李家立

術(shù)后鎮(zhèn)痛對斷指再植成活的影響

李家立

目的探討斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對于患者斷指再植成功率的影響。方法按照患者意愿分為術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛組和常規(guī)對照組。比較兩組在鎮(zhèn)痛效果、血管危象發(fā)生情況、斷指再植成活率以及患者血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)情況。結(jié)果術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛組術(shù)后0～12 h、12～24 h以及24～72 h疼痛視覺模擬評分分別為(4.3±2.3)、(3.6±1.9)、(2.4±1.7)分，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于常規(guī)對照組(P<0.05)。患者自控靜脈鎮(zhèn)痛組血管危象發(fā)生率低于常規(guī)對照組(P<0.05)?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛組在術(shù)后18～24 h、66～72 h、114～120 h VEGF分別為(56.43±19.64)、(98.40±25.46)、(68.67±18.94)pg/mL,各時間點(diǎn)均高于常規(guī)對照組?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛組斷指再植成活率94%高于常規(guī)對照組76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響斷指再植成功率。

斷指再植；鎮(zhèn)痛；血管危象；血管內(nèi)皮生長因子

斷指再植是指將失去血液供應(yīng)的離斷手指的血管、神經(jīng)及其他組織進(jìn)行修復(fù)與重建，通過骨科和顯微外科手術(shù)重新接回原位，存活與否主要依賴重建血液循環(huán)，使指體恢復(fù)一定功能的精度手術(shù)[1]。研究[2,3]顯示,斷指再植患者中約10%因再植失敗而致殘。各種刺激致血管痙攣發(fā)生血管危象是導(dǎo)致斷指再植失敗的常見原因[4]。斷指再植患者常因術(shù)后切口疼痛緊張誘發(fā)動脈痙攣，大大降低斷指的存活率[5]。此研究收集斷指再植患者136例臨床資料，討論術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對斷指再植成活率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇淮南新華醫(yī)院2009年5月至2014年12月外傷后指體離斷需行斷指再植手術(shù)的患者136例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，ASA I級，無嚴(yán)重肝腎功能障礙，無高血壓病、糖尿病，無血液系統(tǒng)疾病，無血管功能障礙，無精神障礙，無吸毒史，無穿刺部位感染。按照患者意愿進(jìn)行分組，分為術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛組及常規(guī)對照組。兩組患者在年齡、性別、斷指情況、傷情、斷指保存情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者一般資料詳見表1。

表1 患者一般資料比較

所有斷指均清潔干燥保存，受傷時間距手術(shù)開始6 h以內(nèi)。本研究方案得到淮南新華醫(yī)院批準(zhǔn)支持，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者自控鎮(zhèn)痛組，采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方案為舒芬太尼100 μg，地佐辛15 mg，生理鹽水100 mL加入鎮(zhèn)痛泵，輸注速度2 mL/h，單次給藥量0.5 mL，鎖定時間15 min。當(dāng)鎮(zhèn)痛效果無法保證時，靜脈滴入鹽酸丙帕他莫2 g溶于0.9%氯化鈉100 mL，如仍無效，8 h后再給藥1次。常規(guī)對照組根據(jù)患者意愿，不使用自控靜脈鎮(zhèn)痛，當(dāng)患者主訴疼痛難以忍受時，使用口服藥物鎮(zhèn)痛或肌注鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛。

此外，兩組手術(shù)醫(yī)師，血管吻合方案，術(shù)前術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，以及早期功能鍛煉、康復(fù)計(jì)劃均一致。兩組手術(shù)室環(huán)境、室溫，術(shù)后病房環(huán)境、室溫，以及術(shù)后常規(guī)用藥基本相同。

1.3 結(jié)局指標(biāo)觀察

1.3.1 疼痛評價 于術(shù)后0～12 h、12～24 h、24～72 h患者自評，按照疼痛視覺模擬評分(VAS，0～10)，0表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。

1.3.2 斷指再植術(shù)后血管危象的觀察 術(shù)后每2～4小時進(jìn)行斷指再植血管危象的觀察，按照宋艷麗等[6]的血管危象評分標(biāo)準(zhǔn)，對再植指顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、指腹張力按8分法進(jìn)行評分(4分正常，低于4分且分值越低則發(fā)生靜脈危象的可能性越大，高于4分且分值越高則發(fā)生動脈危象的越大)，比較3 d內(nèi)血管危象發(fā)生率。

1.3.3 VEGF表達(dá) 于術(shù)后18～24 h、66～72 h、114～120 h各時間段采集2 mL靜脈血，取血清，使用人VEGF檢測試劑盒(深圳依諾金生物科技有限公司)，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中VEGF表達(dá)。

1.3.4 斷指再植成活率 1周后觀察斷指再植成活情況，采用雙人盲法判定。如兩評價者間結(jié)局不一致，請高級別醫(yī)師再行斷定。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛情況比較 兩組患者在術(shù)后0～12 h、12～24 h、24～72 h疼痛有差異，但是72小時以后兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同時間段兩組患者疼痛情況分)

2.2 兩組患者術(shù)后血管危象發(fā)生及斷指成活情況 兩組患者在血管危象發(fā)生率以及斷指成活率上均有差異(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后血管危象及斷指成活情況(例)

2.3 患者血清VEGF表達(dá)情況 患者術(shù)后18～24 h、66～72 h、114～120 h觀察組血清VEGF表達(dá)高于常規(guī)對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者血清VEGF表達(dá)情況

2.4 斷指再植成活率 觀察組斷指存活率94%，常規(guī)對照組76%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

斷指再植患者可因外傷傷口及手術(shù)切口,產(chǎn)生疼痛，疼痛刺激使交感神經(jīng)興奮性增加,致血管緊張素Ⅱ增加。本研究發(fā)現(xiàn)未使用鎮(zhèn)痛泵患者在術(shù)后3 d內(nèi)疼痛評分均高于觀察組。疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體凝血功能的影響包括使血小板的黏附功能增強(qiáng)，纖維蛋白溶解能力降低，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。疼痛可引起體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放增加,引起全身微小動脈和微小靜脈痙攣,造成微循環(huán)障礙。致痛的炎性介質(zhì)使血管的通透性增加導(dǎo)致組織水腫。疼痛引起血管壁平滑肌收縮,血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂,誘發(fā)血栓，再植指體因得不到血液供應(yīng)而缺血壞死,導(dǎo)致手術(shù)失敗。疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，白細(xì)胞增多和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)等免疫系統(tǒng)的改變，使患者對病菌的抵抗力減弱，感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加。

研究表明，斷指再植術(shù)后48 h內(nèi)為血管危象的高發(fā)期，主要的原因?yàn)樘弁创碳ず突颊叩那榫w波動等[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，由于常規(guī)對照組患者疼痛未能很好控制，導(dǎo)致其術(shù)后3 d內(nèi)血管危象發(fā)生率增高，從而導(dǎo)致斷指再植后成活率下降。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥,具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感、抗應(yīng)激損傷、減少缺血再灌注損傷、減少體內(nèi)兒茶酚胺分泌等作用，其具有良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng),靜脈給藥后幾分鐘內(nèi)就能發(fā)揮最大的藥效，其具有心血管的穩(wěn)定性，同時不存在免疫抑制、溶血或組胺釋放等不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，使用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛效果良好，而未使用鎮(zhèn)痛泵患者雖然在主訴疼痛癥狀后亦給予鎮(zhèn)痛措施，但是由于鎮(zhèn)痛延遲以及鎮(zhèn)痛效果不佳，導(dǎo)致血管危象發(fā)生。術(shù)后新生血管的形成是微循環(huán)改善的原因之一[8]。新生血管是指在原有血管基礎(chǔ)上以“出芽”方式長出新的毛細(xì)血管，其中細(xì)胞學(xué)過程主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和管腔形成的過程[8]。血管新生開始時，VEGF激活內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，并調(diào)節(jié)血管新生[9]。本研究中，觀察組VEGF表達(dá)顯著高于常規(guī)對照組?？梢?，控制疼痛，可以減少組織局部炎性反應(yīng)、阻止血栓形成、減少血管危象、促進(jìn)傷口愈合的作用。

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(2015-02-03收稿 2015-04-01修回)

Effect of postoperative analgesia on survival of finger replantation

LiJiali

HandSurgeryofXinhuaHospitalinHuainan,Huainan232052，China

Objective To discuss the influence of analgesic effect after the finger replantation on the finger replantation effect of patients. Methods The patients were divided into the self-control analgesic group after the operation and the conventional control group according to wills of patients, and the two groups mwere compared in terms of analgesic effect, occurrence of blood vessel crisis, survival rate of finger replantation and VEGF manifestation of patients. Results The self-control analgesic group after the operation was superior to the conventional control group in terms of analgesic effect. The occurrence of blood vessel crisis of the self-control analgesic group was lower than that of the control group. However, the VEGF manifestation of the self-control analgesic group was higher than that of the control group. The self-control analgesic group was better than the control group in terms of the survival rate of finger replantation. Conclusion The analgesic effect after the finger replantation has an effect on the success rate of finger replantation.

Replantation of severed finger；Pain；Vascularcrisis；Vascular endothelial growth factor(VEGF)

232052 安徽省淮南市新華醫(yī)院手外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.024