切口一端進(jìn)針, 連續(xù)全層縫合腎臟創(chuàng)面, 每一針在穿出腎實(shí)質(zhì)后收緊, 并在出針部位緊貼腎臟用Hem-o-lok夾緊縫線, 保持創(chuàng)面緊閉。最后一針自切口另一端穿出后, 用2枚Hem-o-lok夾緊。松開血管阻斷鉗, 確認(rèn)創(chuàng)面無明顯出血后。取出標(biāo)本送病理檢查。留置后腹腔引流管, 拔除各Trocar, 關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

99例患者手術(shù)均順利完成, 術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放及輸血病例發(fā)生。術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為腎惡性腫瘤, 手術(shù)切緣均為陰性。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小及術(shù)后住院時(shí)間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及熱缺血時(shí)間方面, V-loc單向倒刺可吸收線組明顯優(yōu)于Vicryl可吸收線組(P＜0.05)。見表1。兩組中均有血尿患者出現(xiàn), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 因血尿輕微, 均采取保守治療后消失。兩組患者均未出現(xiàn)尿漏。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,未見腎功能異常及腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)比較( x-±s, n)

3 討論

保留腎單位的腎部分切除術(shù)(NSS)治療T1a期腎腫瘤療效肯定, 手術(shù)效果與根治性腎切除相當(dāng), 并能最大限度保留功能性腎單位, 使其成為治療T1a期腎癌及直徑≤4 cm腎良性腫瘤的推薦治療方法［4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及, 腹腔鏡腎部分切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、預(yù)后快、手術(shù)視野清晰, 獲得了泌尿外科學(xué)界和患者的認(rèn)可。然而, 在后腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作, 因操作空間狹小、技術(shù)不熟練、空間立體感差導(dǎo)致止血、縫合、打結(jié)耗時(shí), 腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長造成腎臟缺血性損傷, 限制了該技術(shù)在基層醫(yī)院的進(jìn)一步推廣。

LPN手術(shù)的研究方向主要分以下幾個(gè)方面［5］：①手術(shù)適應(yīng)證的選擇。②手術(shù)入路的選擇。③腎蒂血管的處理。④熱缺血對(duì)腎功能的影響。⑤切緣陽性的處理。⑥縫合技術(shù)的改進(jìn)。⑦手術(shù)并發(fā)癥的處理。其中對(duì)于如何減少熱缺血對(duì)腎臟功能的影響成為研究重點(diǎn), 相關(guān)研究顯示, 減少腎臟熱缺血損傷主要與以下因素有關(guān)：①腎蒂血管的處理。②腎臟溫度的控制。③縫合與止血技術(shù)的改進(jìn)。關(guān)于腎部分切除后缺損面的縫合止血研究, 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。主要集中在：①加強(qiáng)腔鏡技術(shù)培訓(xùn), 提高鏡下縫合的質(zhì)量與速度。②手術(shù)創(chuàng)面的止血。術(shù)野無血化是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。超聲刀、雙極電凝及射頻消融止血等技術(shù)的使用, 減少了LPN術(shù)中出血,保持了術(shù)野清晰, 提高了縫合速度, 縮短了腎熱缺血時(shí)間［6］。

目前在LPN術(shù)中最常使用的可吸收線聯(lián)合Hem-o-lok的無結(jié)連續(xù)縫合技術(shù)已被證實(shí)是一種安全、有效的縫合方式,能夠縮短縫合和腎蒂阻斷時(shí)間, 不過仍然存在著縫合時(shí)間長、縫合費(fèi)力、術(shù)中腔鏡器械更換頻繁等問題。V-loc單向倒刺可吸收線是近年來國外開發(fā)的一種新型縫合裝置, 表面有均勻分布的微小倒鉤, 尾端獨(dú)有自錨固環(huán), 具有全程無需打結(jié)、縮短縫合時(shí)間、減少術(shù)中出血等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)楊波等［7］通過對(duì)離體豬腎的實(shí)驗(yàn)研究, 與Hem-o-lok無結(jié)連續(xù)縫合技術(shù)相比, V-loc倒刺可吸收縫線對(duì)組織的抓持力弱于Hem-o-lok,且切割腎組織的風(fēng)險(xiǎn)高于Hem-o-lok, 但是能有效關(guān)閉腎臟缺損并減少熱缺血時(shí)間。作者使用后的體會(huì)是：①應(yīng)用V-loc線明顯提高了LPN的縫合效率, 縫合簡單、快速, 縮短了熱缺血時(shí)間。②縫合過程中, 牽拉縫線力度適中, 以免縫線切割腎實(shí)質(zhì)增加出血量。③縫合過程中避免頻繁使用持針器或分離鉗滑行夾持縫線, 以免損傷倒刺結(jié)構(gòu)。

綜上所述, V-loc倒刺可吸收縫線在LPN手術(shù)中應(yīng)用可明顯縮短腎臟熱缺血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間, 具有良好的安全性。但是, 本研究對(duì)照病例數(shù)少, 隨訪時(shí)間短, 缺乏隨機(jī)性, 對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 還需要進(jìn)一步研究。

［1］ Lucas SM, MeHon MJ, Erntsberger L, et al.A comparison of roboric.laparoscopic and open partial nephreetomy.JSLS, 2012, 16(4):581-587.

［2］ 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2014:3-19.

［3］ 張旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008: 74-82.

［4］ 韓精超, 紀(jì)志剛, 李漢忠, 等.腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的安全性及療效分析.中華泌尿外科雜志, 2011, 32(5):303-306.

［5］ 馬潞林, 劉可.腹腔鏡腎部分切除術(shù)中值得關(guān)注的幾個(gè)問題.國際外科學(xué)雜志, 2010, 37(5):289-290.

［6］ 歐彤文, 張戈, 崔昕, 等.腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)方法的探討.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 87(36):2549-2551.

［7］ 楊波, 王輝清, 孫穎浩, 等.V-loc縫線在保留腎單位手術(shù)中應(yīng)用安全性的實(shí)驗(yàn)研究.中華泌尿外科雜志, 2013, 34(9):699-704.

Comparative research of curative effects between two different suture methods in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

ZHAO Qing-tao, WANG You-lin, HOU Si-chuan.Department of Urology Surgery, Qingdao Affiliated Municipal Hospital of Medical School of Qingdao University, Qingdao 266071, China

ObjectiveTo compare the curative effects between two different suture methods in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (LPN).MethodsA total of 99 patients with renal cell carcinoma (RCC) treated by LPN were randomly divided into two groups, as V-loc one-way barbs absorbable suture group with 42 cases (2-0 V-loc one-way barbs absorbable suture technique) and Vicryl absorbable suture group with 57 cases (2-0 Vicryl absorbable suture combined with Hem-o-lok in non-knot continuous suture technique).A statistical analysis was made on the operation time, warm ischemia time, average intraoperative bleeding volume, postoperative hospital stay, and incidence of postoperative complications of the two groups.ResultsAll the 99 cases underwent successful operation, and none of them received alternative open operation.The two groups had operation time as (94.0±29.0) min and (109.0±26.0) min, warm ischemia time as (13.0±2.6) min and (21.0±3.4) min, intraoperative bleeding volume as (82.0±20.0) ml and (118.0±22.0) ml.The differences between the two groups all had statistical significance (P＜0.05).All patients had negative surgical margin.ConclusionImplement of V-loc one-way barbs absorbable suture can remarkably shorten suture time and operation time in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy.This method does not increase complications, and it contains good safety.

Retroperitoneal laparoscope; Partial nephrectomy; Renal cell carcinoma對(duì)于腫瘤直徑≤4 cm的腎癌, 腹腔鏡腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為廣受認(rèn)可的術(shù)式［1,2］。術(shù)中如何縮短腎臟創(chuàng)面縫合時(shí)間,減少腎臟熱缺血損害, 是該技術(shù)的一大難點(diǎn)。V-loc單向倒刺可吸收線在LPN術(shù)中的應(yīng)用, 減少了腎臟熱缺血時(shí)間, 縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間, 效果良好。2012年6月～2014年5月作者在LPN術(shù)中分別應(yīng)用2-0 V-loc單向倒刺可吸收線連續(xù)縫合技術(shù)與2-0 Vicryl可吸收線聯(lián)合Hem-o-lok的無結(jié)連續(xù)縫合技術(shù)治療腎細(xì)胞癌99例, 并進(jìn)行總結(jié)比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.007

2015-01-09］

266071 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市立醫(yī)院泌尿外科

侯四川