鄧 永 沈衛(wèi)星 孫 銘 徐 斌 王本泉

DHS與PFNA治療股骨轉子間骨折的療效

鄧 永 沈衛(wèi)星 孫 銘 徐 斌 王本泉

目的比較應用動力髖螺釘(DHS)與股骨近端抗旋轉髓內釘(PFNA)治療不同類型股骨轉子間骨折的臨床療效，以探討合理的手術方法。方法選自蕪湖市第一人民醫(yī)院2009年1月至2013年10月應用DHS和PFNA治療股骨轉子間骨折(Evans I-IV型)141例，DHS組71例，PFNA組70例，回顧性分析兩組患者的手術時間、術中出血量、圍手術期出血量、術后下地時間、骨折愈合時間、術后髖關節(jié)功能評分(Harris評分)以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等相關數(shù)據(jù)。結果兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),141例患者均獲得隨訪，隨訪時間為10～14個月。Evans Ⅰ-Ⅱ型骨折，DHS組與PFNA組比較，在手術時間、術中出血量、術后下地時間、骨折愈合時間、術后髖關節(jié)功能評分(Harris評分)以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但圍手術期出血量DHS組少于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Evans Ⅲ-Ⅳ型骨折，PFNA組在手術時間、術中出血量、術后下地時間、骨折愈合時間、術后髖關節(jié)功能評分(Harris評分)以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等方面明顯優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但圍手術期出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論Evans Ⅰ-Ⅱ型股骨轉子間骨折建議選擇價格低廉的DHS，Evans Ⅲ-Ⅳ型建議選擇PFNA。

股骨轉子間骨折；動力髖螺釘；股骨近端抗旋轉髓內釘

股骨轉子間骨折多發(fā)生于低能量損傷的老年骨質疏松患者，其發(fā)生率約占全身骨折的21%[1]。 隨著老齡化的加劇，其發(fā)病率也逐年上升，預計未來40～50年，全球每年股骨轉子間骨折的數(shù)量將超過350萬[2]。而老年患者基礎疾病較多，據(jù)統(tǒng)計半年內患者病死率高達12%～41%[3]。也有研究[4]表明，股骨轉子間骨折一年內病死率達20%以上，存活者中約一半致殘，生活質量嚴重下降。鑒于此，多數(shù)學者建議早期手術干預治療，減少臥床并發(fā)癥，降低病死率及致殘率。目前，用于臨床的內固定主要分為髓外固定和髓內固定，其中髓外固定以動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)為代表[5,6],髓內固定以股骨近端抗旋轉髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)為代表。如何正確選用這兩種內固定，學術界目前尚有爭議。筆者回顧分析我院2009年1月至2013年10月應用DHS與PFNA治療股骨轉子間骨折(Evans I-IV型)141例臨床資料，探討最佳治療股骨轉子間骨折的內固定系統(tǒng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共141例股骨轉子間骨折，男性53例，女性88例，年齡60～85歲，平均73.4歲。左髖82例，右髖59例。受傷原因：車禍傷9例，跌倒傷125例，高空墜落傷7例，無開放性骨折，所有患者均伴有不同程度的骨質疏松。骨折按Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型30例，Ⅲ型44例，Ⅳ型35例。135例為新鮮骨折，6例為陳舊性骨折。受傷至手術時間為3～29 d，平均5.3 d。入院后均給予脛骨結節(jié)牽引或皮牽引處理，完善常規(guī)檢查，并請相關內科給予治療基礎疾病后，綜合評估患者心肺功能及全身情況。按門診單雙號將141例患者分為DHS組71例及PFNA組70例。

1.2 納入標準 ①外傷史明確；②經X線攝片或CT檢查明確診斷為股骨轉子間骨折；③受傷前生活基本能自理、患肢功能良好；④能獲得完整的隨訪資料；⑤年齡60～85歲；⑥無明確手術禁忌證；⑦為單一的股骨轉子間骨折；⑧術前術后均能很好的配合治療。1.3 排除標準 ①病理性骨折；②合并有嚴重的內科疾??；③術前即生活不能自理或患肢功能不全；④失訪；⑤年齡<60歲或>85歲；⑥多發(fā)性骨折；⑦依從性差。1.4 方法

1.4.1 Evans分型標準[7]Evans Ⅰ型：順轉子間骨折，骨折無移位，為穩(wěn)定型骨折；Evans Ⅱ型：小轉子骨折輕度移位，可獲得穩(wěn)定復位，為穩(wěn)定型骨折；Ⅲ型：小轉子粉碎性骨折，不能獲得穩(wěn)定的復位，為不穩(wěn)定型骨折；Ⅳ型：小轉子粉碎性骨折加大轉子骨折，為不穩(wěn)定型骨折。

1.4.2 DHS組手術方法 患者腰硬聯(lián)合或全麻下仰臥位于骨科牽引床上，健側肢體屈髖屈膝外展位，患側肢體外展外旋位牽引，患側臀部略墊高，C臂機穿襠位透視，閉合復位滿意后手術(閉合復位困難者術中切開復位)，常規(guī)消毒鋪巾，于大轉子下2～3 cm處依據(jù)骨折線長短作外側縱行手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜及股外側肌，暴露大轉子及股外側骨面，用DHS股骨頸干角定位器，調整前傾角約15°后旋入導針，透視滿意后(TAD值10～25 mm)，根據(jù)導針長度，選擇適中拉力螺釘，擴孔、攻絲后擰入螺釘，再套入適中長度鋼板，固定鋼板后松開牽引，旋緊拉力螺釘?shù)奈裁奔訅汗钦蹟喽?，再次C臂機透視顯示骨折及內固定位置滿意后沖洗，充分止血，放置負壓引流裝置，逐層縫合手術切口，術畢。

1.4.3 PFNA組手術方法 患者腰硬聯(lián)合或全麻下取仰臥位于骨科牽引床上，健側肢體屈髖屈膝外展位，患側肢體內收外旋位牽引，保持近端軀體與患肢成20°～30°以利于打入髓內釘，患側臀部略墊高，C臂機穿襠位透視，閉合復位滿意后手術(閉合復位困難者術中切開輔助復位)，常規(guī)消毒鋪巾，在距大轉子頂點近端5～8 cm內做一長約5 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀中肌，在大轉子頂點稍內為進針點，開口旋入導針，C臂機再次透視股骨粗隆區(qū)正側位，顯示導針位于股骨干髓腔中央且無彎曲，空心鉆開孔后安裝合適長度和直徑的髓內釘，調整瞄準器前傾約15°，植入股骨頸定位螺旋導針，透視顯示導針正位片位于股骨頸中下1/3，側位片位于股骨頸中央(導針頂點至股骨頭中心頂點約10 mm)。測深后，用空心鉆頭打開外側皮質，沿導針插入螺旋刀片，錘擊至限定深處，再次透視位置良好后旋轉插入器并鎖緊。再使用遠端瞄準器安裝遠端鎖定螺釘，最后擰入主釘尾帽。再次透視骨折內固定位置良好后，生理鹽水反復沖洗傷口，放置負壓或皮片引流，逐層縫合，術畢。

所有患者均由同一手術者治療，術后評分由非手術組的另一位醫(yī)師評定。

1.3 術后處理 抗菌藥物術后預防性使用1 d，合并有糖尿病患者延長使用3～5 d。常規(guī)消腫、止痛、抗凝等對癥處理，加強營養(yǎng)，預防水電解質平衡紊亂，住院期間使用鮭魚降鈣素抗骨質疏松，出院后給予骨化三醇及補鈣治療，術后即給予下肢氣壓泵治療預防血栓，根據(jù)傷口滲出情況于術后24～48 h內拔除引流管。常規(guī)查患髖術后X線片，術后精心護理，麻醉過后在護士指導下家屬協(xié)助下予以被動活動患肢，主動行踝泵功能鍛煉。Evans Ⅰ-Ⅱ型DHS組及Evans Ⅰ-Ⅳ型PFNA組術后第3天根據(jù)術后X線情況適當不負重行走。Evans Ⅲ-Ⅳ型DHS組術后半月左右指導患者下床患肢不負重活動。術后第10～14天拆線，出院后每月來院復查，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢下地負重時間。

1.4 主要觀察指標 觀察DHS組及PFNA組患者的手術時間、術中出血量、圍手術期出血量、術后下地時間、骨折愈合時間、術后髖關節(jié)功能評分(Harris評分)[8]以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

Harris髖關節(jié)評分標準：主要根據(jù)股骨轉子間骨折內固定治療后患者髖關節(jié)的疼痛、功能、下肢畸形、髖關節(jié)活動度等方面進行判定。Harris髖關節(jié)評分標準：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

失血量的評估：術中顯性失血量為吸引器瓶中的液體量減去沖洗液的量加上紗布的凈增量；術后顯性失血量為引流量加上傷口敷料的凈增量。

圍手術期的出血量=術前血容量(PBV)×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)。PBV可以通過Nadler公式計算：PBV=k1×h3+ k2×W+k3，其中h為身高，(單位為m)，W為體質量(單位為kg)，k為常數(shù)(男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3[9])。

2 結果

141例受試者均在術后10～14個月內獲得隨訪。兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Evans I-II型骨折，DHS組與PFNA組比較，手術時間、術后下地時間、骨折愈合時間、術后髖關節(jié)功能評分(Harris評分)以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但圍手術期出血量DHS組小于PFNA組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Evans Ⅲ-Ⅳ折，PFNA組在手術時間、術中出血量、術后下地時間、骨折愈合時間、術后髖關節(jié)功能評分(Harris評分)以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等方面明顯優(yōu)于DHS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但圍手術期出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1～4，動力髖螺釘(DHS)典型病例見圖1，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)典型病例見圖2。

表1 老年股骨轉子間骨折患者骨折分型比較

表2 老年股骨轉子間骨折Evans I-IV型固定情況比較

注：與DHS組比較，#P>0.05；與DHS組比較，*P<0.05

表3 老年股骨轉子間骨折術后優(yōu)良率及Harris評分比較

注：與DHS組比較，#P>0.05；與DHS組比較，*P<0.05

表4 老年股骨轉子間骨折兩種手術方式術后并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折的生物學特點及目前的治療狀況 老年股骨轉子間骨折在臨床上是較為常見的骨折，這主要與老年人骨質疏松、運動協(xié)調能力差有關。輕微的摔傷扭傷即有可能導致骨折，但由于高齡患者常合并有內科疾病，臥床牽引等保守治療時間較長，易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、血栓等致命性并發(fā)癥。因為未給予解剖復位，多數(shù)患者骨折愈合后留下髖內翻、外旋畸形，影響髖關節(jié)的功能。目前，股骨轉子間骨折仍首選手術治療[10]，其主要方式分為髓外固定及髓內固定，分別以經典傳統(tǒng)的DHS及新一代潮流的PFNA為代表。根據(jù)生物學原理，髖部在人體負重時所承受的壓力為人體質量的3～5倍[11]，而股骨頭的載荷是通過股骨轉子部承接傳向股骨干，加之股骨頭頸部為偏心距的解剖特征及轉子間骨折不同類型的特點，如何為不同的患者選擇一款費用低、效果好、并發(fā)癥少的內固定尤為重要。

患者，男性，76歲，因“摔傷致左髖部疼痛活動受限3 h余”入院。A為入院時X線片，EvansII型，B為術后第3天，C為術后1年取出內固定

患者，女性，79歲，因“摔傷致左髖部疼痛活動受限1 h余”入院。A為入院時X線片，EvansIV型，B為術后第3天，C為術后3個月改變，骨折線已模糊

3.2 DHS及PFNA治療股骨轉子間骨折的比較及其優(yōu)缺點

3.2.1 兩種方法治療Evans I-II型骨折的比較 本研究通過Evans I-II型33例DHS內固定組與29例PFNA內固定組比較,發(fā)現(xiàn)在手術時間、術中出血量、術后下地時間、骨折愈合時間、術后髖關節(jié)功能評分(Harris評分)以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等方面差異無明顯統(tǒng)計學意義。這可能與Evans I-II型骨折及DHS的特點有關。這兩型均為穩(wěn)定型骨折，術前牽引即可獲得很好的復位，術中不需作過多軟組織及骨膜的分離。DHS固定后，在患肢負重時骨折端會產生一定的壓力，尤以股骨矩處最為明顯，加之DHS的滑動加壓設計原理，進而出現(xiàn)動力性加壓和靜力性加壓作用，并且骨折斷端吸收壓縮的同時仍具有加壓及牢固的內固定作用[12]。由于Evans I-II型股骨內后側無股骨矩的破壞，內側具有支撐點，DHS內固定后，骨折穩(wěn)定性與PFNA并無明顯差異，可以早期功能鍛煉下床活動減少并發(fā)癥，促進功能恢復。DHS起源于上世紀70年代，是一款成熟的內固定系統(tǒng)，由于術者具有豐富的臨床經驗，手術過程中操作嫻熟也是手術時間短、出血少的一個重要原因。

3.2.2 兩種方法治療Evans Ⅲ-Ⅳ型骨折的比較 Evans Ⅲ-Ⅳ型38例DHS組內固定與41例PFNA組內固定在手術時間、術中出血量、術后下地時間、骨折愈合時間、術后髖關節(jié)功能評分(Harris評分)以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等方面比較差異具有統(tǒng)計學意義。這與Boopalan等[13]認為DHS在治療股骨轉子間粉碎性骨折時并發(fā)癥較高相一致?？紤]與Evans Ⅲ-IV型合并股骨矩骨折，為不穩(wěn)定型骨折有關。DHS固定后患肢的應力不是更多的通過骨來傳導，而是通過股骨頸螺釘、鋼板來傳導，因為DHS系偏心固定系統(tǒng)，力臂較髓內固定長，加上老年人骨質疏松，所以易造成螺釘穿出股骨頭，鋼板螺釘疲勞性斷裂導致內固定失效[14]。DHS內固定組需開放手術復位，手術時間長，創(chuàng)傷大，術中出血較多，局部血運破壞大，這些也是骨折愈合時間長，畸形愈合率高的重要原因。而PFNA具有：①屬于近心固定，其力臂縮短，明顯降低釘棒結合處的應力，有助于骨折愈合，減少螺釘切出率；②更加符合人體生物力學特性，可承載大部分經過股骨內側的負荷，從而減輕股骨矩區(qū)的壓應力；③手術操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠；④螺旋刀片敲入股骨頸時自旋進入骨質，對骨質起到填壓作用，確保了最大程度內固定與骨質的錨合力，有不易松動退出、抗旋轉能力強等特點[15]。所以患者術后可以早期下床活動，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生及內固定的失效率。

3.2.3 兩種方法治療股骨近端的優(yōu)缺點 股骨近端抗旋轉髓內釘(PFNA)雖在各類型的股骨轉子間骨折的治療中具有良好的療效，尤其在骨質疏松的老年患者及粉碎性骨折中體現(xiàn)出了優(yōu)勢，并不代表其可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的動力髖螺釘(DHS)[16]，越來越多的學者注意到PFNA系統(tǒng)的手術創(chuàng)傷小、術中出血少等優(yōu)點，而忽略了PFNA系統(tǒng)費用較高，隱性失血量多的缺點。龍秋平等[17]回顧分析了股骨轉子間骨折的70例患者，認為隱性失血是內固定治療股骨轉子間骨折失血的主要原因，PFNA內固定系統(tǒng)術式隱性失血量較DHS內固定系統(tǒng)大，這與本研究的結果基本相符合。雖然隱性出血的原因較多，但筆者認為最主要的原因是PFNA內固定給予了開放髓腔、大轉子擴孔甚至擴髓等引起髓腔出血并且無法術中止血所致。而DHS內固定為髓外手術，可以充分有效止血，并且術后可以局部加壓止血，隱性出血相對較少。

3.3 術中注意事項 任何一種內固定的成功與術者的操作都有很大關系。使用DHS時應盡可能一次成功，避免反復鉆孔，影響拉力螺釘?shù)姆€(wěn)定性[18]。本文術者認為若能做到復位不佳不開口，開口不佳不擴孔，擴孔不佳不置釘，必能減少PFNA的手術失敗率?！癟AD”值由Baumgaertner等人于1995年提出，已經作為評定股骨轉子間骨折內固定優(yōu)良的重要指標之一，當TAD值>25 mm，螺釘自股骨頭內切出的危險性明顯增加[19]。肖湘等[20]認為，隨著TAD值的逐漸增大，內固定穿出率也隨之增高。所以術中應盡量一次性成功手術，控制“TAD”值在10～25 mm。

隨著老齡化的加劇，越來越多的股骨轉子間骨折有待治療，為減少并發(fā)癥及有效地利用醫(yī)療資源，通過臨床應用及統(tǒng)計學分析，本文作者認為DHS及PFNA內固定系統(tǒng)均為有效的治療方法，但對于Evans I-II型骨折的患者建議選擇創(chuàng)傷小、出血少、價格優(yōu)的DHS內固定。而對于Evans Ⅲ-IV型不穩(wěn)定型骨折建議選擇固定牢靠，術后并發(fā)癥少的PFNA內固定。本組主要不足之處在于病例樣本較少，仍需更大樣本量進一步研究。

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(2015-02-02收稿 2015-03-07修回)

241000 安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院骨二科

沈衛(wèi)星，191081744@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.032