趙雪梅 張海燕

植入式靜脈輸液港與超聲引導下改良賽丁格技術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤患者中的應用體會

趙雪梅 張海燕

目的探討植入式靜脈輸液港(VPA)與超聲引導下改良賽丁格技術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)在腫瘤患者中的應用體會。方法對22例選用VPA和22例超聲引導下行PICC的腫瘤患者進行分析，對比兩組的一次性置管率、留置時間和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果一次性置管成功率：VPA組為100%，PICC組為86.36%(P>0.05)；留置時間：VPA組為(1 110±680.81)d,PICC組為(228.17±123.48)d(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率：VPA組為9.10%，PICC組為18.18%(P<0.05)。結(jié)論VPA是腫瘤患者值得推廣應用的通道，患者可根據(jù)自身情況進行選擇。

植入式靜脈輸液港；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；腫瘤；應用

植入式靜脈輸液港 (venous port access，VPA)是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統(tǒng)組成[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 (peripherally inserted central catheter，PICC) 是將導管經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，使其頭端位于上腔靜脈下 1/3、上腔靜脈與右心房交界處的技術(shù)[2]。PICC經(jīng)臨床應用的不斷成熟，目前應用最為廣泛的是超聲引導下改良的賽丁格技術(shù)。VPA和PICC均可避免腫瘤患者反復穿刺及化療對血管的損傷，但二者在對腫瘤患者的臨床應用過程中又有不同，現(xiàn)將我科2014至2015年應用VPA或PICC的腫瘤患者從一次性置管成功率、導管留置時間及并發(fā)癥等角度進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月至2015年1月，選擇22例置入VPA患者(VPA組)，年齡21～72歲，男性9例，女性13例； 22例患者行PICC(PICC組)，年齡22～78歲，男性7例，女性15例。兩組患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在無禁忌癥情況下，告知患者及家屬相關(guān)并發(fā)癥，取得患者同意，由醫(yī)生下達置管醫(yī)囑，患者及家屬簽署知情同意書，并完善相關(guān)止凝血及血常規(guī)檢查，置管后常規(guī)行X線攝片，以保證導管在正確位置。

1.2.1 VPA組 目前采用的是植入式單腔三向瓣膜式靜脈輸液港(美國巴德)與配套的一次性無損傷針穿刺注射座建立靜脈通道。VPA置入由有資質(zhì)的醫(yī)生完成，目前VPA的置入方式有兩種，一種是直接切開靜脈置入，另一種是借助或者不借助超聲或數(shù)字減影血管造影機(DSA)置入[3]。最常用為經(jīng)鎖骨下靜脈置入，上腔靜脈與右心房的交界處為導管頭段的最佳位置。導管留置到位后再建立皮下隧道和皮袋以固定，VPA的注射座常埋于胸部或鎖骨下窩，具體情況應根據(jù)患者皮下組織的厚度來決定，最后將導管與注射座進行連接完成操作[4]。告知患者對植入靜脈輸液港側(cè)上肢勿做劇烈運動，不能過度使用置管側(cè)上肢，避免壓迫、撞擊注射座[5]。

1.2.2 PICC組 PICC置入由經(jīng)過培訓考核合格的護士操作?，F(xiàn)以臨床常用的B超定位下改良賽丁格技術(shù)為例，操作經(jīng)B超引導下選擇血管，B超專業(yè)鋼針進行靜脈穿刺，送入導絲，拔出穿刺針，通過插管器置入導管到預定位置，拔出導絲及擴張器，剪切導管，固定。置管定位長度為穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)反折至第3肋間的距離，也可根據(jù)經(jīng)驗由穿刺點量至右胸鎖關(guān)節(jié)根據(jù)病人高矮胖瘦加5～7 cm。穿刺血管首選貴要靜脈，其次是正中靜脈和頭靜脈。植入后積極進行PICC導管維護，這是PICC成功留置的關(guān)鍵[6]。

1.3 觀察指標 對比兩組患者一次性置管成功率、留置時間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一次性置管成功率 VPA組一次性置管成功率為100%；PICC組22例患者中，有2例導管尖端位置過深，到達氣管分叉處下第3椎體水平，將導管向外拉出3 cm后蝶形固定，有1例導管尖端位置進入頸靜脈，后在X線定位下撤出部分導管，連接30 mL生理鹽水注射器，邊靜推生理鹽水邊送導管，最終導管進入上腔靜脈，位于氣管分叉處下1.5個椎體，一次性置管成功率為86.36%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 留置時間 VPA組的留置時間為153～2 358 d，平均(1 110±680.81)d；PICC組留置導管的時間為16～362 d，平均(228.17±123.48)d。VPA組導管留置時間明顯長于PICC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥 VPA組22例患者中發(fā)生穿刺點愈合不良1例，傷口血腫1例；PICC組22例患者中，發(fā)生靜脈炎1例，相關(guān)性感染1例，導管堵塞1例，穿刺點愈合不良1例。VPA組并發(fā)癥的發(fā)生率為9.10%，PICC組的并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%。VPA組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PICC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

VPA植入直接切開靜脈，或者借助超聲或DSA引導進行深靜脈穿刺置入，一次性置管成功率為100%，PICC一次性置管成功率較之稍低。PICC置管后，首先要用X線觀察導管尖端的位置，確保其尖端位于上腔靜脈中下三分之一，沒有進入右心房，沒有誤入頸靜脈，奇靜脈等其他靜脈[7]。如有必要，應對導管的位置進行調(diào)整，這就影響了PICC的一次性置管成功率。VPA直接將注射座固定于既定位置，一次性置管成功率較高。

VPA穿刺和PICC置管使用不同的材料，VPA組留置時間明顯長于PICC組。排除化療結(jié)束、計劃性拔管及患者生命終結(jié)，無一例非計劃性拔管，若無特殊情況，患者甚至可以終身帶管。PICC帶管時間一般為1年左右，由于靜脈炎發(fā)生及偶發(fā)的血栓等情況，在患者治療尚未完成之前存在有非計劃性拔管可能。在本組研究中未出現(xiàn)非計劃性拔管的情況。

VPA的相關(guān)并發(fā)癥主要有早期感染、傷口血腫等，為預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，除了提高術(shù)者的手術(shù)技能，還需進一步提高護士日常使用和維護的相關(guān)理論知識和護理技能[8]。PICC與VPA相比，穿刺更為便捷，技術(shù)上已趨成熟，但導管在穿刺過程中的移位易誘發(fā)靜脈炎，不同血管的選擇對靜脈炎的發(fā)生有著重要的影響。如何能夠早期觀察靜脈炎對于靜脈炎的處理及愈后至關(guān)重要，臨床上一般通過手觸和外觀確定穿刺靜脈走行方向是否存在紅、腫、條索結(jié)節(jié)判斷靜脈炎的發(fā)生[9]。

VPA和PICC均采用醫(yī)用高級硅膠材料，柔軟性好，生物相容性高，不損傷血管內(nèi)膜[10]。二者均可減少反復穿刺的痛苦，防止化療藥物的外滲，將導管送達上腔靜脈，避免了外周靜脈輸液的缺陷，提高了患者的舒適性和安全性，減輕了臨床護理壓力，得到了患者的充分肯定[11]。

VPA可完全置入體內(nèi)，減輕患者痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量，而且并發(fā)癥少，不影響美觀，不影響生活，方便洗澡、游泳，留置時間長，感染率低，但操作較復雜，置管及維護費用較高。PICC技術(shù)成熟，操作相對簡單，維護費用較低，但并發(fā)癥相對較多，同時帶管患者自我形象和日常生活受到影響，造成沐浴不方便，禁忌游泳等。二者在臨床應用中各具優(yōu)勢，應綜合考慮患者的治療時間、血管情況和實際經(jīng)濟能力為患者選擇一條性價比較高的血管通路。

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(2015-02-14收稿 2015-04-02修回)

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院日間病房

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.042