李新杰 王金海 周玉森 王長江

2型糖尿病腎病相關(guān)危險因素分析

李新杰 王金海 周玉森 王長江

目的探討2型糖尿病患者糖尿病腎病(DN)相關(guān)危險因素。方法對258例2型糖尿病患者根據(jù)尿微量白蛋白/肌酐值(ACR)分為3組，分別是正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組，同時對3組采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果大量白蛋白尿組和微量白蛋白尿組的糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HBA1C)、血尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)高于正常白蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；logisitic回歸分析中糖尿病病程和糖化血紅蛋白被納入回歸方程，是糖尿病腎病的獨立危險因素。結(jié)論2型糖尿病病程長、血糖控制欠佳是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。血尿酸、同型半胱氨酸及C反應(yīng)蛋白與糖尿病腎病具有相關(guān)性。

2型糖尿??；糖尿病腎病；危險因素

隨著糖尿病患病率的不斷升高以及糖尿病并發(fā)癥的早期檢測手段的不斷完善，糖尿病腎病(diabetic nephropathy ,DN)發(fā)病率逐年增加[1]。DN為終末期腎衰竭的重要原因，歐美國家DN是終末期腎病第1位原因，在我國為第2位原因，僅次于各種腎小球腎炎。DN嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。因此，通過對DN危險因素進(jìn)行干預(yù)，延緩DN進(jìn)展，以至達(dá)到更好的預(yù)后。本研究對本院258例2型糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)因素分析，采用尿微量白蛋白/肌酐值(albumin to creatinine ratio，ACR)[2]作為DN分組的依據(jù)，對其在不同水平上進(jìn)行相關(guān)危險因素分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取亳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2013年6月至2014年6月住院的258例2型糖尿病患者為研究對象，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且排除了糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等糖尿病急癥，以及尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染、腎小球腎炎等各種原發(fā)性腎病及其他相關(guān)繼發(fā)性腎病。

1.2 分組 根據(jù)ACR分3組：正常白蛋白尿組(ACR<30 mg/g)78例，微量白蛋白尿組(30 mg/g≤ACR<300 mg/g)91例，大量白蛋白尿組(ACR≥300 mg/g)89例。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄研究對象的年齡、性別、糖尿病病程，并測量其身高、體質(zhì)量、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、血清肌酐(Scr)、血清尿素(BUN)、血尿酸(UA)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料的比較 3組間在性別構(gòu)成、年齡、SBP、DBP等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

2.2 各組間生化指標(biāo)的比較 3組ACR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大量白蛋白尿組和微量白蛋白尿組病程、HbA1c、UA、Hcy、CRP均高于正常白蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大量白蛋白尿組BUN、Scr明顯高于正常白蛋白尿組和微量白蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2型糖尿病患者各組間指標(biāo)比較

注：與正常白蛋白尿組比較，*P<0.05；與微量白蛋白尿組比較，#P<0.05。

2.3 DN單因素相關(guān)分析 以ACR為因變量，對DN相關(guān)指標(biāo)做單因素相關(guān)分析，結(jié)果顯示病程、HbA1c、Hcy與ACR呈正相關(guān)，r值分別為0.215、0.124、0.188，P<0.05；BUN、Scr、CRP與ACR呈正相關(guān)，r值分別為0.311、0.412、0.617，P<0.05。詳見表2。

表2 DN危險因素的單因素分析

2.4 DN危險因素的logisitic回歸分析 設(shè)定有無微量白蛋白尿(有為1，無為0)為應(yīng)變量，對所有搜集的可能DN危險因素為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogisitic逐步回歸分析。其中病程、HbA1c被納入回歸方程，OR值分別為1.914、1.763，95%可信區(qū)間分別為1.819～2.217，1.515～1.931，P均<0.05。詳見表3。

表3 DN危險因素的logisitic回歸分析

3 討論

糖尿病腎病(DN)是以糖尿病糖代謝異常為主因所致的腎小球硬化伴尿蛋白含量異常的全身性微血管病變，是2型糖尿病主要的慢性微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前仍不明確[3]。本研究通過對影響糖尿病腎病發(fā)展的多個因素進(jìn)行分析，篩選出危險因素。結(jié)果顯示，DN的發(fā)生發(fā)展與病程、HbA1c有密切相關(guān)；同時與UA、Hcy、CRP有相關(guān)性。

本研究顯示，糖尿病病程在不同白蛋白尿組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示糖尿病病程與DN關(guān)系密切，是DN的獨立危險因素。隨著病程延長，2型糖尿病逐漸出現(xiàn)大血管病變及微血管病變等慢性并發(fā)癥。糖尿病病程達(dá)5年以上，即可出現(xiàn)微量白蛋白尿，大約10年進(jìn)入大量白蛋白尿階段即臨床糖尿病腎病[4]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程超過9年出現(xiàn)尿微量白蛋白，病程約12年出現(xiàn)大量白蛋白尿。與既往研究數(shù)據(jù)相比有差異，考慮可能與近年人們對糖尿病及糖尿病并發(fā)癥重視增加、早期干預(yù)從而延緩DN發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

本研究顯示，F(xiàn)BG 3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與ACR無明顯相關(guān)性，而HbA1c與ACR高度相關(guān)，為DN的獨立危險因素，可能與餐后血糖升高有關(guān)[5，6]，長期血糖良好控制對延緩糖尿病腎病起到有益作用。HbA1c是非酶糖化蛋白的產(chǎn)物，可反映測定前2～3個月內(nèi)的平均血糖水平，其升高反應(yīng)了近期高血糖水平。高血糖引起糖尿病慢性并發(fā)癥的機(jī)制有氧化應(yīng)激、血液黏稠度增加等學(xué)說已得到廣泛認(rèn)同[7,8]。高血糖增加腎臟血流量使腎小球濾過率增高，此外高血糖還通過球管反饋機(jī)制及前列腺素合成增加，腎小球內(nèi)出現(xiàn)高灌注和高內(nèi)壓[9]。高血糖會使體內(nèi)大分子物質(zhì)核酸及蛋白質(zhì)等非酶糖基化，最終形成蛋白質(zhì)非酶糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)，AGEs會改變腎小球基質(zhì)膜的結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞外基質(zhì)增多，最終產(chǎn)生腎小球硬化。美國糖尿病控制和并發(fā)癥實驗(DCCT)通過循證醫(yī)學(xué)方法證實糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖能顯著減少糖尿病腎病的發(fā)生和延緩病程的進(jìn)展。

本研究顯示，CRP與DN密切相關(guān)，且隨DN嚴(yán)重程度加重CRP逐漸升高，與既往研究[10]結(jié)果一致。CRP是由肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，是一個敏感的炎性指標(biāo)，廣泛參與炎癥反應(yīng)，能增加白細(xì)胞活性，促進(jìn)白細(xì)胞黏附，增加血小板活性，促進(jìn)炎癥部位細(xì)胞碎片的清除和激活補體系統(tǒng)。DN患者血CRP水平較單純2型糖尿病患者和正常人高，且CRP水平隨尿白蛋白排泄率的增加而增加[11]，超敏CRP與糖尿病早期腎病密切相關(guān)[12，13]。以上研究提示，炎癥參與了DN的發(fā)生、發(fā)展，且炎癥程度與DN的不同階段密切相關(guān)?？紤]DN發(fā)病機(jī)制可能是氧化應(yīng)激刺激血管內(nèi)皮釋放炎癥因子，導(dǎo)致組織損傷；超敏CRP還可激活補體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，致使凝血和纖溶系統(tǒng)平衡紊亂，導(dǎo)致DN的發(fā)生[14]。

本研究結(jié)果顯示，Hcy與DN關(guān)系密切，隨DN加重，Hcy水平明顯升高。Hcy在血中通過二硫鍵與蛋白質(zhì)結(jié)合，只有很少一部分游離同型半胱氨酸參與循環(huán)。糖尿病大血管病變和微血管病變與Hcy代謝異常導(dǎo)致的高同型半胱氨酸血癥有關(guān)[15]，高水平Hcy可對內(nèi)皮細(xì)胞及腎臟組織局部產(chǎn)生影響，使腎臟表達(dá)纖維酶原激活物抑制物增加，由于纖溶系統(tǒng)失衡、內(nèi)皮損傷等因素促使腎小球硬化[16]。針對高Hcy血癥，有應(yīng)用葉酸治療DN，使血肌酐降低的報道[17]。

本研究中，BMI、UA與ACR無相關(guān)性，與既往研究[18]有不同，考慮可能與樣本量偏小有關(guān)，可擴(kuò)大樣本數(shù)量后再做進(jìn)一步研究。

綜上所述，2型糖尿病病程長、血糖控制欠佳是糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)鍵因素。因此，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，長期穩(wěn)定的血糖控制對預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生有重要意義，在此基礎(chǔ)上注意對尿酸、同型半胱氨酸及炎癥因子監(jiān)測和控制，對控制糖尿病腎病進(jìn)程可能有益。

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(2015-01-03收稿 2015-02-14修回)

Risk factors of type 2 diabetic nephropathy

LiXinjie，WangJinhai，ZhouYusen，etal

DepartmentofEndocrinology，BozhouCityPeople'sHospital，Bozhou236800，China

Objective To discuss diabetic nephropathy associated risk factors of type 2 diabetes mellitus patients. Methods According to ACR( albumin to creatinine ratio), 258 cases of patients with type 2 diabetes were divided into three groups, namely normal microalbuminuria group, microalbuminuria group, and macroalbuminuria group. At the same time the data from the three groups were analysed. Results Diabetes duration, glycosylated hemoglobin(HBA1C), uric acid (UA),homocysteine(Hcy),high-sensitivity C-reactive protein (CRP) in macroalbuminuria group and microalbuminuria group had significant differences compared with those in normal microalbuminuria group (P<0.05). Diabetes duration and HbA1c in logisitic regression analysis was incorporated into the regression equation, which were independent risk factors of diabetic nephropathy. Conclusion T2DM disease progression for a long time, poor glucose control is a key factor in the pathogenesis of diabetic nephropathy. Uric acid, homocysteine and C-reactive protein are associated with diabetic nephropathy.

Type 2 diabetes; Diabetic nephropathy; Risk factors

236800 安徽省亳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.021