孫國超，張磊，楊書崢，臧任麗

濱州市中心醫(yī)院 放射科，山東 濱州 251700

顱內結核病的MSCT表現(xiàn)及分型研究

孫國超，張磊，楊書崢，臧任麗

濱州市中心醫(yī)院 放射科，山東 濱州 251700

目的 探討顱內結核病的MSCT表現(xiàn)及其分型。方法 回顧性分析25例顱內結核病患者的臨床和CT資料，所有患者均經臨床和腦脊液檢查確診。CT檢查采用平掃和雙期增強掃描。增強掃描采用動脈期、延遲期（延遲5 min）雙期掃描。結果 25例患者中，腦膜型結核14例；腦實質型結核7例，其中腦結核瘤5例，結核性腦膿腫2例；混合型結核4例。增強后動脈期CT表現(xiàn)：顱內動脈血管充盈良好，結核病灶僅輕度強化；延遲期CT表現(xiàn)：結核病灶仍持續(xù)明顯強化，顱內血管影已基本上不顯示，病灶顯示清晰。結論 MSCT可為顱內結核的臨床診斷、分型、治療提供可靠依據(jù)。

顱內結核；多層螺旋CT；增強掃描

顱內結核病為結核桿菌經血液循環(huán)侵入中樞神經系統(tǒng)，感染腦組織和/或腦膜后所引起的一組結核性感染性疾病[1-4]，是我國一些地區(qū)常見的結核病之一。本文選取我院2010年1月～2013年12月臨床證實且資料完整的顱內結核病患者25例，采用多層螺旋CT（Multi-Slice Computed Tomography，MSCT）進行平掃和雙期增強檢查，旨在探討MSCT在顱內結核病診斷及分型中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇25例顱內結核病患者，均經病史、臨床癥狀、體征、腦脊液實驗室檢查和CT檢查證實。其中男性16例，女性9例，年齡3～71歲，平均23歲。經胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)，21例伴發(fā)肺部結核病。病史以2周～3月為多，主要臨床表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐，伴偏癱和意識障礙9例。腦脊液檢查：腦脊液壓力增高23例，外觀呈毛玻璃樣改變7例，白細胞計數(shù)升高23例，蛋白質含量升高22例，葡萄糖含量降低20例，氯化物含量降低22例，抗結核抗體檢查陽性18例，腦脊液中腺苷脫氨酶陽性17例。

1.2 儀器與方法

采 用Siemens Emotion 16層 螺 旋CT機 和Siemens Sensation 64層螺旋CT機，對25例患者行顱腦平掃和增強檢查。掃描參數(shù)：管電流300 mA，管電壓120 kV，螺距1.2。增強掃描采用對比劑碘海醇（濃度300 mg/mL），使用前均進行碘過敏實驗，無過敏反應者方可接受增強掃描。使用高壓注射器，自前臂或肘部靜脈以2.0～4.0 mL/s的速度注射對比劑，總量為50～100 mL。延遲時間為造影劑注入15s后，使用機器自帶的檢測軟件進行監(jiān)測，監(jiān)測點定在頸內動脈起始部，CT值達到160 Hu時開始自動進行掃描，獲得顱腦動脈期（注藥后20～25 s）斷面圖像，然后延遲5min進行重復掃描。

2 結果

2.1 顱內結核的分型

25例顱內結核病患者中，腦膜型結核14例（56%）；腦實質型結核7例（28%），其中腦結核瘤5例（20%），結核性腦膿腫2例（8%）；混合型結核4例（16%）。

2.2 各型顱內結核的MSCT表現(xiàn)

2.2.1 腦膜型結核

腦膜型結核14例，MSCT平掃表現(xiàn)為鞍上池和外側裂池的解剖結構閉塞消失、邊緣模糊、密度增高。5例腦室系統(tǒng)呈普遍性擴張，三、四腦室顯著。增強后動脈期掃描顯示顱內動脈血管充盈良好，結核性增厚的腦膜僅有輕度強化，邊界不清；延遲期掃描顱內血管影基本上不顯示，增厚的腦膜仍持續(xù)明顯強化，病灶顯示清晰，腦池呈“鑄型”改變，類似出血或陽性對比劑腦池造影的CT表現(xiàn)。腦膜型結核的MSCT表現(xiàn)，見圖1。

圖1 腦膜型結核的MSCT表現(xiàn)

2.2.2 腦實質型結核

（1）局限型結核瘤3例，MSCT平掃表現(xiàn)為多種密度，其中等密度1例，等低混合密度2例，呈散在分布，病灶周圍有輕度腦水腫，有輕度占位表現(xiàn)，未見鈣化灶。增強后動脈期顯示顱內動脈血管充盈良好，結核病灶僅呈輕度環(huán)狀強化，邊界不清；延遲期顱內血管影基本上不顯示，結核病灶仍呈明顯強化，病灶顯示清晰。局限型結核瘤的MSCT表現(xiàn)，見圖2。

（2）彌漫型結核瘤2例，MSCT平掃顯示腦灰白質結構不清、分界模糊，腦溝裂變淺、變窄，中線結構輕度扭曲，無明顯移位。增強后動脈期顯示腦膜有局限性輕度強化，腦實質內見彌漫性分布多個環(huán)狀和結節(jié)狀輕度強化灶；延遲期顱內血管影基本上不顯示，結核病灶仍呈明顯強化，病灶顯示清晰，其強化形式與局限型結核瘤相似。彌漫型結核瘤的MSCT表現(xiàn)，見圖3。

圖2 局限型結核瘤的MSCT表現(xiàn)

圖3 彌漫型結核瘤的MSCT表現(xiàn)

（3）結核性腦膿腫2例，MSCT平掃顯示小腦半球內單發(fā)（1例）、多發(fā)（1例）不規(guī)則環(huán)形低密度影，病灶周圍有明顯的低密度水腫區(qū)，具有明顯的占位性改變，第四腦室移位、變窄。增強后動脈期顯示病灶僅呈輕度環(huán)狀強化，而顱內動脈血管強化明顯，對比劑充盈良好；延遲期顱內血管影基本上不顯示，病灶仍呈明顯環(huán)狀強化，病灶顯示清晰，其強化形式與結核瘤強化形式相似。病灶呈厚壁的環(huán)狀持續(xù)強化改變，周圍有明顯低密度未強化的水腫區(qū)，占位效應明顯，伴結核性腦膜炎1例。

2.2.3 混合型腦結核

4例混合型腦結核中，3例為腦膜型結核伴腦實質內多發(fā)結核瘤，1例為腦膜型結核伴腦實質內結核性腦膿腫、多發(fā)結核瘤。MSCT平掃顯示鞍上池和外側裂池解剖結構閉塞消失，腦池內密度增高，腦實質內出現(xiàn)等低混雜片狀密度影，圍繞腦基底池分布，周圍有大片腦水腫，占位效應明顯，未見鈣化灶。4例腦室均普遍性擴大。增強后動脈期顯示顱內動脈血管充盈良好，病灶呈輕度環(huán)狀和串珠狀及條帶狀強化；延遲期顱內血管影基本上不顯示，病灶仍呈持續(xù)明顯強化，病灶顯示清晰，強化的腦池、腦溝以及腦裂內夾雜結節(jié)狀或小環(huán)形強化灶，沿腦溝裂排列成特征性的“串珠樣”改變?；旌闲湍X結核的MSCT表現(xiàn)，見圖4。

圖4 混合型腦結核的MSCT表現(xiàn)

3 討論

3.1 顱內結核病的分型

本研究將所有的結核性感染統(tǒng)稱為“顱內結核病”。結合大多數(shù)文獻資料[5-9]，根據(jù)結核桿菌侵及中樞神經系統(tǒng)的部位、引起的病理改變以及影像學表現(xiàn)，可將顱內結核病分為：腦膜型、腦實質型和混合型（腦實質型伴腦膜型）3種類型。

3.2 腦膜型結核的MSCT表現(xiàn)

腦膜被結核桿菌感染后會出現(xiàn)腦膜炎癥性滲出、腦動脈血管炎以及腦脊液循環(huán)異常等病理性改變。早期MSCT平掃可無陽性發(fā)現(xiàn)，或者發(fā)現(xiàn)蛛網膜下腔特別是鞍上池、環(huán)池、枕大池以及外側裂池正常解剖結構的輪廓變形或閉塞消失，密度增高，失去腦脊液密度。后期有半數(shù)的病例在蝶鞍區(qū)出現(xiàn)散在不規(guī)則碎屑狀高密度鈣化影，CT值可高達100 Hu以上，對定性診斷起著重要的作用[10]，本組有3例出現(xiàn)鈣化灶，僅占11%。增強后雙期掃描，延遲期顯示受累的腦基底池呈明顯強化改變，類似蛛網膜下腔出血的MSCT平掃表現(xiàn)，以鞍上池為最常見，腦基底池表現(xiàn)“鑄型”樣改變[5,10-11]。這些異常強化病灶為病理性增厚的腦膜和腦池內結核性滲出物。在腦裂內伴有結核性肉芽腫或結核瘤形成，增強后表現(xiàn)為結節(jié)狀或小環(huán)形強化灶，沿著腦溝裂排列成特征性的“串珠樣”改變。本組有14例出現(xiàn)“串珠樣”改變，鄰近的腦組織受累后可有異常強化表現(xiàn)。這些強化改變在延遲期的MSCT影像上表現(xiàn)的最為明顯，并常常伴有交通性腦積水[12-14]。

3.3 腦實質型結核的MSCT表現(xiàn)

腦實質型結核包括局限性結核瘤、彌漫型腦結核瘤和結核性腦膿腫，它們是腦實質型結核病3個密切相關的病理發(fā)展過程。

3.3.1局限性結核瘤

腦組織內出現(xiàn)局限性炎癥性反應，膠原纖維形成較少，腦實質內出現(xiàn)水腫改變，顯示為形態(tài)不一的片狀低密度區(qū)，發(fā)生在額葉多呈“漏斗”狀，顳頂枕區(qū)呈“三手指”狀，并有輕度占位效應。增強后可有結節(jié)狀、環(huán)狀及不規(guī)則強化。

3.3.2 彌漫型結核瘤

彌漫型腦結核瘤可發(fā)生在腦實質和蛛網膜下腔內的任何部位，本組結核瘤形成主要發(fā)生在基底池、外側裂池以及相鄰的腦組織內。也有少數(shù)發(fā)生在顱骨下硬膜外和硬膜下腔。有18%結核瘤病灶內出現(xiàn)不規(guī)則點狀鈣化灶；可多發(fā)或單發(fā)，10%～34%為多發(fā)，還可呈彌漫性粟粒結節(jié)樣改變[16-17]。

3.3.3 結核性腦膿腫

結核性腦膿腫是腦結核瘤少見的并發(fā)癥，這種膿腫并非是結核性肉芽腫的干酪樣化，而是結核桿菌所致的半液態(tài)化的膿液，膿腫壁的類上皮樣細胞增生不明顯，推測為典型的干酪樣結核瘤的崩解液化所致。本組中2例發(fā)生于小腦半球，MSCT平掃顯示膿腫為單發(fā)或多發(fā)，呈不規(guī)則形環(huán)狀低密度，病灶周圍環(huán)繞大片水腫區(qū)，占位效應明顯，四腦室受壓變窄。MSCT平掃與細菌性腦膿腫相似，但其內壞死物質的CT值比細菌性腦膿腫的稍高，CT值為34 Hu，這是因為腔內的干酪樣壞死物質較化膿性液化物質的密度稍高。增強后掃描呈明顯環(huán)形強化，壞死區(qū)無強化，與細菌性腦膿腫相同，但結核性腦膿腫形態(tài)不規(guī)整、環(huán)壁厚薄不均，周圍腦水腫明顯，其他部位腦實質內可見散在的不規(guī)則強化的結核結節(jié)衛(wèi)星灶。本組1例位于大腦深部的膿腫破入腦室內，引起結核性室管膜炎，受侵的室管膜和脈絡叢發(fā)生明顯強化，2例均與結核瘤和結核性腦膜炎并存。

3.4 顱內結核病MSCT雙期增強掃描特點

動脈期相當于注藥后20～25 s，本組25例顱內結核病，其顱內動脈血管均充盈良好，而增厚的病理性腦膜、結核瘤以及結核性腦膿腫壁僅呈輕度強化；延遲期CT圖像顯示各種類型的結核病灶仍呈持續(xù)明顯強化，而此期顱內的血管影已基本上不顯示，病灶顯示清晰，對病灶的定位和定量幫助極大。

綜上所述，對顱內結核病患者行MSCT檢查時，可采用動脈期、延遲期（延遲5 min）雙期增強掃描，以顯示顱內結核病灶的CT強化特點（持續(xù)性漸進強化），反映其各種病理學變化，清晰顯示病灶的部位、范圍和受累程度，為臨床診斷、分型、治療以及判斷預后提供可靠依據(jù)。

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Investigation on the MSCT Features and Classif cation of Intracranial Tuberculosis

SUN Guo-chao, ZHANG Lei,
YANG Shu-zheng, ZANG Ren-li Department of Radiology, Binzhou Central Hospital, Binzhou Shandong 251700, China

Objective To investigate the MSCT (Multi-Slice Computed Tomography) features and classification of intracranial tuberculosis. Methods Clinical materials and CT data of 25 patients who had been confirmed as intracranial tuberculosis clinically and through cerebrospinal fluid examinations were analyzed retrospectively. MSCT with flat and dual-phase (arterial phase and delayed phase with 5-minute delay) enhancement scanning were carried out. Results Among 25 cases of patients, there were 14 cases with tuberculosis meningitis; 7 cases with brain parenchyma tuberculosis (including 5 brain tuberculoma and 2 with tuberculous brain abscess) and 4 cases with mixed cerebral tuberculosis. The enhanced arteryphase CT features included the well-filled intracranial artery and mildly-enhanced tuberculosis lesions. The enhanced delay-phase CT features included the constantly significantly-enhanced tuberculosis lesions, none-display of intracerebral arteries and clear display of lesions. Conclusion MSCT could provide reliable foundations for clinical diagnosis, clarification and treatment of intracranial tuberculosis.

intracranial tuberculosis; multi-slice spiral computed tomography; enhanced scanning

R529.3；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.015

1674-1633(2015)05-0050-04

2014-12-18

2015-01-06

作者郵箱：sunguochaobz@163.com