謝倩倩，寧春平，禹靜，王建紅，房世保，孫詠梅

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，山東 青島 266000

聲觸診組織定量技術(shù)在乳腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的影響因素分析

謝倩倩，寧春平，禹靜，王建紅，房世保，孫詠梅

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，山東 青島 266000

目的 探討聲觸診組織定量技術(shù)（Virtual Touch Tissue Quantification，VTQ）在乳腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的影響因素。方法 對(duì)經(jīng)手術(shù)或活檢病理檢查證實(shí)的92例乳腺結(jié)節(jié)患者行常規(guī)超聲及VTQ檢查，記錄結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲圖像特征、大小、深度及剪切波速度（Shear Wave Velocity，SWV）。采用受試者工作特征曲線分析VTQ技術(shù)對(duì)良惡性乳腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。采用多元逐步回歸方法評(píng)估SWV值的可能影響因素，并以最大徑2.0 cm為界，評(píng)估不同亞組結(jié)節(jié)SWV值的影響因素。結(jié)果 VTQ技術(shù)鑒別良惡性乳腺結(jié)節(jié)的靈敏性為90.0%，特異性為92.0%，準(zhǔn)確性為80.2%，曲線下面積為0.917。病理性質(zhì)及內(nèi)部血流分級(jí)對(duì)全部結(jié)節(jié)及最大徑＜2.0 cm結(jié)節(jié)亞組的SWV值有影響，結(jié)節(jié)最大徑線對(duì)最大徑≥2.0 cm亞組結(jié)節(jié)的SWV值有影響。結(jié)論 VTQ技術(shù)為超聲評(píng)估乳腺占位性病變提供了一種新方法。

乳腺結(jié)節(jié)；彈性成像；聲觸診組織定量技術(shù)；剪切波速度；超聲診斷儀

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例達(dá)130余萬(wàn)，占所有癌癥患者的10.9%，死亡率僅次于肺癌，且發(fā)病年齡日趨年輕化[1-2]。早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療對(duì)改善預(yù)后及提高患者生存質(zhì)量具有重大意義。聲觸診組織量化技術(shù)（Virtual Touch Tissue Quantification，VTQ）能夠通過(guò)測(cè)量感興趣區(qū)（Region of Interest，RoI）的剪切波速度（Shear Wave Velocity，SWV）來(lái)無(wú)創(chuàng)評(píng)估病變組織的硬度，為乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供了一個(gè)新思路[3]。目前VTQ技術(shù)在乳腺占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛肯定[4-5]，而關(guān)于該技術(shù)影響因素方面的研究少見(jiàn)報(bào)道，僅有部分學(xué)者提出VTQ技術(shù)在不同大小的乳腺結(jié)節(jié)中的診斷效能具有一定的差異性[6-7]。本研究對(duì)92例乳腺結(jié)節(jié)患者行常規(guī)超聲及VTQ檢查，旨在探討VTQ技術(shù)在乳腺良惡性鑒別診斷中的影響因素，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年6月～2014年3月于我院就診的乳腺結(jié)節(jié)患者92例，年齡15～80歲，平均（40.7±14.4）歲。乳腺結(jié)節(jié)110枚，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 實(shí)性結(jié)節(jié)，囊變區(qū)＜25%；②結(jié)節(jié)最小徑線＞0.6 cm；③ 患者之前未接受化療或放療；④ 經(jīng)手術(shù)或活檢證實(shí)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲

采用Siemens S2000彩色超聲診斷儀，9L4高頻探頭，頻率為4.0～9.0 MHz，內(nèi)置VTQ技術(shù)軟件。囑受檢者平臥位，雙手上舉放至頭后，充分暴露乳腺。二維超聲觀察并記錄結(jié)節(jié)中心距離體表深度、結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及后方回聲特征；彩色多普勒超聲觀察并記錄結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況。根據(jù)Alder半定量標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分為4級(jí)：0級(jí)：未見(jiàn)血流；Ⅰ級(jí)：1～2處點(diǎn)狀或棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：3～4處點(diǎn)狀血流信號(hào)或一條長(zhǎng)度接近或超過(guò)結(jié)節(jié)半徑的血管；Ⅲ級(jí)：4條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)狀[8]。

1.2.2 VTQ彈性成像

探頭輕放于乳腺表面，圖像顯示清晰，避免壓迫乳腺組織，顯示結(jié)節(jié)最大切面，探頭保持不動(dòng)，切換至VTQ彈性成像模式，將取樣框放置于結(jié)節(jié)實(shí)性部分，囑患者屏住呼吸，待圖像穩(wěn)定后，按“Update”鍵，系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量出SWV值及結(jié)節(jié)深度并顯示在屏幕右上方。同一病灶重復(fù)測(cè)量5次，取其平均值作為最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。測(cè)量時(shí)注意保持探頭與體表垂直和固定，并盡可能避開液化壞死區(qū)和粗大鈣化區(qū)。

儀器設(shè)定SWV值范圍為0～9.0 m/s，超過(guò)此范圍顯示為x.xx m/s，由于本組研究對(duì)象已排除囊性結(jié)節(jié)，根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，將x.xx m/s判定為9.0 m/s[9-10]。

1.2.3 圖像分析

由1名超聲科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲及VTQ檢查，并請(qǐng)另外2名超聲科醫(yī)師對(duì)采集的圖像進(jìn)行讀片，根據(jù)美國(guó)乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類診斷（2～5類）[11]，其中2～3類診斷為良性結(jié)節(jié)，4～5類診斷為惡性結(jié)節(jié)。所有參與實(shí)驗(yàn)的醫(yī)師均具有5年以上的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，且接受過(guò)VTQ技術(shù)培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。以手術(shù)或穿刺活檢后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將所有乳腺結(jié)節(jié)分為良、惡性兩組進(jìn)行對(duì)照分析，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類以及等級(jí)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)建受試者工作特性曲線（Receiver Operating Characteristic Curve，ROC），評(píng)估VTQ對(duì)乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。采用多元逐步回歸方法分析結(jié)節(jié)病理性質(zhì)、結(jié)節(jié)深度、結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流與SWV值的相關(guān)性，并以最大徑2.0 cm為分界評(píng)估兩亞組結(jié)節(jié)的影響因素差異。

2 結(jié)果

92例患者共有乳腺結(jié)節(jié)110枚，結(jié)節(jié)最大徑為0.8～9.2 cm，平均最大徑（2.10±1.21）cm，最大徑≥2.0 cm的結(jié)節(jié)49枚，最大徑＜2.0 cm的結(jié)節(jié)61枚；結(jié)節(jié)深度0.5～3.0 cm，平均深度（1.41±0.53）cm。

2.1 病理結(jié)果

根據(jù)病理檢查結(jié)果將乳腺結(jié)節(jié)分為良、惡性兩組。惡性結(jié)節(jié)60枚，主要為浸潤(rùn)性癌（48枚，80.0%），其他病理類型包括惡性葉狀腫瘤（4枚，6.7%），粘液腺癌（3枚，5.0%），乳頭狀癌（2枚，3.3%），原位癌（2枚，3.3%），大汗腺癌（1枚，1.7%）；良性結(jié)節(jié)50枚，包括纖維腺瘤（37枚，74.0%），乳腺腺?。?枚，12.0%），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（6枚，12.0%），慢性肉芽腫性炎（1枚，2.0%）。

2.2 常規(guī)超聲

乳腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲表現(xiàn)，見(jiàn)表1。良、惡性結(jié)節(jié)的最大徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而在形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲及內(nèi)部血流分級(jí)等方面存在顯著性差異（P ＜0.01）。常規(guī)超聲鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏性為86.2%，特異性為85.6%，準(zhǔn)確性為71.4%。

表1 乳腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)

2.3 VTQ技術(shù)測(cè)量SWV值

VTQ彈性成像，見(jiàn)圖1。圖1（a）為33歲女性，左乳頭上方低回聲結(jié)節(jié)，邊緣清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，SWV值為2.31 m/s；病理結(jié)果證實(shí)為乳腺腺瘤。圖1（b）為54歲女性，左乳外上象限低回聲結(jié)節(jié)，邊緣欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，SWV值為x.xx m/s；病理結(jié)果證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)性癌。惡性結(jié)節(jié)組SWV值2.00～9.00 m/s，平均（6.23±2.35）m/s，良性結(jié)節(jié)組SWV值0.85～9.00 m/s，平均（2.71±1.48）m/s，兩組均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以靈敏性為橫軸，特異性為縱軸繪制ROC曲線，曲線下面積為0.917，計(jì)算靈敏性為90.0%，特異性為92.0%，準(zhǔn)確性為82.0%。

圖1 VTQ彈性成像

2.4 SWV值影響因素分析

SWV值影響因素的多元逐步回歸模型擬合度分析結(jié)果，見(jiàn)表2。模型1中包含常量及病理性質(zhì)，模型2包含常量及病理性質(zhì)和血流分級(jí)，模型3則包括常量、病理性質(zhì)、血流分級(jí)及最大徑線。所有結(jié)節(jié)及兩亞組結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)深度對(duì)回歸模型擬合度的增加沒(méi)有貢獻(xiàn)。由表2可知，對(duì)于所有結(jié)節(jié)及最大徑＜2.0 cm的結(jié)節(jié)，模型2擬合度較高，調(diào)整R2值高于模型1，表明SWV值受結(jié)節(jié)病理性質(zhì)及內(nèi)部血流分級(jí)的影響。對(duì)于最大徑≥2.0 cm的結(jié)節(jié)，模型3的調(diào)整R2值高于模型1及模型2，擬合度最高，表明SWV值受病理性質(zhì)、血流分級(jí)及結(jié)節(jié)最大徑線三者的影響。

SWV值各影響因素回歸系數(shù)， 見(jiàn)表3。全部結(jié)節(jié)及最大徑＜2.0 cm的結(jié)節(jié)亞組中，病理性質(zhì)與SWV值相關(guān)性最大（r值均為0.524），血流分級(jí)與SWV值呈正相關(guān)（r值分別為0.288、0.240）。而最大徑≥2.0 cm的結(jié)節(jié)亞組中，病理性質(zhì)對(duì)SWV值影響最大（r=0.437），血流分級(jí)與SWV值呈正相關(guān)（r=0.422），而結(jié)節(jié)最大徑線與SWV值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.220）。

表2 SWV影響因素的多元逐步回歸模型擬合度分析

表3 SWV的影響因素分析結(jié)果

3 討論

組織硬度是反映病變性質(zhì)的重要信息，常規(guī)超聲無(wú)法測(cè)量，以往通過(guò)醫(yī)師觸診獲得，具有一定的主觀性。VTQ技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種超聲診斷技術(shù)，能夠測(cè)量病變區(qū)域硬度，彌補(bǔ)常規(guī)超聲的缺陷。VTQ技術(shù)基本原理是以瞬時(shí)、微米級(jí)的超聲脈沖為驅(qū)動(dòng)力源作用于感興趣區(qū)組織，使其產(chǎn)生橫向及縱向位移，并通過(guò)相關(guān)方法進(jìn)行分析處理，得到橫向最大位移即SWV值來(lái)直觀定量地反映組織彈性。研究報(bào)道VTQ技術(shù)對(duì)乳腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的靈敏性為74.3%～91.0%，特異性為87.5%～93.0%，準(zhǔn)確性為61.8%～84.0%[12-13]，本研究結(jié)果與之基本一致，再次肯定了VTQ技術(shù)在乳腺占位性病變應(yīng)用中具有良好的診斷效果。

分析全部110枚結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)其病理性質(zhì)與SWV值的相關(guān)性最大，這是因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)細(xì)胞排列緊密，周圍纖維組織、結(jié)締組織、血管及淋巴管豐富，腫瘤組織與附近結(jié)構(gòu)粘連，活動(dòng)性減低，致使硬度較大；而良性結(jié)節(jié)細(xì)胞排列松散，間質(zhì)黏多糖較多，致使組織硬度較小[14]。本組病例有2枚良性結(jié)節(jié)SWV值顯示為x.xx m/s，病理結(jié)果為纖維腺瘤伴鈣化。內(nèi)部玻璃樣變、膠原化、鈣化及纖維間質(zhì)組織增生明顯的纖維腺瘤硬度較大[15]，因而測(cè)得的SWV值較高。惡性結(jié)節(jié)中，3例葉狀腫瘤SWV值均較低，平均2.47 m/s，這可能是因?yàn)橄噍^于其他乳腺惡性病變，惡性葉狀腫瘤間質(zhì)內(nèi)細(xì)胞成分較多，而纖維及膠原組織較少，故組織較軟[16]。另外，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)液化、壞死或良性結(jié)節(jié)并發(fā)的鈣化、玻璃樣變等可能造成測(cè)量結(jié)果假陰性或假陽(yáng)性，因此應(yīng)結(jié)合常規(guī)超聲圖像特征綜合判斷。

多元逐步回歸分析結(jié)果顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)分級(jí)與SWV值呈正相關(guān)。110枚結(jié)節(jié)中血流檢出率為（72.7%），惡性結(jié)節(jié)血流多為Ⅱ、Ⅲ級(jí)（85.0%），良性結(jié)節(jié)多為0、Ⅰ級(jí)（86.0%），惡性結(jié)節(jié)組明顯高于良性結(jié)節(jié)組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)具有血管依賴性的特點(diǎn)，組織增殖的活躍性隨著血管數(shù)量的增加而增大[18]，這可能是血供豐富的結(jié)節(jié)具有較高SWV值的原因之一。

Yao等[6]認(rèn)為VTQ對(duì)不同大小乳腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值不同，主要是因?yàn)樾〗Y(jié)節(jié)更容易受到固定大小的取樣框及患者呼吸運(yùn)動(dòng)的干擾。本研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)節(jié)最大徑≥2.0 cm的亞組中，結(jié)節(jié)最大徑線是SWV值的影響因素之一，這可能與結(jié)節(jié)內(nèi)部成分有關(guān)。乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)以直徑2.0 cm為分界點(diǎn)，小于2.0 cm的結(jié)節(jié)組織成分相對(duì)單一，隨著結(jié)節(jié)體積增大，血供無(wú)法滿足中心區(qū)域供應(yīng)，結(jié)節(jié)會(huì)發(fā)生出血、壞死、液化或玻璃樣變等[19]，導(dǎo)致內(nèi)部成分不均勻、復(fù)雜化，對(duì)SWV值影響較大。因此，對(duì)較大結(jié)節(jié)行VTQ技術(shù)測(cè)量時(shí)，為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性應(yīng)多個(gè)位置重復(fù)取值。

Tozaki等[20]研究發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)深度與SWV值有相關(guān)性，靠近體表的結(jié)節(jié)SWV值相對(duì)較高，但該文獻(xiàn)的樣本量較小。本研究通過(guò)對(duì)110枚乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)SWV值與乳腺結(jié)節(jié)的深度無(wú)相關(guān)性，即在VTQ技術(shù)允許的檢測(cè)范圍內(nèi)，結(jié)節(jié)位置不影響SWV值的測(cè)量。

綜上，VTQ技術(shù)為超聲評(píng)估乳腺占位性病變提供了一種新方法。對(duì)于較小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)病理性質(zhì)及內(nèi)部血流分級(jí)對(duì)SWV值有影響，而對(duì)于較大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑也是SWV值的影響因素之一。

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Analysis of the Inf uence Factors of VTQ in Differential Diagnosis of Breast Nodules

XIE Qian-qian, NING Chun-ping, YU J ing, WANG J ian-hong, FANG Shi-bao, SUN Yong-mei
Department of Ultrasound, the Affi liated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong 266000, China

Objective To discuss the influence factors of VTQ (Virtual Touch Tissue Quantification) in differential diagnosis of benign and malignant breast nodules. Methods Ninety-two breast nodules patients who had been confirmed through surgeries or pathological tissue biopsies were examined by conventional ultrasound and VTQ so as to record the features of conventional ultrasound images as well as the size, depth and SWV (Shear Wave Velocity) of the nodules. The ROC (Receiver Operating Characteristic) curve was adopted to perform differential diagnosis of benign and malignant breast nodules. Moreover, the methodology of multiple stepwise regressions was also deployed to assess the potential influence factors of SWV values. And the maximum diameter of 2.0 cm was taken as a standard to assess the influence factors of SWV values for sub-group nodules. Results The sensitivity, specificity and accuracy of VTQ in differential diagnosis of benign and malignant breast nodules were 90.0%, 92.0% and 80.2% respectively; and the AUC (Area under Curve) was 0.917. The pathological nature and internal blood flow grading had influences on SWV value in the whole cases and nodules < 2.0 cm; while the maximum diameter standard of nodules had influences on the SWV value in the cases with sub-group nodules ≥ 2.0 cm. Conclusions VTQ provided a new method for differential diagnosis of breast nodules using ultrasonography.

breast nodules; elasticity imaging; virtual touch tissue quantification; shear wave velocity; ultrasonograph

R737.9

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.016

1674-1633(2015)05-0054-04

2015-03-19

2015-04-07

房世保，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

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