仉曉紅，孫東生，王海燕，劉傳璽

1.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院 超聲科，山東 濟(jì)南 250014；2.章丘市中醫(yī)院超聲科，山東 章丘 250200；3.山東省立醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250021

肺動脈血流頻譜特征在胎兒法洛四聯(lián)癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值

仉曉紅1，孫東生2，王海燕1，劉傳璽3

1.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院 超聲科，山東 濟(jì)南 250014；2.章丘市中醫(yī)院超聲科，山東 章丘 250200；3.山東省立醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250021

目的 探討肺動脈血流頻譜特征在胎兒法洛四聯(lián)癥（TOF）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取21例肺動脈發(fā)育不良的TOF胎兒作為病例組，46例孕周基本相同的正常胎兒作為對照組，測量其肺動脈內(nèi)徑各參數(shù)和肺動脈主干血流頻譜參數(shù)。結(jié)果 病例組肺動脈主干血流頻譜特征為：射血時間、加速時間和減速時間均縮短，流速時間積分縮小，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；峰值流速增加，肺動脈主干與主動脈最大血流速度比值增加，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；主動脈最大血流速度無明顯增加，與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.22>0.05）。結(jié)論 TOF胎兒的肺動脈主干血流頻譜具有特征性表現(xiàn)，可為該病的診斷提供依據(jù)。

法洛四聯(lián)癥；肺動脈主干血流頻譜；血流速度；超聲診斷儀

法洛四聯(lián)癥（Tetralogy of Fallot，TOF）是一種常見的先天性心臟?。–ongenital Heart Diease，CHD），其發(fā)病率約占新生兒CHD的8%～12%，屬于復(fù)雜紫紺型CHD，且在紫紺型CHD中發(fā)病率最高[1-3]。由于胎兒期TOF的超聲表現(xiàn)不具有特異性，所以產(chǎn)前TOF的超聲檢出率仍然明顯低于產(chǎn)后[4-6]。但TOF的產(chǎn)前診斷以及肺動脈發(fā)育情況的正確評估，對患兒產(chǎn)后選擇合適的手術(shù)方式，減少新生兒死亡率具有重要意義[7-8]。本研究選取21例肺動脈發(fā)育不良的TOF胎兒作為病例組，46例孕周基本相同的正常胎兒作為對照組，測量其肺動脈內(nèi)徑各參數(shù)和肺動脈主干血流頻譜參數(shù)，旨在探討肺動脈血流頻譜特征在胎兒法洛四聯(lián)癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年3月～2013年5月經(jīng)產(chǎn)前胎兒超聲心動圖檢查提示胎兒TOF的病例30例，產(chǎn)后復(fù)查和手術(shù)證實(shí)11例，引產(chǎn)后解剖證實(shí)15例，4例失訪。剔除失訪胎兒4例、肺動脈瓣閉鎖1例，肺動脈瓣明顯狹窄、主肺動脈呈狹窄后擴(kuò)張4例，僅選取21例肺動脈發(fā)育不良的TOF胎兒作為病例組，孕婦平均年齡（28.64±7.9）歲，平均孕周（28.52±2.01）周。選取46例正常胎兒作為對照組，孕婦平均年齡（27.34±1.43）歲，平均孕周（28.73±3.67）周。孕周由本次妊娠末次月經(jīng)或妊娠早期超聲檢查確定。本研究經(jīng)山東省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)倫理委員會認(rèn)可。

1.2 儀器與方法

使用GE VIVID E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣寬頻探頭，探頭頻率為2～5 MHz，儀器配有胎兒心臟探查軟件。

二維超聲測量方法：在左室流出道長軸切面測量主動脈內(nèi)徑，在大動脈短軸切面測量肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑，在肺動脈瓣和肺動脈分叉的中間位置測量肺動脈主干內(nèi)徑，在肺動脈長軸切面測量肺動脈分支開口內(nèi)徑。

多普勒測量方法：于肺動脈長軸切面放置脈沖多普勒（Pulse Doppler，PW）頻譜檢測線，置取樣容積于肺動脈瓣開口頂端，測肺動脈瓣上最大血流速度（PVmax）、加速時間（Acceleration Time，ACT）、減速時間（Deceleration Time，DT）、射血時間（Ejection time，ET）、流速時間積分（Velocity-Time Integral，VTI）；放置PW頻譜檢測線于左室流出道長軸切面，置取樣容積于主動脈瓣開口頂端，測主動脈瓣上最大血流速度（AVmax）；計(jì)算PVmax與AVmax的比值，取樣線角度＜15°。

所有參數(shù)均由同一人測量，測量3次取平均值。病例組和對照組胎兒的檢查資料均存于儀器儲存盤中，以便調(diào)取隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TOF胎兒的臨床表現(xiàn)

產(chǎn)前胎兒超聲心動圖檢查提示TOF的30例胎兒中，產(chǎn)后復(fù)查和手術(shù)證實(shí)11例，引產(chǎn)后解剖證實(shí)15例，4例失訪。26例經(jīng)證實(shí)的TOF胎兒中，15例合并有胎兒心律失常，19例合并三尖瓣少或中量返流，8例合并肺動脈瓣返流，1例合并主動脈瓣返流，2例合并左位上腔靜脈永存，1例伴右位主動脈弓。26例TOF胎兒的心臟結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為：均有室間隔缺損、主動脈位置前移和騎跨室間隔；1例為肺動脈閉鎖；4例為肺動脈瓣狹窄、主肺動脈呈狹窄后擴(kuò)張；21例表現(xiàn)為主肺動脈內(nèi)徑偏細(xì)。

2.2 病例組與對照組胎兒肺動脈發(fā)育情況比較

21例肺動脈發(fā)育不良的TOF胎兒，其肺動脈根部內(nèi)徑和主肺動脈內(nèi)徑均較對照組細(xì)窄；此21例TOF胎兒均可探及左、右肺動脈，內(nèi)徑均較對照組偏細(xì)（圖1）；主動脈內(nèi)徑較對照組偏大，主肺動脈與主動脈內(nèi)徑比值均較對照組偏小。病例組與對照組胎兒肺動脈血流參數(shù)的比較，見表1。

圖1 TOF胎兒的超聲圖像

2.3 病例組與對照組胎兒肺動脈主干血流頻譜形態(tài)比較

對照組胎兒肺動脈主干血流頻譜形態(tài)為：收縮期單峰，最大速度低于主動脈，射血時間長于主動脈（圖2）。

圖2 正常孕35周胎兒肺動脈主干血流頻譜形態(tài)和參數(shù)

表1 病例組與對照組胎兒肺動脈血流參數(shù)比較（±s）

表1 病例組與對照組胎兒肺動脈血流參數(shù)比較（±s）

組別 胎數(shù) 孕周數(shù) MPA根部（mm）MPA（mm） AAO（mm） MPA/AAO LPA（mm） RPA（mm）病例組 21 28.52±2.01 4.68±1.26 5.25±1.3 7.24±1.84 0.73±1.23 2.84±0.92 2.85±0.76對照組 46 28.73±3.67 6.08±1.26 6.08±1.28 5.75±1.27 1.29±0.22 3.83±0.85 3.81±0.85 t值 4.11 5.86 -3.6 11.19 4.18 4.36 P值 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

病例組胎兒肺動脈主干血流頻譜表現(xiàn)為：20例TOF胎兒峰值速度加快，最大流速≥87.5 cm/s，1例孕27周胎兒肺動脈血流速度最大為76 cm/s，低于主動脈血流最大速度。21例肺動脈發(fā)育不良的TOF胎兒肺動脈主干血流加速時間縮短，減速時間縮短，射血時間縮短，流速時間積分減小，呈“尖細(xì)”狀、高阻力低灌注血流頻譜狀態(tài)（圖3）。

圖3 孕28周的肺動脈發(fā)育不良TOF胎兒肺動脈主干血流頻譜形態(tài)

病例組和對照組胎兒肺動脈血流參數(shù)的比較，見表2。病例組胎兒ACT、DT、ET、VTI均較對照組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；病例組胎兒PVmax較對照組快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；病例組胎兒AVmax與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.22>0.05）；病例組胎兒PVmax/AVmax值與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

胎兒TOF結(jié)構(gòu)異常包括室間隔缺損、右心室壁肥厚、主動脈騎跨和右室流出道狹窄。右心室壁肥厚為繼發(fā)性改變，胎兒時期表現(xiàn)不明顯[9]。胎兒時期較容易檢出室間隔缺損和主動脈騎跨，但有時難以診斷右室流出道狹窄和肺動脈發(fā)育不良。尤其在孕早期和孕中期，右室流出道內(nèi)徑變化不明顯；經(jīng)血流動力學(xué)檢測，右室流出道血流速度無明顯增加，肺動脈瓣上血流速度增加不明顯[7,10-11]，僅僅依靠二維超聲測量肺動脈內(nèi)徑難以明確診斷。

以往的研究結(jié)果表明[11]，胎兒期肺動脈血流速度可以沒有明顯增加，原因可能是胎兒時期卵圓孔和動脈導(dǎo)管的存在，使左、右心房水平和大動脈水平血流相互交通，加之室間隔缺損使得右心室血流可以無阻擋地進(jìn)入左室流出道和主動脈，因此，TOF胎兒肺動脈前向血流峰值速度增加不明顯。但也有研究提出[12]，TOF胎兒肺動脈瓣上血流速度增加是一個明確的診斷指標(biāo)，若孕中期肺動脈最大血流速度≥87.5 cm/s，則提示患兒產(chǎn)后需要盡早手術(shù)。Wu Jang等[13]對正常胎兒肺動脈血流加速時間和主動脈血流加速時間進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)肺動脈血流加速時間低于主動脈，推斷是由于肺動脈血流阻力大于主動脈血流阻力所致。吳亞峰等[14]采用多普勒超聲心動圖檢測正常胎兒的心臟肺循環(huán)血流，觀察肺動脈主干及分支血流的形態(tài)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)胎兒期肺動脈分支血流加速時間和減速時間均減小，推測與肺血管阻力大有關(guān)。本研究采用此方法，對21例肺動脈發(fā)育不良TOF胎兒的肺動脈血流頻譜特征進(jìn)行觀察，并與46例正常胎兒的肺動脈血流頻譜進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例組胎兒的肺動脈血流頻譜表現(xiàn)為：20例肺動脈主干最大血流速度高于主動脈最大血流速度，另1例孕27周TOF胎兒肺動脈主干最大血流速度較主動脈最大血流速度略低，此結(jié)果與以往研究結(jié)果相符[7-9,11]。但病例組ACT、DT、ET、VTI均較對照組胎兒小。推測原因?yàn)椋悍蝿用}發(fā)育不良TOF胎兒因肺動脈內(nèi)徑狹窄，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，隨血流阻力增加，頻譜表現(xiàn)為加速時間縮短、射血時間縮短、流速積分減小，血流量也相應(yīng)減少[14]，致使肺動脈主干血流呈現(xiàn)“尖細(xì)”頻譜形態(tài)，表現(xiàn)為類似肺動脈分支的高阻力、低灌注血流頻譜。這與出生后典型TOF患兒的肺動脈血流頻譜表現(xiàn)完全不同，隨著出生后肺泡張開，肺血流阻力迅速下降，動脈導(dǎo)管和卵圓孔關(guān)閉，右心室的血液只能通過內(nèi)徑較窄的肺動脈流入壓力較低的肺泡毛細(xì)血管，流速就會明顯加快，加速時間和射血時間也會明顯延長[13-14]。

表2 病例組與對照組胎兒肺動脈血流參數(shù)比較（±s）

表2 病例組與對照組胎兒肺動脈血流參數(shù)比較（±s）

組別 胎數(shù) ACT（ms） DT（ms） ET（ms） VTI（cm） PVmax（cm/s） AVmax（cm/s） PVmax/AVmax病例組 21 36.44±6.55 151.84±12.84 188.28±16.07 14.68±2.35 121.52±23.12 90.00±11.74 1.41±0.41對照組 46 43.23±6.07 167.98±19.16 211.21±19.70 10.74±1.54 65.27±8.23 93.45±11.11 0.71±0.10 t值 -4.41 -3.78 -5.01 8.63 15.18 -1.23 11.32 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.22 0.00

綜上所述，TOF胎兒的肺動脈主干血流頻譜具有特征性表現(xiàn)，可為該病的診斷提供依據(jù)。但本研究仍有一定的局限性：① 總結(jié)的例數(shù)較少；② 出生后主肺動脈及左、右肺動脈分支會隨著肺臟的膨脹和發(fā)育而增寬，肺動脈發(fā)育不良TOF胎兒的肺動脈會不會隨出生后肺臟的發(fā)育而逐漸增寬仍需進(jìn)一步觀察研究。

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Effectiveness of Application of the Pulmonary Artery Flow Spectrum Features in Diagnosis of TOF Fetuses

ZHANG Xiao-hong1, SUN Dong-sheng2, WANG Hai-yan1, LIU Chuan-xi3
1. Department of Ultrasound, Qianfoshan Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan Shandong 250014, China; 2.Department of Ultrasound, Zhangqiu Hospital of Chinese Traditional Medicine, Zhangqiu Shandong 250200, China; 3. Department of Internal Medicine, Shandong Provincial Hospital, Jinan Shandong 250021, China

Objective To analyze the effectiveness of application of the pulmonary artery flow spectrum features in diagnosis of TOF (Tetralogy of Fallot) fetuses. Methods Altogether 21 cases of TOF fetuses with pulmonary artery dysplasia were taken as Experiment Group; while, 46 cases of healthy fetuses in the similar pregnant weeks were selected as Control Group. The inner diameters of pulmonary arteries and the main pulmonary artery flow spectrum were measured in both groups. Results The features of the main pulmonary artery flow spectrum revealed in Experiment Group included shorter ACT (Acceleration Time), DT (Deceleration Time), ET (Ejection Time) and smaller VTI (Velocity-Time Integral) than those of Control Group, which were of statistical significance (P<0.01); moreover, the increased peak flow velocity and percentage between PVmax (Pulmonary Velocity Maximum) and AVmax (Artery Velocity Maximum) also showed statically significant differences between two groups (P<0.01). Compared to control group, the AVmax increased unobviously in experiment group and the difference was not significant (P=0.22>0.05). Conclusion The pulmonary artery flow spectrum of TOF fetuses could demonstrate its characteristic features and provide foundations for diagnosis of the disease.

tetralogy of fallot; main pulmonary artery flow spectrum; blood flow velocity; ultrasonograph

R445.1；R541.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.011

1674-1633(2015)05-0036-04

2014-12-11

作者郵箱：chaoshengxuehui@126.com