虞意華 金肖青 俞邁紅 龔仕金 汪 燕 劉秉宇 嚴 靜

·論 著·

針灸對老年重癥肺炎患者胃腸功能及胃腸激素的影響

虞意華 金肖青 俞邁紅 龔仕金 汪 燕 劉秉宇 嚴 靜

目的 評價針灸對老年重癥肺炎患者胃腸功能恢復及胃腸激素的調(diào)節(jié)作用及其可能機制。方法 選擇本院重癥醫(yī)學科（ICU）收治的重癥肺炎患者64例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（31例）和針灸組（33例），兩組均給予抗感染常規(guī)治療，針灸組在常規(guī)治療基礎上行針灸，1天1次，療程5天。于治療前、治療后3天、7天觀察兩組患者臨床癥狀、血清胃動素（MOT）、胃泌素（GAS）水平、胃殘留量（GRV）、腹腔內(nèi)壓力（IAP）和急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分，并進行胃腸功能障礙療效評價。結(jié)果 針灸組患者臨床胃腸道癥狀較對照組明顯改善（P＜0.05）；兩組血清MOT水平增高，GAS水平下降，胃殘余量明顯減少，腹腔內(nèi)壓力、APACHEⅡ評分均明顯降低，針灸組上述指標改善明顯優(yōu)于對照組，以治療后7天變化更顯著［MOT：（378.40± 130.55）pg/mL比（306.51±121.36）pg/mL；GAS：（70.23±33.16）pg/mL比（110.98±47.43）pg/mL；GRV：（79.70±70.02）mL比（118.06±114.96）mL；IAP：（9.36±4.34）mmHg比（12.39±5.77）mmHg；APACHEⅡ評分：（16.88±4.71）分比（19.61±4.53）分；P＜0.05或P＜0.01）。胃腸功能障礙療效評分顯效率（36.4%比19.4%，P＜0.05）；總有效率（63.6%比38.7%，P＜0.05）均高于對照組。結(jié)論 針灸能有效改善老年重癥肺炎患者的胃腸道癥狀，顯著減少胃儲留及腹腔內(nèi)壓力，增加血清MOT,降低GAS，降低APACHEⅡ評分，顯著提高療效。

重癥肺炎；老年；胃腸功能；針灸；胃腸激素；胃動素；胃泌素

隨著人口老齡化，老年重癥肺炎成為ICU的常見危重癥，老年重癥肺炎患者往往并發(fā)/或合并胃腸道功能障礙，加重疾病的進展、耗費大量醫(yī)療資源[1-2]。選擇安全有效方法促進老年重癥肺炎患者胃腸功能恢復，有積極的臨床意義。本研究觀察針灸治療對老年重癥肺炎患者胃腸功能恢復及胃腸激素的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年12月—2014年11月在浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學科就診的老年重癥肺炎患者共64例，年齡66～97歲，隨機分為針灸組和對照組。兩組患者年齡、性別、基礎疾病、急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）及病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或家屬的知情同意后實施。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 納入及排除標準 納入標準：參照2007年美國胸科學會和美國感染病學會制定的有關重癥肺炎診斷標準和中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的重癥肺炎標準[3-4]；伴有呼吸衰竭或/和其它系統(tǒng)的明顯受累；或X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%；入選患者年齡均＞65歲；胃腸道功能障礙診斷標準參照歐洲重癥學會急性胃腸損傷推薦意見,按急性胃腸道損傷（AGI）分為Ⅰ～Ⅳ級[5]。排除標準：血小板低下和出凝血功能障礙；嚴重免疫抑制患者及因腫瘤需放化療的患者；存在其它針灸治療禁忌者；未知情同意或治療不依從者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者根據(jù)病情需要應用呼吸機呼吸輔助治療，予抗感染、祛痰解痙平喘、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等治療；抗生素治療前留取痰樣培養(yǎng)，根據(jù)痰液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素達到目標性抗感染治療；胃腸功能障礙者根據(jù)患者具體病情酌情減少胃腸營養(yǎng)或禁食，胃腸道出血者予質(zhì)子泵抑制劑和凝血酶粉治療，腹脹者給予莫沙比利片5mg，1天1次治療[5-6]。針灸組在常規(guī)治療基礎上予針灸治療。取穴：雙側(cè)足三里、上巨虛、中脘、氣海、天樞（雙）；操作：患者取仰臥位，穴位局部常規(guī)消毒，采用0.25mm×40mm一次性無菌針灸針，進針后行平補平瀉法，得氣后留針30min，1天1次，共治療5次。

2.2 觀察指標及方法 觀察兩組返流、嘔吐癥狀消失時間、每日排便次數(shù)、消化道出血控制時間及腸鳴音變化和腸鳴音恢復時間。兩組均于治療前以及治療后 3天、7天靜脈采血 3mL，用酶聯(lián)吸附法（ELISA）檢測胃腸激素水平測定胃動素（motilin，MOT）、胃泌素（gastrin，GAS）水平，嚴格按操作規(guī)程要求進行檢測。同時進行胃殘留量（gastric residual volume，GRV）、腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominal pressure，IAP）測定，IAP采用膀胱內(nèi)測壓法。評估患者APACHEⅡ評分和胃腸功能障礙評分[7]。胃腸功能障礙評分：采用我國MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準規(guī)定相應內(nèi)容對胃腸功能障礙進行評分：腹部脹氣、腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或應激性潰瘍出血為3分。

2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s） 表示，分類變量用百分數(shù)表示。兩組間連續(xù)變量之間的比較用獨立樣本t檢驗；率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗；組內(nèi)前后連續(xù)變量之間的比較采用配對t檢驗；所有分析都采用雙側(cè)檢驗法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標準[8]顯效：胃腸功能障礙評分減少≥3分；有效：胃腸功能障礙評分減少≥1分；無效：用藥后原胃腸功能障礙無減輕；加重：新出現(xiàn)胃腸功能障礙；總有效=顯效+有效。

3.2 兩組胃腸道臨床癥狀比較 針灸組患者返流嘔吐消失時間、排便次數(shù)、出血控制時間、腸鳴音恢復時間較對照組減少，其中返流嘔吐消失、排便次數(shù)和腸鳴音恢復正常時間，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸道臨床癥狀比較（d±s）

表2 兩組胃腸道臨床癥狀比較（d±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；括號內(nèi)為兩組中出現(xiàn)癥狀的病例數(shù)

組別對照組針灸組反流嘔吐消失時間3.60±2.01（20）2.17±1.98（18）△排便次數(shù)（次/d）3.16±1.89（31）2.41±1.50（32）△出血控制時間4.19±3.48（8）3.36±1.80（11）腸鳴音恢復正常時間3.74±1.77（27）2.08±1.86（26）△△例數(shù)31 33

表3 兩組血清胃腸激素、GRV、IAP、APACHE II評分比較（±s）

表3 兩組血清胃腸激素、GRV、IAP、APACHE II評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；MOT：胃動素；GAS：胃泌素；GRV：胃殘留量；IAP：腹腔內(nèi)壓力；APACHEⅡ評分：急性生理和慢性健康狀況評分

組別對照組針灸組治療前治療后3天治療后7天治療前治療后3天治療后7天例數(shù)31 31 31 33 33 33 MOT（pg/mL）264.93±101.47 290.64±124.63 306.51±121.36 266.73±91.08 328.79±156.24* 378.40±130.55**△GAS（pg/mL）131.64±67.43 96.96±36.66* 110.98±47.43* 123.45±61.95 84.95±39.28** 70.23±33.16**△△GRV（mL）244.45±152.95 214.00±172.62 118.06±114.96** 250.33±185.12 186.96±135.91* 79.70±70.02**△△IAP（mmHg）14.16±5.24 12.39±3.77 12.39±5.77 14.61±4.62 11.45±3.74△9.36±4.34**△△APACHEⅡ評分（分）23.52±7.01 20.45±5.84* 19.61±4.53** 23.94±5.98 18.64±5.10** 16.88±4.71**△

3.3 兩組胃腸激素（MOT、GAS）、GRV、IAP、APACHEⅡ評分比較 兩組治療后血清MOT水平增加，GAS水平下降，GRV、IAP及APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低；針灸組上述指標改善均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

3.4 兩組胃腸功能療效比較 針灸組顯效及總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組胃腸功能療效比較〔例（%）〕

4 討論

老年重癥肺炎患者由于缺氧、酸中毒及其它各種醫(yī)源性或非醫(yī)源性的原因常導致急性胃腸功能損害，同樣相當比例的老年重癥肺炎因胃腸道功能障礙胃內(nèi)容物返流導致誤吸引起，大約半數(shù)以上的重癥肺炎患者因胃腸道功能受損致胃腸營養(yǎng)不耐受，是住院時間延長和死亡的獨立危險因素[9]。目前，在改善危重病患者胃腸功能治療方面，藥物療效十分有限且效果不理想。針灸通過刺激機體穴位，興奮身體機能，具有雙向調(diào)節(jié)作用，可協(xié)同其他療法進行綜合治療，具有安全、有效的特點。近年研究[10]發(fā)現(xiàn)，針灸治療可顯著提高胃炎患者胃腸動力。本研究顯示，針灸治療與常規(guī)治療相比，患者的臨床癥狀改善如嘔吐、返流消失時間、排便次數(shù)、腸鳴音恢復時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01），臨床療效顯著。

MOT是由22個氨基酸殘基組成的多肽，由十二指腸和空腸上段黏膜內(nèi)的M細胞分泌，是促進胃腸運動的胃腸激素。MOT主要引發(fā)消化間期移行性復合運動（migrating motor complex，MMC），MOT的不足會導致胃腸平滑肌松弛、胃張力及蠕動減弱、胃排空時間延長、胃液潴留增加、胃饑餓時收縮消失；小腸運動減弱，吸收障礙，胰腺外分泌功能、膽囊濃縮及收縮功能抑制[11-12］。老年重癥肺炎患者胃腸功能障礙的中醫(yī)辨證多為脾虛型，其胃動素水平比正常人低下。針灸可刺激穴位提高胃腸動力，可能通過刺激迷走神經(jīng)和MOT起作用[13]。胃泌素（gastrin，GAS）由位于胃竇和十二指腸的G細胞分泌,其生理作用為促進胃酸分泌、促進消化道黏膜生長等。研究[14]表明，腎上腺素能促進GAS、胰高血糖素、生長抑素的釋放。GAS刺激胃酸分泌是引起消化道應激損傷和導致胃腸黏膜損傷的一個重要因素。研究[15]報道，隨著病情的加重，GAS水平有逐漸增高的趨勢，造成危重癥患者應激性潰瘍。研究[16]發(fā)現(xiàn)潰瘍病組針刺前血清GAS含量明顯高于對照組，針刺單側(cè)足三里后血清GAS含量明顯下降，提示針刺足三里穴能反饋性調(diào)節(jié)腦干植物神經(jīng)中樞興奮性，從而使分布于胃腸道的G細胞興奮性下降，分泌GAS及胃酸減少，達到治療潰瘍病的目的。本研究發(fā)現(xiàn)針灸組治療后MOT增高，GAS降低較對照組顯著，且與反應胃腸功能的客觀指標GRV、IAP的改善和反應疾病危重程度的APACHEⅡ評分一致，認為對老年重癥肺炎宜早期應用針灸治療，以期改善胃腸功能，達到實施早期胃腸營養(yǎng)，改善預后的目的。

綜上，胃腸激素紊亂與老年重癥肺炎患者的胃腸運動異常、胃黏膜的保護作用減弱、應激性潰瘍形成及胃腸道對細菌、內(nèi)毒素的排除作用降低有著密切的關系，針灸治療通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫機制，調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，有效改善老年重癥肺炎患者的胃腸功能，對疾病的恢復有益。

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（收稿：2015-01-05 修回：2015-06-19）

Effects of Acupuncture on Gastrointestinal Function and Gastrointestinal Hormone in Elderly Patients withSevere Pneumonia

YU Yihua,JIN Xiaoqin,YU Maihong,GONG Shijin,WANG Yan,LIU Bingyu,YAN Jing Intensive Critical Unit and Acupuncture Department of Zhejiang Hospital,Hangzhou(310013),China

Objective To investigate the regulation of gastrointestinal function by acupuncture in elderly patients with severe pneumonia and the possible underlying mechanism.Methods Sixty-four patients with severe pneumonia in our Intensive Care Unit（ICU）were selected,and they were randomly divided into control group（n=31 cases）and acupuncture group（n=33 cases）.Conventional treatment was given to both groups,and acupuncture was additionally applied in acupuncture group once a day for 5d.Before the treatment and 3d and 7d after treatment,the changes of clinical symptoms,gastrointestinal hormone level（MOT and GAS）,gastric residual volume（GRV）,intraabdominal pressure（IAP）,acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHEⅡ）score were observed, and the therapeutic effect of gastrointestinal dysfunction was evaluated in both groups.Results The improvement of clinical symptoms of acupuncture group was significantly better than that of control group（P＜0.05）.After treatment,the serum MOT levels increased and GAS levels,GRV,IAP,APACHEⅡscores reduced in both groups; significant differences were noted on day 7 after treatment between acupuncture group and control group（MOT：378.40±130.55pg/L vs 306.51±121.36pg/L;GAS：70.23±33.16pg/L vs 110.98±47.43pg/L;GRV：79.70±70.02mL vs 118.06±114.96mL;IAP：9.36±4.34mmHg vs 12.39±5.77mmHg;APACHEⅡscore：16.88±4.71 vs 19.61±4.53;P＜0.05 or P＜0.01).The gastrointestinal dysfunction score showed significantly different marked effectiveness and total effectiveness between acupuncture group and control group（36.4%vs 19.4%;63.6%vs 38.7%;both P＜0.05）.Conclu-sion Acupuncture can effectively improve gastrointestinal function in elderly patients with severe pneumonia by reducing GRV,IAP and APACHEⅡscore,increasing serum MOT and decreasing GAS.

Severe pneumonia;elderly;gastrointestinal function;acupuncture;gastrointestinal hormone;motilin; gastrin

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2010ZA002）；重癥醫(yī)學科技創(chuàng)新團隊項目（No.2011R50018）

浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學科（虞意華、龔仕金、汪燕、劉秉宇、嚴靜）、針灸科（金肖青、俞邁紅）（杭州 310013）

虞意華，Tel：13858031937；E-mail：yuyihua2014@163.com