章超惠，嚴(yán) 激，徐 健，孫賢林，蘇 浩，陳康玉，楊冬妹，胡 楊

J波、JTc、Tp-ec間期對心臟再同步治療除顫器患者術(shù)后觸發(fā)治療的預(yù)測價值

章超惠1，嚴(yán) 激1，徐 健1，孫賢林1，蘇 浩1，陳康玉1，楊冬妹2，胡 楊2

目的探討置入心臟再同步治療除顫器（CRT-D）患者術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中J波、校正JT間期（JTc）、校正Tp-e間期（Tp-ec）對術(shù)后觸發(fā)治療的預(yù)測價值及其相關(guān)性。方法選取CRT-D置入患者192例，留取術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。讀取最長JTc導(dǎo)聯(lián)中JTc、Tp-ec間期，記錄J波陽性病例數(shù)。所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，程控儀觀察識別腔內(nèi)電圖圖形并完善體表心電圖收集。結(jié)果其中接受過觸發(fā)治療者（抗心動過速起搏和除顫）44例（觸發(fā)治療組），未接受過觸發(fā)治療者148例（未觸發(fā)治療組），觸發(fā)治療組J波陽性率大于未觸發(fā)治療組（P＜0.05），JTc（P＜0.05）、Tp-ec（P＜0.001）顯著延長。當(dāng)JTc≥358.50 ms、Tp-ec≥116.47 ms時，患者術(shù)后接受CRT-D觸發(fā)治療的風(fēng)險顯著增加，且與術(shù)后惡性心律失常的發(fā)生有一定相關(guān)性，影響患者預(yù)后，而J波的預(yù)測價值不確定。結(jié)論慢性心力衰竭患者術(shù)前JTc、Tp-ec的增大增加了CRT-D術(shù)后惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險，當(dāng)JTc≥358.50 ms、Tp-ec≥116.47 ms時，患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險顯著增加，并可能作為是否接受觸發(fā)治療的預(yù)測指標(biāo)。

心力衰竭；心臟再同步化治療；觸發(fā)治療；J波；校正JT間期；校正Tp-e間期

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者猝死的風(fēng)險極高，在我國平均每10萬人中約有42人發(fā)生心源性猝死（sudden cardiac death，SCD），而其中有心力衰竭病史的患者占40%～50%［1－2］。研究［3－5］顯示，在規(guī)范化藥物治療的基礎(chǔ)上，心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）可使患者的癥狀、生活質(zhì)量、活動耐量、相關(guān)心功能指標(biāo)得到改善，降低再住院率和死亡率，其中1／3獲益于CRT除顫器（CRT defibrillator，CRT-D）觸發(fā)治療。最新指南［6］對需要進(jìn)行CRT處理的患者置入何種類型的器械沒有給出明確的指標(biāo)，但臨床治療上傾向于給存在寬QRS波，并且曾經(jīng)有過惡性心律失常病史的患者，置入帶埋藏式心臟復(fù)律除顫儀的CRT-D?？紤]到置入CRT-D患者有較大部分在長時間隨訪過程中未出現(xiàn)觸發(fā)治療，且CRT-D術(shù)后參數(shù)設(shè)置復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至出現(xiàn)誤放電，而心力衰竭所致心律失常的電不穩(wěn)定主要表現(xiàn)在心室復(fù)極時間延長和跨壁復(fù)極離散度的增大。該研究通過對CRT-D患者術(shù)前相關(guān)無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)分析，體表心電圖中J波及早期復(fù)極圖形、校正JT間期（JTc）、校正Tp-e間期（Tp-ec）心室復(fù)極指標(biāo)對需經(jīng)CRT患者發(fā)生惡性心律失常的臨床預(yù)測作用，旨在一定程度上對CRT-D或CRT-P的選擇提供有意義的臨床指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2008年1月～2013年8月在安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科住院的CHF并經(jīng)過手術(shù)指征評估及篩查，成功實施CRT-D置入術(shù)患者資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合CRT-D置入I類及IIa類適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)［7］的CHF患者，且在充分藥物治療的基礎(chǔ)上，心功能穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能紊亂、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、預(yù)激綜合征、急性腦血管意外、遺傳性離子通道病及肥厚型心肌病者。

1.2 一般資料記錄患者年齡、性別、基礎(chǔ)心臟疾病、伴隨疾病、心功能分級（NYHA分級）、基礎(chǔ)心率、惡性心律失常病史、長期用藥情況。其中惡性心律失常病史包括：既往Holter報告提示存在的短陣室速或室顫或有明確的室速室顫病史。心臟超聲指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）。體表心電圖指標(biāo)：心率、RR間期、QRS間期、J波、JTc、TP-ec，記錄12導(dǎo)聯(lián)中JTc最長導(dǎo)聯(lián)觀測數(shù)值，分別有兩名心電圖室醫(yī)師測量或判定，數(shù)值指標(biāo)取其平均值，若存在明顯異議，由第3名醫(yī)師讀取。

1.3 心電圖指標(biāo)根據(jù)Antzevitch et al［8］的J波診斷標(biāo)準(zhǔn)，即體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（60 Hz，25 mm／s，10 mm／mV）中位于QRS波結(jié)束和ST段起始處結(jié)合點抬高≥0.1 mV，時程≥20 ms。早復(fù)極心電圖表現(xiàn)：連續(xù)2個導(dǎo)聯(lián)J點抬高（≥0.1 mV）和（或）R波降支的切跡（正向，≥0.1 mV）或粗頓，主要發(fā)生在下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、avF）和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I、avL、V4-6）。JT間期：J點到T波終點的時間。Tp-e：T波最高點到T波降支最大斜率的切線與等電位線的交匯處之間的時間。RR間期：測量3個QRS波的RR間期時間，取其平均值。JTc和Tp-ec：用Bazett公式JTc＝JT／，Tp-ec＝Tp-e／計算。

1.4 手術(shù)與隨訪對患者進(jìn)行術(shù)前評估及篩查，留取術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，觀察記錄患者術(shù)前心電圖J波、JT間期及Tp-e間期。患者均采用經(jīng)靜脈途徑置入CRT-D裝置，左心室電極置入靶靜脈，右心室電極置于右室心尖部或間隔部，右心房電極置于右心耳處。參量滿意后，記錄各電極參數(shù)，連接脈沖發(fā)生器，縫合切口。術(shù)后于我院電生理門診完成術(shù)后隨訪，程控儀觀察識別腔內(nèi)電圖圖形并完善體表心電圖收集，隨訪時間1年。根據(jù)我院電生理門診隨訪及病房程控的腔內(nèi)電圖患者信息，將CRTD患者分為觸發(fā)治療組和未觸發(fā)治療組。由腔內(nèi)電圖證實為持續(xù)性室速或室顫，并誘發(fā)CRT-D裝置抗心動過速起博治療或除顫治療從而終止惡性心律失常的患者，納入觸發(fā)治療組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，連續(xù)性變量以±s表示。一般基線資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量以頻率計數(shù)和百分比表示，率的比較用χ2檢驗。受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）用于評估相關(guān)指標(biāo)對CHF置入CRT-D患者發(fā)生惡性心律失常的預(yù)測效果，并確定最佳界值。相關(guān)可能影響因素納入多因素Logistic回歸模型，評價各項指標(biāo)相關(guān)性。受試者生存曲線檢測預(yù)測指標(biāo)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪入組病例結(jié)果及一般資料比較2008年1月～2013年8月在我院置入CRT-D病例數(shù)206例?；颊哌M(jìn)入隨訪系統(tǒng)開始時間為手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后隨訪1年，失訪10例，因發(fā)生快速性心房顫動、心房撲動、持續(xù)性房性心動過速而導(dǎo)致誤放電4例，最終納入本次研究患者192例。根據(jù)CRT-D工作情況，納入觸發(fā)治療組44例，未觸發(fā)治療組148例。其年齡、基礎(chǔ)心臟疾病、NYHA分級、基礎(chǔ)心率、QRS時限等基線資料在兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而性別、LVEF、LVEDD、惡性心律失常病史、胺碘酮用藥情況為本研究的相關(guān)影響因素。見表1。

2.2 觸發(fā)治療組和非觸發(fā)治療組間J波陽性率及JTc、Tp-ec的比較觸發(fā)治療組中提示有J波及相關(guān)早期復(fù)極圖形的8例，未觸發(fā)治療組21例，其發(fā)生率在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（18.2%vs 14.2%，P＜0.05）。觸發(fā)治療組患者較未治療組的JTc、Tp-ec［（377.49±67.91）ms vs（338.99± 49.93）ms，（121.10±27.28）ms vs（99.65± 20.86）］顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)ROC曲線，當(dāng)JTc≥358.50 ms，Tp-ec≥116.47 ms時，觸發(fā)治療組和未觸發(fā)治療組預(yù)測患者發(fā)生惡性心律失常風(fēng)險的靈敏度分別為59.1%、63.6%，特異度分別為67.6%、77.6%，并且隨數(shù)值增大，風(fēng)險增加，提示該類患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險較大。見圖1、2。再將性別、LVEF、LVEDD、惡性心律失常病史、胺碘酮用藥情況等相關(guān)影響因素納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示當(dāng)JTc≥358.50 ms （OR＝3.233，P＜0.05）、Tp-ec≥116.47 ms（OR＝4.868，P＜0.001）時，患者接受CRT-D觸發(fā)治療的風(fēng)險顯著增加，且與術(shù)后惡性心律失常的發(fā)生呈顯著相關(guān)性，影響患者預(yù)后。而J波等早期復(fù)極圖形的預(yù)測價值不確定（P＝0.065）。見表2。

表2 觀察指標(biāo)與術(shù)后觸發(fā)治療相關(guān)程度的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中存在結(jié)構(gòu)及心電生理重構(gòu)，造成復(fù)極儲備明顯下降，主要表現(xiàn)在心臟Ikr降低、IkATP通道激活、晚鈉電流增大、膜電位下降，導(dǎo)致復(fù)極時限延長及復(fù)極不同步增加［9］，從而增加異位折返形成的可能性，最終容易惡化為室速、室顫。本研究結(jié)果顯示在體表心電圖心室復(fù)極指標(biāo)中，術(shù)前JTc、Tp-ec基礎(chǔ)數(shù)值的增大預(yù)示著CRT-D術(shù)后觸發(fā)治療可能性的增加，且與患者惡性心律失常的發(fā)生呈顯著相關(guān)性。而J波及相關(guān)早復(fù)極圖形的出現(xiàn)，對術(shù)后是否接受觸發(fā)治療的預(yù)測價值不確定。

J波反映復(fù)極早期瞬間跨壁電壓梯度。Antzelevitch et al［8］通過犬心室細(xì)胞實驗提出J波的電學(xué)機(jī)制可能是心室肌細(xì)胞內(nèi)外膜動作電位復(fù)極1、2時相存在明顯不同所致。心室肌外膜動作電位的產(chǎn)生由Ito（K＋負(fù)載的一過性外向電流）引起，而Ito對內(nèi)膜動作電位的貢獻(xiàn)不顯著［10］。任何引起Ito動力學(xué)和（或）心室肌細(xì)胞激活順序改變的因素將會擴(kuò)大這種差異，表現(xiàn)在心電圖上即為J點的出現(xiàn)及伴ST段抬高的J波的形成。特發(fā)性J波的患者常伴有反復(fù)發(fā)作的原因不明的室性心動過速／心室顫動甚至猝死，其研究對象強(qiáng)調(diào)無器質(zhì)性心臟病患者。研究［11］表明，缺血性J波形成可能與急性心肌梗死患者溶栓術(shù)后惡性心律失常的發(fā)生有相關(guān)性。而本研究以CHF患者為研究對象，由于心肌纖維化及相對缺血最終導(dǎo)致心臟電學(xué)不同步改變，但由于在兩組中J波等早期復(fù)極圖形陽性率均不高，基礎(chǔ)疾病中缺血性心肌病患者所占比重較小，在校正性別、LVEF、LVEDD等因素后，其結(jié)果雖提示有一定的相關(guān)性，但組間差別不大，說明其對心衰患者室性心動過速／心室顫動發(fā)生的預(yù)測價值不確定，故其臨床實用意義受到限制。

QT間期中包括心室去極化過程，即QRS時限。而心力衰竭患者大多存在心室活動機(jī)械不同步及傳導(dǎo)系統(tǒng)受累，出現(xiàn)碎裂QRS波（fQRS）及束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS時限延長。本研究剔除QRS時限的影響，將兩組JTc進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，結(jié)果顯示組間存在差異，提示JTc和惡性心律失常密切相關(guān)，并且當(dāng)JTc≥358.50 ms時，患者接受觸發(fā)治療的風(fēng)險顯著增加。本研究納入對象胺碘酮使用率在觸發(fā)治療組和未觸發(fā)治療組間存在差異，說明此類藥物為觸發(fā)事件的影響因素。心室起搏器械的置入使得術(shù)后基線QT間期明顯延長，但在心室起搏情況下，JT間期對隨藥物（尤其是Ⅲ類抗心律失常藥物）劑量、持續(xù)服藥時間變化所致的心室復(fù)極變化敏感性較QT間期高［12］。JT間期較QT間期能更靈敏地反映心室復(fù)極化動態(tài)過程，從而對K通道阻滯劑的服用起到一定監(jiān)控作用。當(dāng)JT間期較基線數(shù)值變化大于20%時，應(yīng)注意減少抗心律失常藥物的用量［13］。

本研究還對反映心室復(fù)極跨壁離散度的心電圖指標(biāo)Tp-e間期進(jìn)行了分析，提示Tp-ec和CHF患者惡性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。心室肌由心內(nèi)膜、M細(xì)胞、心外膜組成，其電生理機(jī)制存在差異。心力衰竭患者由于心腔的擴(kuò)大、心肌纖維化瘢痕形成等因素，容易使得三層細(xì)胞組織間跨壁復(fù)極離散度增大，形成功能性單向傳到阻滯，易發(fā)生折返，形成室性心律失常的電生理基礎(chǔ)［14］。本研究顯示當(dāng)Tpec≥116.47 ms時，患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險顯著增加，其靈敏度和特異度均高于JTc，提示Tp-ec有一定預(yù)測惡性心律失常的臨床價值。

綜上所述，JTc、Tp-ec從心室復(fù)極的不同時期及角度，對CHF患者發(fā)生惡性心律失常的有一定的臨床預(yù)測作用，為術(shù)前評估及起搏器類型的選擇提供了一種相對簡單直觀可供參考的指標(biāo)。本研究隨訪時間較短、樣本量較少，上述心電學(xué)指標(biāo)的預(yù)測價值還有待進(jìn)一步探討。

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J wave，JTc，Tp-ec can predict triggered treatment in patients undergoing cardiac resynchronization therapy defibrillator

Zhang Chaohui，Yan Ji，Xu Jian，et al
（Dept of Cardiology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

ObjectiveTo explore the predictive value of J wave，JTc，Tp-ec frompreoperative 12-lead electrocardiogram（ECG）on triggered treatment in patients with cardiac resynchronization therapy defibrillator（CRT-D）.And the association of these indicators with triggered therapy was also analyzed.Methods192 patients with CRT-D，were selected.JTc and Tp-ec from the lead which had the longest JTc of each patient and the number of J wavepositive cases were recorded.All patients were completed follow-up.Intraelectrocardiogram was determined based on routine and directed device interrogations and 12-lead electrocardiogram was made.Results44 patients received triggered treatment（triggered group）and other 148 patients did not（non-triggered group）in the end of 1 year follow-up.The result showed that triggered group the J wave positive（P＜0.05），JTc（P＜0.05），Tp-ec（P＜0.001）were significantly higher than non-triggered group.After adjustment for other related factors，like left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end diastolic diameter（LVEDD），history of malignant arrhythmia，the result showed that patients received triggered treatment had increased JTc，Tp-ec than those who did not receive triggered treatment，especially when JTc≥358.50 ms，Tp-ec≥116.47 ms.They were associated with malignant arrhythmia and prognosis.But J wave positive had no significant difference between the two groups.ConclusionIn the indicators from preoperative ECG representatived ventricular repolarization，JTc，Tp-ec are positively related to malignant arrhythmia.Especially when JTc≥358.50 ms，Tp-ec≥116.47 ms，patients with CRT-D have higher risks for malignant arrhythmia and these two indicators could be used to predict triggered treatment.

heart failure；cardiac resynchronization therapy；triggered treatment；J wave；corrected JT interval；corrected Tp-e interval

R 541.61

A

1000－1492（2015）07－1029－05

2015－03－13接收

2013年安徽省科技攻關(guān)計劃項目（編號：1301042210）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院1心血管內(nèi)科、2心臟超聲診斷科，合肥 230001

作者介紹：章超惠，女，碩士研究生；嚴(yán) 激，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：yanji111111＠126.com