李 鶯 夏菊榮

鹽酸羥考酮用于痔上黏膜環(huán)切術(shù)臨床觀察

李 鶯 夏菊榮

痔上黏膜環(huán)切術(shù)；鹽酸羥考酮；牽拉反射

在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH），當收緊荷包縫合線時，牽拉黏膜、收緊吻合器過程中常伴有腸道牽拉反射，可表現(xiàn)為下腹墜脹、疼痛、惡心、嘔吐，嚴重者會出現(xiàn)心率急速下降、血壓下降，甚至休克[1]。因此，選擇合適藥物有效抑制腸道牽拉反射十分重要。本研究選擇鹽酸羥考酮作為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行痔上黏膜環(huán)切術(shù)的輔助用藥，觀察其對抑制牽拉反射的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年10月—12月我院肛腸科住院混合痔患者60例，男30例，女30例，年齡22~60歲，體質(zhì)量46~81kg，ASAⅠ~Ⅱ級，無明顯心肺肝腎等病史，無椎管內(nèi)麻醉禁忌并能配合麻醉穿刺。使用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例，兩組基本資料符合正態(tài)分布，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別觀察組對照組例數(shù)30 30 ASA分級男Ⅱ16 14性別女14 16年齡（歲）43.6±11.9 45.8±11.8體質(zhì)量（kg）62.7±11.3 62.6±11.2病程（年）10.5±4.8 11.0±5.9Ⅰ34 27 26

1.2 診斷標準 符合《外科學》[2]和《痔臨床診治指南》[3]混合痔的診斷標準。

2 方法

2.1 治療方法 患者均無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)心電監(jiān)測，靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7~10mL/kg，以預防蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后因血容量相對不足可能導致的低血壓?；颊呷∮覀?cè)臥位，在L3~4椎間隙予1%利多卡因（<5mL）局部浸潤麻醉后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，垂直進針，穿刺針缺口指向患者頭部，見腦脊液流出后緩慢（>5s）注入0.75%布比卡因1.6mL+10%葡萄糖溶液1mL的混合液，注藥后取俯臥位，10~15min內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面，并使阻滯上平面控制在T8~T10水平。實驗組在麻醉平面穩(wěn)定后靜脈注射3mg鹽酸羥考酮（生理鹽水稀釋到3mL）。對照組在麻醉平面穩(wěn)定后靜脈注射3mL生理鹽水。如發(fā)生心動過緩（心率<50次/分），則靜脈注射阿托品0.5mg；如發(fā)生低血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓< 60mmHg或較基礎血壓下降30%），靜脈注射麻黃堿5~15mg；如有呼吸抑制，給予面罩吸氧（3L/min）；如有嚴重惡心及嘔吐，靜脈注射昂丹司瓊4mg；如有明顯牽拉痛，靜脈注射曲馬多注射液100mg。

2.2 觀察指標及方法 記錄兩組患者手術(shù)前（T1）、給藥后5min（T2）、環(huán)切時（T3）的心率（HR），無創(chuàng)平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SPO2）變化。記錄兩組惡心、嘔吐、呼吸抑制（SPO2<90%）、心動過緩（心率< 50次/分）等不良反應的發(fā)生例數(shù)。內(nèi)臟牽拉反應效果評定標準[4-5]：0級：患者安靜，無痛，無不適感，無惡心嘔吐；1級：輕度不適，無牽拉痛，無惡心嘔吐；2級：輕度牽拉痛，可伴有惡心，無嘔吐；3級：牽拉痛明顯，可伴有惡心嘔吐。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組無創(chuàng)平均動脈壓、心率、氧飽和度比較 觀察組比對照組能更好地維持生命體征的平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3.2 兩組不良反應比較 觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3.3 兩組內(nèi)臟牽拉反應比較 觀察組內(nèi)臟牽拉反應明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

4 討論

鹽酸羥考酮,化學名稱為4、5-環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽，是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為純阿片ц和к受體激動藥。研究[6]表明，к受體興奮可產(chǎn)生減輕內(nèi)臟痛的作用，但不引起精神欣快、胃腸道蠕動抑制和呼吸抑制作用，用于內(nèi)臟痛治療較純ц受體激動藥效果更好。ц受體主要分布在與痛覺和呼吸（及惡心、嘔吐）有關區(qū)域，因為結(jié)合力不高，所以也使得羥考酮對呼吸和胃腸道的影響比嗎啡等藥物的低。同時羥考酮不導致組胺釋放,不抑制副交感神經(jīng),不導致心動過緩[7]。羥考酮起效時間2~3min，達峰時間5min，起效迅速，鎮(zhèn)痛空白期短，消除半衰期為3.5h，持久鎮(zhèn)痛4h，有研究顯示其鎮(zhèn)靜程度、平均動脈壓變化率、惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于嗎啡[8-9]。

表2 兩組無創(chuàng)平均動脈壓、心率、氧飽和度比較（±s）

表2 兩組無創(chuàng)平均動脈壓、心率、氧飽和度比較（±s）

注：與對照組比較，△P<0.05；MAP：無創(chuàng)平均動脈壓；HR：心率；SPO2：血氧飽和度

組別觀察組對照組例數(shù)30 30 MAP（mmHg） HR（次/分） SPO2（%）T1T2T3T2T1T2T392.1±7.4 94.1±6.4 89.7±7.3 91.9±5.8 87.1±7.7△79.5±8.1 T1 77.1±9.4 80.9±9.5 74.9±7.2 79.0±9.5 T3 70.5±7.1△64.6±9.9 98.5±0.9 98.7±1.1 98.4±1.0 98.5±1.1 98.5±0.8 98.4±0.9

表3 兩組不良反應比較（例）

表4 兩組內(nèi)臟牽拉反應比較（例）

PPH術(shù)需在直腸下段、齒狀線上4~5cm處的黏膜下層行荷包縫合，并牽拉此段黏膜進吻合器中[10]。在牽拉黏膜，收緊吻合器時可以引起明顯的內(nèi)臟神經(jīng)反射。肛門周圍的皮膚黏膜主要由S2~S4發(fā)出的神經(jīng)支配，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可以滿足手術(shù)的需要。但直腸和結(jié)腸受交感和迷走神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)由胸腰段脊髓側(cè)柱發(fā)出，伴隨相應的脊神經(jīng)下行，分布到直腸和結(jié)腸的肌層及黏膜；降結(jié)腸、直腸的副交感神經(jīng)受S2~S4支配，但結(jié)腸左曲以上副交感神經(jīng)卻直接進入中樞延髓，受延髓支配。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉不能阻滯高位脊髓發(fā)出的交感神經(jīng)以及進入中樞延髓的迷走神經(jīng)，這是行PPH手術(shù)產(chǎn)生的腸道牽拉反射的主要原因[11]。牽拉腸道交感神經(jīng)后患者表現(xiàn)為明顯的腹痛，而牽拉迷走神經(jīng)可表現(xiàn)為心率、血壓下降，惡心、嘔吐等癥狀。

較低平面的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（平面在T8以下），一般不易導致呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的巨大變化，較好地保證患者在麻醉過程中的安全。但是在痔上黏膜環(huán)切術(shù)中，T8以下的麻醉平面無法阻斷高位脊髓和延髓發(fā)出的交感和迷走神經(jīng)，從而導致內(nèi)臟牽拉反應。羥考酮是ц和к受體雙重激動，相較純ц受體激動藥，к受體興奮對抑制內(nèi)臟痛的效果更好，正好彌補了低麻醉平面的缺陷。本研究根據(jù)羥考酮起效時間，所選取觀察時間點之一為給藥后5min，此時藥物已完全起效，客觀地反應藥物對循環(huán)的影響程度和對內(nèi)臟牽拉痛的抑制程度。選取的環(huán)切時的觀察時間點位于藥物作用高峰內(nèi)，有利于觀察臨床效果和不良反應。本研究顯示，與生理鹽水對照組相比，羥考酮實驗組的腸道牽拉反應明顯降低，同時平均動脈壓、心率變化以及惡心、嘔吐發(fā)生率均顯著降低，且未發(fā)現(xiàn)引起呼吸抑制和心動過緩。實驗結(jié)果與上述機制吻合，但是羥考酮3mg是否為最適合劑量，有待于進一步的研究。

綜上所述，羥考酮3mg靜脈注射用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下痔上黏膜環(huán)切術(shù)，抑制內(nèi)臟牽拉反射效果確切，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，不良反應少，安全性較高。

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（收稿：2014-12-20 修回：2015-06-17）

杭州市第三人民醫(yī)院麻醉科（杭州 310009）

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