王寶春 周曉秋 湯厚闊 劉云峰 操 嘯 高大圣 王 晶

螺旋CT在胃癌術(shù)前TNM分期中的價值

王寶春 周曉秋 湯厚闊 劉云峰 操 嘯 高大圣 王 晶

目的研究胃癌多層螺旋 CT (multi slice spiral，MSCT)的影像特點，探討其對胃癌TNM分期的術(shù)前診斷與術(shù)后病理的一致性。方法分別對經(jīng)手術(shù)病理證實的69例胃癌患者進行MSCT平掃及增強掃描，分析其CT影像特點并對其進行術(shù)前TNM分期，并與臨床術(shù)后病理分期進行對比分析，分期的準確性采用Kappa一致性檢驗。結(jié)果T1期準確率為66.7%(4/6)；T2期準確率為72.7%(8/11)；T3期準確率為75.0%(36/48)；T4期準確率為100%(4/4)?？倻蚀_率為75.4%(52/69)，總一致性Kappa=0.558,P=0.000；N分期準確率分別為N0期88.2%(15/17)，N1期46.9%(15/32)，N2期83.3%(10/12)，N3期100% (8/8)，總N分期準確率為69.56%(48/69)，敏感性63.5%，特異性88.2%，一致性Kappa=0.579,P=0.000；M分期中M0期準確率均100%，M1期準確率76.9%(10/13)，一致性Kappa=0.844，P=0.000。結(jié)論MSCT在胃癌患者術(shù)前TNM分期與術(shù)后病理分期有較好的準確性和一致性。

胃癌分期；病理分期；多層螺旋 CT

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤首位[1,2]，在我國每年約有16萬人死于胃癌[3]。目前，消化道鋇餐及胃鏡均可診斷胃癌，但有一定的局限性，只能看到病灶本身，無法發(fā)現(xiàn)胃癌對肌層的浸潤深度，鄰近臟器是否受累，遠處有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前無法準確進行分期，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者預(yù)后的獨立影響因素[4]。多層螺旋 CT (multi slice spiral CT，MSCT)在胃癌術(shù)前分期評估中顯示了越來越多的優(yōu)勢。本文分析評價MSCT對胃癌術(shù)前TNM分期與術(shù)后病理分期的一致性進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年11月至2014年11月經(jīng)胃鏡活檢證實的86例胃癌患者，其中男性65例，女性21例，年齡41～88歲，平均72歲。早期胃癌6例，進展期胃癌80例。臨床癥狀多為吞咽困難、上腹部脹痛不適、嘔吐、進行性消瘦、食欲不振、黑便等?；颊呔谛g(shù)前1周內(nèi)行MSCT檢查。69例患者行手術(shù)治療，其中65例行根治手術(shù)，4例行姑息性手術(shù)。17例患者放棄手術(shù)治療。

1.2 方法 采用美國GE16層螺旋CT機掃描。患者于檢查前禁食8 h以上，掃描前10 min口服800～1000 mL溫水。仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。行平掃和增強雙期掃描，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，掃描時間0.5 s/周，準直16排×1.25 mm，螺距為1.375 ∶1，層厚5 mm。增強掃描非離子對比劑為碘佛醇320 mgI/mL，80～100 mL，用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入，速率3 mL/s，于注射后25～30 s和65～70 s分別行動脈期、靜脈期掃描。將原始數(shù)據(jù)進行1.25 mm層厚，1.0 mm間隔薄層重建，在ADW4.4工作站進行MPR二維成像，多平面、多角度顯示病變的浸潤深度。

1.3 胃癌TNM分期標準 按照國際統(tǒng)一的TNM分期。T分期采用Takao等[5]螺旋CT分期：根據(jù)胃壁有無增厚，病灶有無穿透肌層、漿膜層有無受累、周邊臟器間脂肪層是否消失來確定T0～T4分期；N分期：根據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距病灶<3 cm還是>3 cm來確定N0～N3。M分期：是否有遠處轉(zhuǎn)移確定M0～M1，其中12～16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬M1。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，采用Fukuya[6]的標準，即直徑≥5 mm，輕中度強化或伴中心低密度壞死，長短軸比例失調(diào)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 69例手術(shù)病理診斷的胃癌患者，早期胃癌CT術(shù)前定位準確度66.7%(4/6)，進展期胃癌患者CT術(shù)前定位準確度達100%(63/63)。胃癌病灶位于胃底賁門部35例，位于胃竇部20例，位于胃體部13例，位于胃體胃竇部1例。19例侵犯周圍臟器，其中賁門癌侵犯食管15例CT僅檢出5例，侵犯胰腺3例、橫結(jié)腸1例CT均檢出。腹膜腔種植轉(zhuǎn)移5例CT檢出2例伴有不同程度腹水。CT檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39例，分布于胃周及胃左動脈、肝總動脈、脾動脈、胰頭周圍，部分位于腸系膜根部及腹主動脈旁。

2.1 術(shù)前MSCT胃癌T分期和術(shù)后病理分期比較 T1期準確率為66.7%(4/6)，其中2例高估為T2期；T2期準確率為72.7%(8/11)，其中2例高估為T3期,1例低估為T1期；T3期準確率為75.0%(36/48)，其中11例低估為T2期，1例高估為T4期；T4期準確率為100%(4/4)?？倻蚀_率為75.4%(52/69)。詳見表1，CT表現(xiàn)見圖1-4。

2.2 術(shù)前MSCT胃癌N分期與術(shù)后病理結(jié)果對比 N分期準確率分別為N0期88.2%(15/17)，N1期46.9%(15/32)，N2期83.3%(10/12)，N3期100%(8/8)，總N分期準確率為69.56%(48/69)、敏感性63.5%、特異性88.2%。詳見表2，CT表現(xiàn)見圖3-6。

圖1 T1胃體小彎側(cè)黏膜層增厚伴局灶性明顯增強，黏膜下層低密度帶完整

圖2T2胃賁門部胃壁增厚伴明顯強化,其外邊界漿膜面光整、無強化，脂肪層清晰

圖3T3N1胃體小彎胃壁增厚，腔內(nèi)潰瘍，異常強化，穿透漿膜層，外邊界條索狀高密度影，胃周散布多個小淋巴結(jié)

圖4T4N2浸潤型胃癌，胃壁彌漫性全層增厚，其外邊界漿膜面模糊，與胰腺間脂肪間隙消失，脾動脈胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖5T3N2胃體癌，胃壁腫塊突入腔內(nèi)，胃腔狹小、變形，均勻強化，胃左動脈、肝總動脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)

圖6胃癌N3 腹主動脈周圍多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

表1 術(shù)前MSCT胃癌T分期和術(shù)后病理分期比較(例)

表2 術(shù)前MSCT胃癌N分期和術(shù)后病理分期比較(例)

2.3 術(shù)前MSCT胃癌M分期與術(shù)后病理結(jié)果對比 M分期中M0期準確率均100%(56/56)，M1期準確率76.9%(10/13)。MSCT掃描N3期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均檢出，5例腹膜腔種植轉(zhuǎn)移，2例腹腔積液CT正確診斷，3例積液不明顯CT漏診，MSCT對腹膜轉(zhuǎn)移敏感性為40%。

3 討論

3.1 胃癌MSCT掃描前準備 胃腸道CT檢查時必須充分使之擴張，不能處于收縮狀態(tài)，避免引起誤判。目前，CT檢查前多以飲用800～1 200 mL溫水作為陰性對比劑擴張胃腸道，其主要原因有：①與空氣和陽性造影劑相比，水不會因為交界面密度差較大引起偽影，對于病灶本身及周邊的小淋巴結(jié)的顯示更佳，且無毒副作用；②大量水可以使胃腔充分擴開，對于正常胃壁結(jié)構(gòu)顯示較為有利，增強掃描可清晰顯示胃壁各層的密度差異，有利于病灶檢出；③同時有助于鑒別腫瘤浸潤固有層導致僵硬的胃壁和正常胃壁。可同時配合使用低張藥物(654-2)以減少胃腸蠕動導致的移動偽影。

3.2 螺旋CT對正常胃壁的顯示 在正常充分擴張的情況下，胃壁一般厚度<5 mm[7]，賁門部最厚，胃竇部其次，胃體及胃底部相仿。增強CT動脈期能清晰顯示胃壁分層結(jié)構(gòu)，一般分為3層，線樣明顯強化的黏膜層為內(nèi)層，輕度強化的黏膜下層和肌層為中層，明顯強化的漿膜層即為外層，靜脈期區(qū)分胃壁3層結(jié)構(gòu)不如動脈期明顯，但能清晰地顯示病灶與周圍關(guān)系。

3.3 MSCT胃癌的TNM分期

3.3.1 胃癌的T分期 T分期表示腫瘤侵犯胃壁的深度及是否突破漿膜層達周邊臟器。對于手術(shù)方案的制定及術(shù)后情況的預(yù)估有重大指導意義。本組MSCT對胃癌T分期的準確性為75.4%，低于文獻[2]報道的螺旋CT三期增強對胃癌T分期準確性的81.8%～82%。

早期胃癌，僅表現(xiàn)為動脈期病變部位胃壁局部增厚、黏膜層明顯強化，中外層無異常強化、結(jié)構(gòu)清晰。胃壁的中、外層受浸潤一般為進展期胃癌。本組早期胃癌6例，MSCT對T1分期準確率為66.7%，4例分期正確，2例高估為T2期。當胃壁3層結(jié)構(gòu)沒有清楚顯示，只表現(xiàn)為單層時，胃癌的T1和T2區(qū)分較困難。有時，早期胃癌在胃壁增厚和強化不明顯時，CT往往難以發(fā)現(xiàn)。對于進展期胃癌，當胃壁3層結(jié)構(gòu)顯示清楚時，可清楚顯示病灶位于漿膜層下未突破漿膜層，T2與T3判定準確率較高，胃壁3層結(jié)構(gòu)顯示不清時，CT只能根據(jù)胃周脂肪層密度及漿膜層連續(xù)性的改變?yōu)樵\斷標準，以致T2和T3區(qū)分較困難。本組MSCT對T2分期準確率72.7%，T3為75%，8例T2分期正確，1例低估為T1，2例高估為T3，36例T3分期正確，11例低估為T2，1例高估為T4。其主要是由于胃壁的固有肌層及漿膜下層是緊密聯(lián)系在一起的，CT圖像上沒有辦法準確判斷腫瘤是否已經(jīng)浸潤胃壁固有肌層全層及漿膜下層組織。同時漿膜炎性反應(yīng)及腫瘤穿透漿膜的較早期都有類似胃周脂肪密度增高或漿膜面毛糙等相同征象，導致出現(xiàn)上述現(xiàn)象時會出現(xiàn)分期過高。而本11例T3期低估為T2期，多數(shù)表現(xiàn)胃壁外緣光整，也可能是未增加平衡期掃描，腫瘤病灶尚未完全強化，胃壁外層強化不明顯的緣故。王錫明等[8]研究顯示，術(shù)前明確胃癌Lauren分類對T2、T3期胃癌鑒別準確率的提高有一定價值，腸型胃癌中部分病例MSCT表現(xiàn)為病變處胃漿膜面毛糙及胃周索條狀影，病理證實為炎性纖維組織增生；彌漫型胃癌中發(fā)現(xiàn)胃漿膜面毛糙及病變周圍索條影，病理證實均為漿膜層受侵；按胃癌的病理分類法的CT分期準確性為85.4%，而應(yīng)用Lauren分類法其CT分期的準確性為93.8%。因此，當腸型胃癌漿膜輪廓征象不規(guī)則或有索條凸出時，判定其為T3期時應(yīng)結(jié)合三期增強胃壁外層強化情況，不應(yīng)輕易作出診斷。

胃癌T3與T4期的主要區(qū)別在于鄰近組織器官有無受侵。這時僅做雙期掃描較為欠缺，因在三期掃描，雖然胃壁分層結(jié)構(gòu)在平衡期顯示不清，但腫瘤組織可充分強化。Takao等[5]、郭華等[9]認為，進展期胃癌具有從黏膜層向漿膜層逐漸強化，最終在平衡期腫瘤完全強化的特點，若平衡期胃壁漿膜層沒有明顯強化，即使胃壁和周圍臟器之間的脂肪層沒有看到，也不能認為腫瘤向壁外浸潤(T3)。進展期胃癌常浸潤毗鄰器官，病灶與胰腺之間的脂肪層是否存在，被認為是判斷胰腺是否受侵的征象。當胃癌所在胃壁的外緣有較小的不規(guī)則索條影從胃壁突向脂肪間隙時可造成胰腺受侵的假象，另外有時胰腺與胃癌腫塊強化程度相似，因此很難判斷是否被癌浸潤。MSCT多層重建MPR技術(shù)的應(yīng)用，對T4分期有其獨特的優(yōu)越性，當常規(guī)橫軸位顯示不清時，MPR重組可以多方位觀察胃與周邊結(jié)構(gòu)的脂肪層是否消失而明確分期。如CT顯示胃周脂肪間隙模糊不清，多期動態(tài)增強掃描中，胃的形態(tài)固定不變，說明周圍結(jié)構(gòu)與腫塊粘連固定。

3.3.2 胃癌的N分期 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌術(shù)前分期、手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的一個重要影響因素，因而術(shù)前影像學判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的臨床意義。螺旋CT多期增強掃描有助于檢出小淋巴結(jié)、動態(tài)顯示淋巴結(jié)的形態(tài)和密度及強化特征。本組結(jié)果顯示，螺旋CT雙期增強掃描淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率為69.56%、敏感性63.5%、特異性88.2%，N1期的準確率46.9%，明顯低于N2期的83.3%。N1期淋巴結(jié)位于胃周圍分布，或是由于與腫瘤病灶粘連融合或由于淋巴結(jié)較小或因患者消瘦致胃周脂肪少等原因難以分辨，影響N1期淋巴結(jié)CT的檢出率，而遠離病灶的N2期淋巴結(jié)多在較大血管周圍。在手術(shù)中N1期淋巴結(jié)常規(guī)同胃癌病灶一并整塊切除，故術(shù)前準確判斷N2期淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況更具有臨床意義。

CT主要以淋巴結(jié)大小作為轉(zhuǎn)移的標準，多數(shù)以淋巴結(jié)直徑10 mm為閾值。胡榮劍等[10]的研究顯示，以此閾值判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確率較低，且不可靠。郭華等[11]的研究，分別設(shè)定5 mm和10 mm兩組淋巴結(jié)進行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前組檢出率明顯高于后組，敏感性分別為57.7%和32.6%。說明轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標準值設(shè)定對CT準確診斷N分期意義重大，因為標準值設(shè)的較大時，一些小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被排除在統(tǒng)計范圍外，造成N分期過低。因此，術(shù)前重視胃癌小淋巴結(jié)影像學檢查很有必要。

淋巴結(jié)大小不能從病理上反映淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特征,淋巴結(jié)的形態(tài)和密度也是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，因為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及只是炎性反應(yīng)增生的淋巴結(jié)都有可能大于閾值。研究[6]顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑多≥5 mm,短/長徑之比≥0.7,呈輕中度強化,強化程度多比較明顯,但增強后的CT值>100 HU時轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)極少見；淋巴結(jié)環(huán)形強化、堆積及推擠周邊結(jié)構(gòu)一般都是轉(zhuǎn)移病灶。非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑多<5 mm，平掃呈均勻低密度，增強后無明顯強化。

3.3.3 胃癌的M分期 胃癌的遠處轉(zhuǎn)移主要為肝臟的血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移和腹膜腔種植轉(zhuǎn)移, 其他臟器的遠處轉(zhuǎn)移相對少見。MSCT對肝轉(zhuǎn)移的診斷準確性較高，主要是因為螺旋C T增強時肝臟強化效果好,掃描速度快，一次屏氣可完成掃描，無運動偽影,對小轉(zhuǎn)移灶不易漏診，肝轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的環(huán)形暈樣強化低密度影。淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移的螺旋CT準確性高,因為腫大的淋巴結(jié)容易與相鄰的明顯強化的大血管區(qū)分開，本組N3期準確率為100%。腹膜轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)為腹水、腹膜增厚，可為結(jié)節(jié)型、片狀型及不規(guī)則型；大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移早期表現(xiàn)為網(wǎng)膜脂肪密度增高呈“污濁征”，繼而出現(xiàn)散在的結(jié)節(jié)，晚期形成“網(wǎng)膜餅”；腸系膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為串珠狀排列的軟組織密度結(jié)節(jié)影，增厚的腸系膜呈“纜繩征”放射狀分布，系膜內(nèi)密度明顯增高。腹水常作為腹膜轉(zhuǎn)移的主要征象，出現(xiàn)腹水后即使CT上未見壁層腹膜轉(zhuǎn)移灶，亦應(yīng)高度懷疑存在微小的轉(zhuǎn)移灶，螺旋CT對腹膜轉(zhuǎn)移的敏感性為51%[12]。本組CT對腹膜轉(zhuǎn)移敏感性為40%，有3例腹膜轉(zhuǎn)移但圖像無腹水患者，在CT圖像上因結(jié)節(jié)細小未發(fā)現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜和腹膜多發(fā)粟粒樣小結(jié)節(jié)灶。說明MSCT對腹膜轉(zhuǎn)移敏感性不高。

綜合分析，MSCT多期增強結(jié)合三維MPR圖像不僅能顯示腫瘤腔內(nèi)生長情況，還能顯示侵犯周圍器官和遠處轉(zhuǎn)移情況，在診斷和鑒別診斷上有其獨特的優(yōu)越性，術(shù)前TNM分期與術(shù)后病理分期一致性良好，目前MSCT已經(jīng)作為胃癌術(shù)前分期的首選檢查方法。

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(2015-01-27收稿 2015-03-07修回)

Comparative study between MSCT and pathology in preoperative TNM staging of gastric cancer

WangBaochun,ZhouXiaoqiu,TangHoukuo,etal

DepartmentofRadiology,theThirdPeople'sHospitalofHefei，Hefei230022，China

Objective To study the imaging characters of the gastric multi-slice spiral CT (multi-slice spiral, MSCT), and explore the consistency of preoperative diagnosis and pathologic TNM staging of gastric cancer. Methods Sixty-nine confirmed patients with gastric cancer were scanned by both plain and enhanced MSCT, then the CT imaging features and its preoperative TNM staging were analyzed withKappaconsistency test. Results T1 accuracy rate was 66.7% (4/6), T2 accuracy rate 72.7% (8/11), T3 accuracy rate 75.0% (36/48), and T4 accuracy rate 100% (4/4). The overall accuracy was 75.4% (52/69) with a good consistency(Kappa=0.558,P=0.000); N staging accuracy rates were N0 of 88.2% (15/17), N1 of 46.9% (15/32), N2 of 83.3 % (10/12), and N3 of 100% ((8/8).The total accuracy during N staging was 69.56% (48/69), with sensitivity of 63.5%, specificity of 88.2%, and a good consistency(Kappa=0.579,P=0.000); in M staging, M0 accuracy rate was 100%, M1 accuracy rate was 76.9% (10/13), and with a good consistency(Kappa=0.844,P=0.000). Conclusion MSCT TNM staging and postoperative pathology has better accuracy and consistency in patients with gastric cancer before surgery.

Staging of gastric cancer; Cancer staging; Multi-slice spiral CT

230022 合肥 安徽省合肥市第三人民醫(yī)院影像中心(王寶春、周曉秋、劉云峰、操嘯、高大圣、王晶)，普外科(湯厚闊)

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.015