茅力平 沈飛 孫雅君

作者單位：226001 南通 江蘇南通市老年康復(fù)醫(yī)院腫瘤科

臨床研究

乳腺癌術(shù)后輔助化療患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況及其對(duì)化療不良反應(yīng)的影響

茅力平 沈飛 孫雅君

作者單位：226001 南通 江蘇南通市老年康復(fù)醫(yī)院腫瘤科

目的 觀察乳腺癌術(shù)后輔助化療患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況及其對(duì)化療不良反應(yīng)的影響。方法 選取營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評(píng)分＜3分的乳腺癌術(shù)后患者96例，化療6個(gè)周期后再次評(píng)估，根據(jù)NRS 2002評(píng)分，≥3分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，＜3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，分析兩組臨床資料、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況、不良反應(yīng)及住院天數(shù)。結(jié)果96例乳腺癌患者術(shù)后輔助化療6個(gè)周期后，NRS 2002評(píng)分≥3分者39例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.6%；兩組患者月經(jīng)情況、雌激素受體/孕激素受體（ER/PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（cerbB-2）、細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67）、臨床分期、化療藥物相對(duì)劑量強(qiáng)度等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組化療前后血紅蛋白、血白蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組體重指數(shù)（BMI）化療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組BMI化療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），化療后兩組BMI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)主要不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能異常、疲乏等，其發(fā)生率及住院時(shí)間均高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（P均＜0.05）。 結(jié)論 乳腺癌術(shù)后輔助化療期的患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，及早評(píng)估和發(fā)現(xiàn)其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有助于預(yù)測(cè)患者的化療風(fēng)險(xiǎn)，減少化療不良反應(yīng)的發(fā)生。

乳腺腫瘤；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；化療；不良反應(yīng)

惡性腫瘤患者往往具有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，研究表明，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)常導(dǎo)致腫瘤患者治療的并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加等［1］。對(duì)于正在接受化療甚至還需進(jìn)一步接受手術(shù)、放療的惡性腫瘤患者，營(yíng)養(yǎng)治療的重要性不言而喻，臨床營(yíng)養(yǎng)治療逐漸成為腫瘤治療的重要組成部分。乳腺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，術(shù)后輔助化療是重要的治療方法，但化療藥物的不良反應(yīng)可引起患者食欲減退及免疫功能受損，降低對(duì)化療的耐受性等，從而影響臨床治療效果，降低患者的生活質(zhì)量。既往對(duì)消化道腫瘤化療后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究較多，而對(duì)乳腺癌相關(guān)報(bào)道較少。本研究探討了乳腺癌術(shù)后輔助化療患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況及其對(duì)化療耐受性的影響，以期為臨床制訂營(yíng)養(yǎng)支持治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例均為2010年1月1日至2014年6月 30日我院收治的乳腺癌術(shù)后輔助化療患者，均為女性，年齡26～69歲，中位年齡51歲。按照AJCC乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)（第6版，2002）Ⅰ期23例，Ⅱ期42例，Ⅲ期31例。所有患者均經(jīng)組織學(xué)和免疫組化檢查確診為乳腺癌，均有術(shù)后輔助化療指征，初次化療時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評(píng)分＜3分，年齡＜70歲，均完成6個(gè)周期化療。化療方案均采用EC→T方案，即表阿霉素90mg/m2，d1；環(huán)磷酰胺600 mg/m2，d1；21 d為1個(gè)周期，共3個(gè)周期；序貫多西他賽75 mg/m2，d1；21 d為1個(gè)周期，共3個(gè)周期。治療期間均未接受腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）2002年制訂的NRS 2002，主要包含營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0～3分）；疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）；年齡評(píng)分，即在前兩項(xiàng)評(píng)分基礎(chǔ)上若年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。當(dāng)NRS 2002評(píng)分≥3分時(shí)判斷為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。所有患者化療第6個(gè)周期后第5天，采用NRS 2002完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，將NRS 2002評(píng)分≥3分者歸為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，NRS 2002評(píng)分＜3分者為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

1.2.2 臨床資料 觀察兩組患者第6個(gè)周期化療后月經(jīng)情況、雌激素受體/孕激素受體（ER/PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（cerbB-2）、細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67）、臨床分期、化療藥物相對(duì)劑量強(qiáng)度（RDI=實(shí)際用藥量/標(biāo)準(zhǔn)用藥量）的變化情況。

1.2.3 其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 比較初次化療前和第6個(gè)周期化療后第5天的血紅蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）、體重指數(shù)（BMI）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）的變化。

1.2.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)按照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE 3.0）進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要記錄第6個(gè)周期化療后Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)，包括中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能異常、疲乏等。

1.2.5 住院天數(shù) 從每個(gè)周期化療入院開(kāi)始計(jì)算患者住院天數(shù)，化療的第5天復(fù)查患者血常規(guī)等，檢查結(jié)果無(wú)異常且體能狀況評(píng)分ZPS＜3分為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；不能出院者，對(duì)癥治療糾正后出院。分別計(jì)算兩組6個(gè)周期化療的住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

96例乳腺癌患者術(shù)后輔助化療6個(gè)周期后，NRS 2002評(píng)分≥3分者39例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.6%；NRS 2002評(píng)分＜3分者57例（59.4%）。兩組月經(jīng)情況、ER/PR、cerbB-2、Ki-67、臨床分期、化療藥物相對(duì)劑量強(qiáng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組化療前及化療前后Hb、ALB、TLC、TG、TSF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組BMI化療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組BMI化療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；化療后，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)及住院天數(shù)的比較

化療后，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能異常、疲乏等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組住院時(shí)間為（42.3±11.6）d，較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的（37.8±10.2）d有所延長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.007，P=0.048）。

表1 兩組患者臨床資料的比較［n（%）］

表2 兩組患者其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s）

a：與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組化療前比較，P＜0.05；b：與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組BMI化療后比較，P＜0.05。

組別 n Hb（g/L） ALB（g/L） TLC（×109） TG（mmol/L） BMI（Kg/m2） TSF（mm）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組 39化療前 126.1±18.3 35.3±6.9 2.6±0.7 5.5±1.6 19.3±5.6 14.9±3.8化療后 119.3±15.6 32.7±5.8 2.4±0.4 5.0±1.4 15.8±4.7a，b13.3±3.4無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組 57化療前 125.4±18.1 35.7±7.1 2.6±0.7 5.5±1.6 19.4±5.8 14.8±3.7化療后122.3±16.4 33.4±6.2 2.5±0.5 5.3±1.5 17.9±5.0 13.7±3.4

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較［n（%）］

3 討論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的癥狀之一，是根據(jù)患者本身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因負(fù)荷腫瘤代謝異常所引起的營(yíng)養(yǎng)功能障礙而增加的不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［2］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念具有兩方面內(nèi)涵，即發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大和有更多的機(jī)會(huì)從營(yíng)養(yǎng)治療中受益［1］。Gupta等［3］報(bào)道，惡性腫瘤住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為45.56%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)或化療患者預(yù)后的不良因素［4］，因此必須重視評(píng)估惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的方法有多種，目前多采用2002年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推出的NRS 2002，因其有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)而被認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。NRS 2002更側(cè)重于篩查住院患者所面臨的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要指出的是，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并非營(yíng)養(yǎng)不足，而是指現(xiàn)有的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［5］。因此，分析潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)已有營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可能改善預(yù)后；若此類患者不能獲得合理的營(yíng)養(yǎng)支持，則存在發(fā)生不利于患者臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)；若患者不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持可能不改善結(jié)局［6］。

本組患者術(shù)后輔助化療6個(gè)周期后，NRS 2002評(píng)分≥3分者39例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.6%，表明乳腺癌術(shù)后輔助化療患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，與周莉等［7］報(bào)道惡性腫瘤患者化療后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相似，故應(yīng)重視并及時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。但兩組的ER/PR、cerbB-2、Ki-67、臨床分期、化療藥物相對(duì)劑量強(qiáng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患者病理情況并非影響乳腺癌術(shù)后化療后營(yíng)養(yǎng)狀況的因素，與韓東景等［8］報(bào)道一致。另有報(bào)道腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況可能與患者年齡、進(jìn)食肉類和蛋類、靜脈滴注氨基酸等有關(guān)［9］。

本研究中兩組患者的Hb、ALB、TLC、TG、TSF等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)化療前后比較均無(wú)明顯變化，但營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組BMI化療后明顯下降，且明顯低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.05）。說(shuō)明兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況相差不大，而存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并非營(yíng)養(yǎng)不良，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在治療過(guò)程中BMI下降更為明顯，可能與體能受影響及機(jī)體免疫功能受損更明顯所致。提示BMI能較好地預(yù)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)一個(gè)客觀的指標(biāo)［10，11］。

已有研究表明，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可影響惡性腫瘤手術(shù)、放療患者的臨床結(jié)局，但其對(duì)化療患者影響的相關(guān)研究較少［12］?；熞鸬牟涣挤磻?yīng)可影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收，在腫瘤相關(guān)代謝異?；A(chǔ)上進(jìn)一步加劇機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果［13～15］。本研究中，96例患者Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能異常、疲乏等不良反應(yīng)均高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，住院時(shí)間亦明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在化療期間面臨更高的化療風(fēng)險(xiǎn)及更多不良事件，住院時(shí)間也有所延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能較好地預(yù)測(cè)患者的化療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，本研究表明乳腺癌術(shù)后輔助化療期的患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能較好地預(yù)測(cè)患者的化療風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以便及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，進(jìn)一步預(yù)測(cè)化療相關(guān)不良事件發(fā)生的可能性，改善臨床結(jié)局。但因本研究樣本量較小，不足以對(duì)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素進(jìn)行具體分析，期待開(kāi)展更多的研究，以進(jìn)一步探索更好的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略及干預(yù)方案。

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［2014-11-24收稿］［2014-12-06修回］［編輯 羅惠予］

Nutritional risk status of patients receiving ad juvant chemotherapy after breast cancer surgery and its effects on chemotherapy

MAO Liping，SHEN Fei，SUN Yajun（Department of Oncology，The Geriatric Rehabilitation Hospital of Nantong City of Jiangsu Province，Nantong 226001，P.R.China）

Objective To assess the nutritional risk status of patients receiving adjuvant chemotherapy after breast cancer surgery and analyze the effects of that status on chemotherapy.M ethods A total of 96 patients receiving adjuvant chemotherapy after breast cancer surgery and with Nutritional Risk Screening 2002（NRS 2002）scores<3 were selected.After six cycles of chemotherapy，patientswere re-evaluated and divided into a group at nutritional risk（NRS 2002≥3）and a group at no nutritional risk（NRS 2002＜3）. The two groups were compared in terms of clinical data，nutritional status，adverse reactions and length of hospitalization.Results Among 96 patientswho received 6 cycles ofadjuvant chemotherapy after breast cancer surgery，39 had NRS 2002≥3 and the incidence of nutritional risk among these patients was 40.6%.The group at nutritional risk and the group at no risk were similar in terms of menstruation，expression of estrogen receptor/progestin receptor（ER/PR）and human epidermal growth factor receptor 2（cerbB-2），cell proliferation index（Ki-67），periodization and relative chemotherapy dose intensity（P>0.05）.The two groups were similar in the following indicators（P>0.05），both before and after chemotherapy：hemoglobin，blood albumin，total lymphocyte count，and triceps brachiimuscle skin fold thickness.Body mass index changed significantly as a result of chemotherapy in the nutritional risk group（P<0.05），with the bodymass index after therapy being similar between the risk group and no-risk group（P<0.05）.The two groups differed significantly in rates of neutropenia，hemoglobin decrease，thrombocytopenia，nausea and vomiting，oral mucositis，abnormal liver function，fatigue and other gradeⅢ+Ⅳ adverse reactions（P<0.05）.Conclusion Early assessment of nutritional risk during adjuvant chemotherapy after breast cancermay reduce the occurrence of adverse reactions due to chemotherapy.

Breast neoplasm；Nutritional risk；Chemotherapy；Adverse reaction

R737.9

A

1674-5671（2015）01-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.01.08