李向農(nóng)，李大海，李長(zhǎng)云，申燕

1.中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院 超聲科，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科，河北 保定 071000

經(jīng)食道及經(jīng)胸超聲檢測(cè)房顫患者左心耳血栓的對(duì)比研究

李向農(nóng)1，李大海2，李長(zhǎng)云1，申燕1

1.中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院 超聲科，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科，河北 保定 071000

目的比較經(jīng)食道超聲（TEE）及經(jīng)胸超聲（TTE）在檢測(cè)房顫患者左心耳血栓中的價(jià)值。方法 對(duì)74例非瓣膜性房顫患者同時(shí)進(jìn)行TEE和TTE檢查，比較左心耳血栓的檢出情況。結(jié)果 74例房顫患者中，TTE檢出左心耳血栓9例（12.16％），其中假陽性3例；檢出左心耳自發(fā)顯影（SEC）5例（6.76％），其中假陽性2例；TEE檢出左心耳血栓24例（32.43％）、左心耳SEC18例（24.32％），兩種方法比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超聲表現(xiàn)：左心耳血栓表現(xiàn)為左心耳內(nèi)壁異常回聲團(tuán)塊附著，為低回聲或稍強(qiáng)回聲，左心耳SEC表現(xiàn)為左心耳內(nèi)漩渦狀或云霧狀回聲，提示血栓形成高危狀態(tài)。結(jié)論 TEE對(duì)左心耳血栓的檢出率明顯高于TTE，對(duì)房顫治療具有重要的臨床價(jià)值。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；左心耳血栓；自發(fā)性超聲顯影；房顫

房顫是臨床上較為常見的心律失常，是發(fā)生血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。房顫患者左心耳內(nèi)容易形成血栓，脫落后可造成患者體、肺循環(huán)栓塞，致死、致殘率較高。本文同時(shí)應(yīng)用經(jīng)食道超聲（Transesophageal Echocardiography，TEE）及經(jīng)胸超聲（Transthoracic Echocardiography，TTE）對(duì)房顫患者進(jìn)行檢查，旨在探討兩種方法對(duì)左心耳血栓的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年12月于我院心內(nèi)科就診的房顫患者74例，所有患者均無器質(zhì)性瓣膜病變。其中男性46例，女性28例，年齡33～78歲，平均（57±6.9）歲。陣發(fā)性房顫患者25例，持續(xù)性房顫患者49例。

1.2 儀器與方法

采用西門子Sequoia516彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸探頭頻率1～5MHz，經(jīng)食道探頭頻率3.5～7.0MHz。囑患者禁食水8h后，使用經(jīng)胸超聲探頭進(jìn)行常規(guī)心臟切面掃查，隨后使患者含服5％鹽酸丁卡因膠漿10 g（5～10min），同步記錄心電圖。然后囑患者取平臥位，控制食道插管至距門齒30～40cm的深度，進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查。兩種檢查均顯示左室長(zhǎng)軸、大動(dòng)脈短軸、四腔心、兩心房、左心耳等切面，重點(diǎn)掃查左心耳部位，盡可能清晰顯示左心耳圖像，觀察內(nèi)部有無異常回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，兩種檢查方法的病變檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TTE檢查中，38例患者左心耳圖像清晰，30例左心耳圖像模糊，6例左心耳顯示不清。TEE檢查中，58例患者無明顯不良反應(yīng)，16例患者檢查中心動(dòng)過速，吸氧及對(duì)癥處理后完成檢查，所有患者左心耳圖像均顯示清晰。

兩種方法檢出左心耳血栓及自發(fā)顯影（Spontaneous Echo Contrast，SEC）結(jié)果為：TTE檢出左心耳血栓9例（12.16％），其中假陽性3例，左心耳SEC 5例（6.76％），其中假陽性2例；TEE檢出左心耳血栓24例（32.43％），左心耳SEC 18例（24.32％），兩種方法比較具有顯著性差異（χ2=10.71，χ2=9.94，P值均＜0.01）。

超聲圖像表現(xiàn)：左心耳血栓表現(xiàn)為左心耳內(nèi)低回聲或稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊，邊界清晰，呈不規(guī)則形或近圓形、橢圓形，或呈邊界不清的絮狀回聲，無明顯活動(dòng)；SEC表現(xiàn)為左心耳內(nèi)漩渦狀或云霧狀回聲，是血栓形成高危狀態(tài)（圖1）。

圖1 左心耳血栓及SEC的超聲圖像

3 討論

房顫是臨床上常見的一種心律失常，發(fā)病率隨年齡增大而增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，80歲以上老年人發(fā)病率達(dá)10％左右[2]。房顫患者的心房失去了有效的收縮，排血減少，壓力升高，導(dǎo)致左房擴(kuò)大、血液在心房?jī)?nèi)淤滯，極易形成血栓。尤其是左心耳，其外形呈狹長(zhǎng)鉤狀，與左房相連處細(xì)窄，內(nèi)含豐富肌小粱，隨左房增大和壓力升高，左心耳充盈排空也進(jìn)一步減慢，血液處于高凝狀態(tài)，成為血栓最好發(fā)的部位。因此，左心耳特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能與心房纖顫時(shí)發(fā)生左心耳血栓存在著很大關(guān)系[3]。如果血栓離開心臟進(jìn)入血液循環(huán)阻塞動(dòng)脈，則會(huì)導(dǎo)致重要生命器官的血液供應(yīng)中斷，其中腦卒中是房顫患者的最大危險(xiǎn)，有研究表明，房顫患者中風(fēng)發(fā)生率比正常人高5.6倍[4]。所以應(yīng)該對(duì)房顫患者采取積極的治療措施，無論是藥物復(fù)律或電復(fù)律治療，超聲心動(dòng)圖作為常規(guī)檢查方法，不失為房顫患者復(fù)律前后檢查血栓及評(píng)價(jià)治療效果的有效手段。

根據(jù)形成時(shí)間，可將左心耳血栓分為新鮮血栓及陳舊血栓，前者表現(xiàn)為低回聲斑塊或絮狀等回聲，與血液回聲相似，容易漏診；后者多呈強(qiáng)回聲團(tuán)塊，尤其機(jī)化后血栓回聲更強(qiáng)，容易發(fā)現(xiàn)。此外由于左心耳內(nèi)血流速度明顯減慢可造成超聲自發(fā)顯影現(xiàn)象，表現(xiàn)為云霧樣細(xì)小點(diǎn)狀回聲，為血栓形成高危狀態(tài)；而且可通過超聲顯示煙霧狀回聲的濃淡，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷血栓形成的危險(xiǎn)程度，以便積極抗凝治療，這是保證房顫患者介入治療安全進(jìn)行、減少意外發(fā)生的必要條件[5-6]。

目前左心耳血栓及SEC的超聲檢查方法主要有TTE和TEE。TTE檢查簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng)無痛，作為一種常規(guī)的心臟結(jié)構(gòu)、血流、心功能檢查方法已廣泛應(yīng)用于臨床，但因左心耳體積小，TTE檢查探頭位于前胸壁、距離左心耳較遠(yuǎn)，導(dǎo)致超聲分辨率明顯減低、圖像質(zhì)量較差。若受患者肥胖胸壁較厚、肺氣等因素干擾，則更不能清晰顯示左心耳，對(duì)左心耳血栓診斷的敏感性及特異性均不高[7]，容易出現(xiàn)假陽性及假陰性。本組病例中，TTE診斷左心耳血栓，3例假陽性，18例假陰性；左心耳SEC 2例假陽性，15例假陰性，經(jīng)TEE檢查后均予以確診。分析原因主要為：左心耳血栓及SEC假陽性病例，因左心耳圖像模糊、部分容積效應(yīng)使心耳內(nèi)隱約出現(xiàn)稍強(qiáng)回聲，誤認(rèn)為血栓及SEC影像。左心耳血栓假陰性中，11例患者血栓均為低回聲，與心內(nèi)血液相近，難以分辨，7例患者血栓體積較小且位于心耳尖端處，位置較深，未能發(fā)現(xiàn)；SEC假陰性主要原因是左心耳體積小，圖像顯示不清。TEE檢查屬于腔內(nèi)介入超聲，具有一定的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，但因探頭位于心臟后方，距離左心耳較近，避免了肺氣及胸骨的影響，可清晰顯示左心耳內(nèi)血栓的數(shù)目、大小、形態(tài)以及左心耳內(nèi)云霧狀的自發(fā)顯影，為心臟超聲檢查開辟了一個(gè)新的窗口[8-9]。本組研究中，TEE對(duì)左心耳血栓及SEC的檢出率明顯高于TTE，具有顯著性差異。因此，TEE檢查更為敏感、準(zhǔn)確，可作為TTE的重要補(bǔ)充，被認(rèn)為是診斷左心耳血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，成為房顫患者治療前后必要的檢查手段。

綜上所述，TTE可作為房顫患者左心耳血栓及SEC的初步篩查手段，而TEE較TTE分辨率更高，具有更大優(yōu)勢(shì)，是血栓檢出的必要方法，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。

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Comparative Study on the Effectiveness of Trans-Esophageal Echocardiography and Trans-Thoracic Echocardiography in Detection of Left Atrial Appendage Thrombus in Atrial Fibrillation Patients

LI Xiang-nong1, LI Da-hai2, LI Chang-yun1, SHEN Yan1
1.Department of Ultrasound, The 252ndHospital of PLA, Baoding Hebei 071000, China；2.Department of Ultrasound, The Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding Hebei 071000, China

Objective To compare the effectiveness of application of TEE（Trans-Esophageal Echocardiography）and TTE（Trans-Thoracic Echocardiography）in detection of LAAT（Left Atrial Appendage Thrombus）in patients with AF（Atrial Fibrillation）.Methods TEE and TTE examinations were simultaneously performed in 74cases of patients with non-valvular AF so as to compare the detection of LAAT.Results Among 74 AF patients, TTE revealed 9 LAAT patients（12.16％）with 3 FP（False Positive）cases and 5 SEC（Spontaneous Echo Contrast）patients（6.76％）with 2 FP（False Positive）cases；while, TEE detected 24cases of LAAT（32.43％）and 18cases of SEC（24.32％）.Statistically significant differences existed between two methods.The ultrasonographic findings of LAAT showed abnormal echo clumps attached to the inner wall of LAA with low or slightly strong echos.The ultrasonography of LAA SEC revealed the swirling or cloudy signs inside the LAA, indicating the high risks of thrombus formation.Conclusion TEE demonstrated its advantages over TTE in detection of LAAT, which had significant clinical effectiveness in treatment of AF.

trans-esophageal echocardiography；trans-thoracic echocardiography；left atrial appendage thrombus；spontaneous echo contrast；atrial fibrillation

R445.1；R541.7+5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.07.017

1674-1633（2015）07-0054-03

2015-02-11

修回日期：2015-05-20

李大海，副主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：lidahailll@126.com