王君松江丹琴余 智劉 霞

320排CT血管造影在診斷及介入治療頸部動脈夾層中的價值

王君松1江丹琴1余 智2劉 霞3

頸部動脈夾層；320排CT血管造影；數(shù)字減影血管造影；介入治療

臨床實踐中，有研究者發(fā)現(xiàn)在缺血性腦血管病發(fā)生之前部分頸部動脈夾層（cervical artery dissection，CAD）患者可能僅有頸部疼痛或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等局部癥狀[1-3]，故盡早發(fā)現(xiàn)并診斷CAD，對預(yù)防腦梗塞的發(fā)生及改善其預(yù)后具有重要作用。目前全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography）簡稱DSA，是臨床診斷CAD的“金標準”[4-5]，鑒于其費用昂貴、技術(shù)要求相對高、有創(chuàng)且對壁內(nèi)血腫（intramural hematoma）不敏感等因素，限制其在基層醫(yī)院尤其是急診中的應(yīng)用。目前320排CT血管造影（CT Angiography，CTA）能夠快速大范圍成像，且能很好的顯示血管斷面結(jié)構(gòu)。我們回顧性分析320排CTA的CAD影像學(xué)表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)分型，并與DSA進行對比以進一步研究320排CTA對臨床診斷頸部動脈夾層和選擇合適的介入療法的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性分析，收集2011年3月—2014年1月溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及放射介入科收治的58例經(jīng)DSA診斷為頸部動脈夾層[6]的患者，男40例，女18例；年齡24～81歲，平均（46.9±11.9）歲；平均病程（11.6±1.4）個月；其中自發(fā)性頸部動脈夾層（spontaneous cervical arterydissection，SCAD）52例，男37例，女15例；年齡19～80歲，平均（46.7±10.2）歲；平均病程（10.1±1.6）個月；臨床表現(xiàn)主要為短暫性腦缺血發(fā)作、輕度偏癱、陳舊性腔隙性腦梗死、反復(fù)頭暈發(fā)作及暈厥，其中有些癥狀混合出現(xiàn)。外傷性1例，醫(yī)源性5例。除5例醫(yī)源性動脈夾層外均行頸部320排CT血管成像，所有患者均行全腦血管造影。

1.2 圖像及數(shù)據(jù)分析

1.2.1 CTA掃描參數(shù)與后處理方法 采用320排螺旋CT，從主動脈弓至顱頂依次掃描。掃描參數(shù)：管電流125mAs，管電壓100kV，軸距0.7mm，F(xiàn)OV 220mm，層厚0.9mm。采用20G靜脈留置針穿刺右肘靜脈靜注碘海醇350mg.I/mL 50mL，流速5mL/s；生理鹽水30mL，流速5mL/s。固定患者頭部，掃描前囑其禁做吞咽動作，采用自動追蹤技術(shù)觸發(fā)掃描，于主動脈弓部設(shè)定閾值為75HU，整個掃描時間在6s內(nèi)完成。采用容積再現(xiàn)（volume rendered，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及多平面重建（multiplaner reformations，MPR）技術(shù)重建相應(yīng)的圖像，軸位圖像采用大窗寬、高窗位（W:1500HU，L：450HU）閱片。

1.2.2 DSA檢查方法及參數(shù) 固定受檢者頭部，囑其禁做吞咽等動作。采用INFINX/VC平板DSA，右側(cè)橈動脈成功穿刺后，以Seldinger技術(shù)置入6F導(dǎo)管鞘；采用5F Amplatz導(dǎo)管行升主動脈造影，然后選用5F Sim-monsⅡ、SimmonsⅢ或H6導(dǎo)管行全腦血管分級造影。頸總動脈、鎖骨下動脈造影條件：壓力200PSI，速率5mL/s，總量8mL，5幀/s進行圖像的釆集；椎動脈、頸內(nèi)動脈造影參數(shù)：壓力200PSI，速率4mL/s，總量8mL，5幀/s進行圖像的釆集。采取三維旋轉(zhuǎn)對責任血管進行DSA檢查，球管旋轉(zhuǎn)220°，造影劑總量約24mL，注射速率3mL/s，約8s，共494幀。

1.2.3 影像學(xué)分析 參考國外文獻[7]，DSA檢查可顯示至少一種特征性影像：“雙腔征”、夾層動脈瘤、內(nèi)膜瓣及線樣狹窄，即可診斷為CAD，本研究中不包括可疑頸部動脈夾層。判斷釆用單盲法，由我院2位有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師及2位放射科副主任醫(yī)師共同閱讀同一病例的DSA圖像及CTA圖像，并分別記錄其影像學(xué)特征。采用回顧性方法分析CAD在320排CTA上的影像學(xué)表現(xiàn)，主要包括：局部管腔狹窄、“雙腔征”、夾層動脈瘤、血管閉塞、受累血管節(jié)段及是否同時伴有血栓形成，并觀察血管壁內(nèi)膜瓣及增厚情況（見圖1，封2）在CTA軸位圖像特征性改變等。CAD在DSA圖像上可能具有的間接征象主要有：①血管閉塞：表現(xiàn)為逐漸變細遠端呈鼠尾或火焰樣閉塞；②管腔狹窄：表現(xiàn)為不規(guī)則的或相對光滑呈線型管腔不同程度的狹窄（見圖2，封2）。直接征象有：①雙腔征（見圖3，封2）：表現(xiàn)為管腔內(nèi)兩個造影劑分層或造影劑充盈的相互平行的管腔；②內(nèi)膜漂浮征：管腔內(nèi)的線樣低密度充盈缺損；③夾層動脈瘤：囊袋突出于真腔之外與伴行的管腔之間有內(nèi)膜瓣分隔，或為局限性梭形擴張；需要指出的是單純的管腔狹窄或閉塞而缺乏伴發(fā)上述直接征象。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，前循環(huán)及后循環(huán)頸部動脈夾層各分型之間的相關(guān)性采用Pearson χ2檢驗，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究經(jīng)DSA診斷為頸部動脈夾層的58例患者中夾層病變共68處，而CTA診斷左側(cè)病變40處（58.8%），右側(cè)病變25處（36.8%）；其中外傷性（1例）及醫(yī)源性CAD（5例）均累及單支血管。此外，在52例SCAD患者中，CTA發(fā)現(xiàn)5例多支頸部動脈同時累及（2、4支血管），而DSA發(fā)現(xiàn)2例同時伴有顱內(nèi)動脈夾層的患者（包括1例大腦中動脈M2段和及1例M3段）。

2.2 發(fā)病部位 后循環(huán)夾層患者34例，病變39處；其中左側(cè)21處（53.8%），椎動脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）為36處。前循環(huán)動脈夾層患者24例，病變29處，其中左側(cè)19處（65.5%），其中1例主動脈夾層累及左側(cè)頸總動脈，28處硬膜外段頸內(nèi)動脈夾層（internal carotid arterydissection，ICAD），頸段27處，海綿竇段1例并凸向硬膜內(nèi)；本組VAD中以硬膜內(nèi)段（V4）夾層最為多見，約占69.4%（25/36）；椎間孔段（V2）和脊椎外段（V3）分別有4處和2處；骨外段（VI）4例，其中2例為醫(yī)源性。3例患者為基底動脈夾層（basilar artery dissection，BAD），醫(yī)源性1例。

2.3 CTA與DSA影像學(xué)表現(xiàn)比較 320排CTA影像所示夾層病變共63處，在經(jīng)DSA證實的前循環(huán)動脈夾層中，320排CTA軸位圖像顯示內(nèi)膜瓣較之DSA的敏感性高達90%（9/10），甚至可發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤內(nèi)血栓情況（見圖1，封2）；后循環(huán)動脈夾層中，CTA顯示后循環(huán)夾層內(nèi)膜瓣的敏感性為81.3%（13/ 16）。后循環(huán)夾層中CTA顯示為局部管徑不規(guī)則增粗及節(jié)段性血管狹窄，見表1。

2.4 CAD影像形態(tài)學(xué)分型 本研究中發(fā)現(xiàn)在前后循環(huán)分布中雙腔型CAD無顯著差異（P＞0.05），而后循環(huán)多見于伴有夾層動脈瘤形成，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），前循環(huán)多表現(xiàn)為單純狹窄，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

3 討 論

CAD造成的腦卒中僅占總?cè)巳旱?%[8]，但有研究[9]表明，動脈夾層是青年卒中最常見病因（60.9%），且60%的頸部動脈夾層是自發(fā)性的，其余的則有不同程度的頭頸部外傷史。本組病例中1例外傷性CAD為車禍傷，2例為活動后出現(xiàn)，1例因劇烈咳嗽后出現(xiàn)頸部雜音而就診。

表1 320排CTA及DSA在自發(fā)性頸部動脈夾層（SCAD）中的表現(xiàn)比較（處）

表2 CAD影像形態(tài)學(xué)分型

文獻[10]報道，ICAD主要累及硬膜外段，但不同的研究其結(jié)論也存在一定的差異。研究發(fā)現(xiàn)位于海綿竇段僅為1例（3.4%），而VAD主要以硬膜內(nèi)的動脈夾層多見。本研究還發(fā)現(xiàn)VAD以V4段為好發(fā)部位（69.4%，25/36），V3段VAD僅2例。

文獻[11]報道的不同類型夾層比例不盡相同，但頸內(nèi)動脈夾層中以長節(jié)段狹窄最為多見（48%）；其次是閉塞性病變（35%），動脈瘤樣改變者最少。此外，存在病變的血管無論發(fā)生于顱內(nèi)還是顱外，其進展速度主要取決于受損血管周圍的環(huán)境。狹窄型ICAD的CTA影像學(xué)表現(xiàn)為起自頸總動脈分叉以上約2cm，除少數(shù)累及硬膜外段血管通過動脈瘤與一個狹窄的真腔相連（ICAD 3例，VAD 10例）外，其余大多數(shù)通常在頸內(nèi)動脈進入巖骨前（頸內(nèi)動脈管外口）終止[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)DSA證實的前循環(huán)動脈夾層中，320排CTA軸位圖像顯示內(nèi)膜瓣較之DSA的敏感性高達90%（9/10），甚至可發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤內(nèi)血栓情況；后循環(huán)動脈夾層中，CTA顯示后循環(huán)夾層內(nèi)膜瓣的敏感性為81.2%（13/16）。后循環(huán)夾層中CTA也可見局部管徑不規(guī)則增粗及節(jié)段性血管狹窄。本組中顯示夾層動脈瘤形成的占44%（30/68），與DSA比較，CTA的準確性達100%。此外，盡管頸部動脈各段均可出現(xiàn)動脈瘤樣擴張改變，但位于動脈遠端近顱底下部是常累及之處[13]，夾層動脈瘤多見于后循環(huán)（P=0.001），常累及硬膜內(nèi)甚至接近顱底水平，本研究我們注意到從脊椎外段（V3）至基底動脈伴有夾層動脈瘤形成者超過后循環(huán)夾層。

血栓反復(fù)脫落造成TIA或腦梗塞是夾層動脈瘤可能引起的主要神經(jīng)功能損害，應(yīng)用彈簧圈永久閉塞是一種可靠的治療方法。頸部320排螺旋CT軸位圖像能觀察夾層動脈瘤內(nèi)血栓情況并提供很高的空間分辨率；如夾層動脈瘤擴張且存在大量血栓形成需要保存載瘤動脈時，避免血栓在填塞彈簧圈時受擠壓脫出，則需先置入動脈金屬支架封堵破口。

總之，320排螺旋CT具有快速、高分辨、薄層且無創(chuàng)等優(yōu)勢，在基層二級醫(yī)院及急診中具有較高的可操作性，較好的顯示CAD患者的管腔形態(tài)及血管斷面、血管壁的病理變化，提高CAD的診斷率及快速篩選出CAD中需要積極行介入治療的患者具有重要的指導(dǎo)意義，故值得臨床進一步實踐及推廣應(yīng)用。

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（收稿：2015-02-19 修回：2015-05-08）

浙江省溫嶺市科技局科技計劃項目（No.2011WLCB0093）

1浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院放射科CT/MR室（溫嶺317500；2浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（杭州311700）；3溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科（溫州325035）

王君松，E-mail：759202601@qq.com